HOSPITAL PRIMARIO JACINTO HERNANDEZ

PROGRAMA DE EDUCACIÓN CONTINUA

TEMA: ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y EMBARAZO

AUTOR: DR. DIEGO CALVO

MÉDICO SERVICIO SOCIAL
UNAN - LEÓN
 DEFINICIÓN

Las enfermedades de transmisión sexual. son frecuentes durante el embarazo

y deben investigarse y tratarse de manera intensiva (Coonrad et al., 2008).
Es importante observar que la educación, los estudios de detección
sistemática, el tratamiento y la prevención son componentes esenciales de la
atención prenatal (Piper et al., 2003).
Las ETS que afectan a las embarazadas y que pueden afectar al feto son:
sífilis, gonorrea, tricomoniasis e infección por Chlamydia, hepatitis B, virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus del herpes simple 1 y 2 (HSV-
1, -2) e infecciones por el virus del papiloma humano (HPV).
El tratamiento de casi todas las STD conlleva sin duda un
mejor pronóstico del embarazo y la prevención de la
mortalidad perinatal.

Son aquellas producidas por agentes infecciosos específicos

para las que el mecanismo de transmisión sexual tiene
relevancia epidemiológica, aunque en algunas de ellas no sea
el principal mecanismo de transmisión.
 FACTORES DE RIESGO

1. Relaciones sexuales sin protección

2. Múltiples parejas sexuales
3. Antecedentes de ITS
4. Uso de alcohol y drogas
5. Ser mujer adolescente
 SÍFILIS
La sífilis es una enfermedad sistémica y crónica de transmisión sexual,
causada por una espiroqueta, Treponema pallidum.
Apesar de que hace más de 50 años que existe un tratamiento eficaz, es
un problema de salud pública en muchos lugares del mundo.
La sífilis afecta por igual a hombres y mujeres. El 80% de los
afectados se encuentran en edad reproductiva.
Se estima que Treponema pallidum infecta a un millón de embarazadas
anualmente.
CURSO CLÍNICO

• Sífilis precoz: ocurre durante el primer año de la

infección; incluye la sífilis primaria, secundaria y
latente precoz.
1. Sífilis primaria: el chancro aparece en el lugar de
la inoculación tras un período de incubación de 2
a 6 semanas (10 – 90 días). Se trata de una úlcera
indolora de 5 a 20 mm de diámetro, de bordes
indurados y elevados, y de fondo de color rojo,
asociada a adenopatías regionales; puede estar
oculta en la mucosa vaginal, rectal u oral.
Sin tratamiento, las úlceras desaparecen en 3 – 8
semanas.
2. Sífilis secundaria: resulta de la diseminación hematógena de
Treponema pallidum y es el período de máximo contagio.
Aparece entre la tercera y la octava semana tras la lesión
primaria.
Se caracteriza por la aparición de síntomas generales acompañados de
un exantema cutáneo máculo-papuloso, pápulo-escamoso o pustuloso
con afectación característica palmoplantar, y lesiones mucosas.
Respeta la cara y cura en 2 – 6 semanas.
También pueden aparecer condilomas planos y afectación sistémica
con fiebre, faringitis, pérdida de peso, linfadenopatías generalizadas,
afectación hepática y del sistema nervioso central, etc.
3. Sífilis latente precoz: generalmente subclínica. No se transmite la enfermedad,
exceptuando la transmisión vertical, de madre a hijo
• Sífilis tardía: a partir de un año de la infección.
1. Sífilis latente tardía: el momento de la infección fue hace más de un año. La
serología es positiva, pero la paciente permanece asintomática.
También se denomina sífilis latente cuando se desconoce el momento de la
infección.
2. Sífilis terciaria y cuaternaria: pueden aparecer tras años de sífilis latente;
incluyen gomas sifilíticos, alteraciones auditivas, cardíacas y neurosífilis.
Son poco frecuentes desde la introducción de la penicilina, pero pueden darse hasta
en un tercio de los pacientes no tratados.
MEDIOS DX

El diagnóstico de la sífilis requiere bien la identificación de Treponema

pallidum, mediante su visualización directa en el microscopio de
campo oscuro, o bien el diagnóstico serológico.
Treponema pallidum no se cultiva en el laboratorio.
PRUEBAS SEROLÓGICAS

PRUEBAS NO TREPONÉMICAS O REAGÍNICAS

Las pruebas no treponémicas o reagínicas son:
1. La Veneral Disease Research Lahoratory (VDRL).
2. Las pruebas reagínicas rápidas {Rapid Plasma Reagin o RPR).
Detectan anticuerpos no específicos y reflejan el grado de actividad de la
enfermedad en valores numéricos. Son útiles para evaluar la respuesta al
tratamiento y la evolución de la enfermedad.
Se considera una buen a respuesta un descenso de cuatro veces el valor
inicial. Se pueden negativizar con el tiempo, incluso sin tratamiento,
sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad.
Tienen una buena sensibilidad (del 78 – 86% para la sífilis latente) y
un a alta especificidad (97 – 99%).
PRUEBAS TREPONÉMICAS
Algunas de ellas son:
1. Fluorescent Treponemal Antibody Absorption (FTA-ABS).
2. Microhemagglutination Assay for Antibodies to Treponem a Pallidum (MHA -TP).
3. Treponema Pallidum Particle Agglutination Assay (TPPA).
Son pruebas confirmatorias que determinan anticuerpos específicos anti-treponema.
Tienen una alta sensibilidad y especificidad, pero son más caras.
Se positivizan en la primoinfección antes que las pruebas no treponémicas, sobre todo las IgM. Las
IgM persisten 2-3 meses y las IgG pueden persistir positivas to d a la vida en el 85% de los
pacientes correctamente tratados.
VISUALIZACIÓN EN CAMPO OSCURO:
La identificación de Treponema pallidum
mediante microscopía de campo oscuro en las
muestras procedentes de la gestante infectada,
es el único método específico e inmediato para
diagnosticar la sífilis, aunque es una técnica
reservada a personas con experiencia en su uso.
Se considera la prueba de elección en la sífilis
primaria, pero también resulta útil en la
secundaria (lesiones cutáneas) y en las etapas
iniciales de la sífilis congénita.
La muestra se toma de las lesiones húmedas
(chancro, placas mucosas, etc.).
TRANSMISION MATERNO-FETAL
La transmisión de la sífilis de la madre al feto se realiza a través de la
placenta, tras la diseminación hemática de las espiroquetas. Es rara
antes de la semana 18 de gestación, y el riesgo es proporcional al grado
de espiroquetemia. Cuanto más reciente sea la infección materna,
mayor es la probabilidad de que afecte al feto.
El riesgo de transmisión es del 75% en la sífilis primaria y secundaria,
se reduce al 40% en la sífilis latente temprana y a un 10% en la sífilis
latente tardía. La transmisión se produce con más frecuencia durante
los dos últimos trimestres de la gestación.
Si no se realiza el tratamiento adecuado en la sífilis
primaria y secundaria materna se pueden producir hasta
un 50% de muertes fetales o neonatales.
La sífilis congénita, puede aparecer de forma precoz o
en los dos primeros años de vida o de forma tardía.
Unos 2/3 de los nacidos infectados son asintomáticos al
nacer. Si tras el nacimiento no se diagnostica y trata la
infección, el 40% de los neonatos desarrollarán una
sífilis congénita tardía.
TRATAMIENTO
Estadio de la sífilis. Tratamiento:

1. Primaria, secundaria, latente precoz (< 1 año).

Penicilina G benzatínica 2,4 UI por vía IM (una dosis). En paciente con VIH
coexistente tratar como sífilis latente tardía.

2. Latente tardía, terciaria, desconocida.

Penicilina G ben zatin a 2,4 MU por vía IM (tres dosis separadas por un
intervalo semanal).

3. Neurosífilis.
Penicilina G cristalina acuosa 12-24 UI diarias (2-4 MU cada 4 horas IV durante
10 – 14 dias o bien penicilina G procaína 2,4 UI IM ) más probenecid 500mg
PO cada 6 horas durante 10-14 días.
RAM´S
La reacción de Jarisch – Herxheimer, es un proceso agudo
caracterizado por fiebre, escalofríos, sudoración, cefalea y mialgias
debido a la destrucción de espiroquetas con liberación de
lipopolisacáridos en la sangre.
Suele ocurrir entre 2 y 4 horas después de iniciar el tratamiento.
Es más frecuente en los estadios precoces de la sífilis y cuando el feto
está infectado. También se pueden asociar hipotensión y contracciones
uterinas, así como alteración del bienestar fetal con cambios en la
frecuencia cardíaca fetal y amenaza de parto pretérmino.
 GONORREA
La gonococia es una ETS producida por Neisseria gonorrhoeae, diplococo
gramnegativo. Es la segunda causa más frecuente de ETS, su prevalencia oscila entre
el 1% y el 7%.
La gonorrea en la mujer es asintomática en la mayoría de las ocasiones, y causa graves
complicaciones a largo plazo, como la enfermedad pélvica inflamatoria, infertilidad y
embarazo ectópico.
Durante el embarazo se ha relacionado el gonococo con el aborto séptico, parto
pretérmino, rotura prematura de membranas amnióticas, corioamnionitis e infecciones
póstparto.
La conjuntivitis neonatal (oftalmía neonatorum) aparece de 2 a 5 días después del
parto, de forma aguda con un exudado mucopurulento abundante conjuntival con
edema orbital.

El diagnóstico se realiza con el cultivo específico de muestras endocervicales (la

más importante), vaginales, uretrales, rectales y faríngeas. Cuando se realiza un
cultivo para gonococo, debe solicitarse también un cultivo de Chlamydia
trachomatis, o proceder a su tratamiento empírico, y pruebas serológicas de sífilis
y VIH.
TRATAMIENTO
El tratamiento de elección son las cefalosporinas de amplio espectro. Es conveniente
asociar tratamiento frente a Chlamydia trachomatis, salvo que se haya descartado su
presencia mediante cultivo específico. Las pautas recomendadas son:
 Ceftriaxona 125 mg IM DU.
 Cefixima 400 mg PO DU, más Eritromicina 500 mg PO, C/6 h por 7 días Ó
Azitromicina 1 gr PO DU Ó Amoxicilina 500 mg PO C/8 h por 7 días.
En caso de alergia a la penicilina:
Espectinomicina 2 g IM DU más Eritromicina 500 mg PO C/6 h Ó Azitromicina 1 gr
PO DU, durante 7 días o Amoxicilina 500 mg PO C/8 horas durante 7 días.
• Tam bién se recom ienda el tratam iento de la pareja sexual y el seguim iento de la m
ujer em barazada con u n cultivo al final del tratam iento (10).
VAGINOSIS BACTERIANA

La vaginosis bacteriana, es la primera causa de la vaginitis entre

mujeres embarazadas y no embarazadas.
Es una infección polimicrobiana del epitelio vaginal, que implica una
reducción de Lactobacillus, un aumento del pH vaginal, y una
proliferación excesiva de bacterias anaeróbicas y gram negativas,
incluyendo Mycoplasma hominis, especies de Bacteroides, especies de
Mobiluncus y Gardnerella vaginalis.
Aunque no se debe considerar una ETS, es un factor de riesgo para
adquirir ETS. En estudios clínicos y de laboratorio se ha demostrado
que la infección puede ser ascendente, alcanzar la cavidad uterina e
invadir la placenta, pero su impacto sobre el desarrollo del feto y de la
placenta, así como sobre la evolución del emBarazo no está claro.
DX
Se caracteriza por un flujo vaginal maloliente de color blanco o grisáceo (típicamente descrito como
olor a pescado podrido), particularmente después de mantener relaciones sexuales. En ocasiones se
puede acompañar de disuria y prurito alrededor de la vagina, aunque el 50% de las mujeres con VB
permanecen asintomáticas. Para establecer el diagnóstico clínico se requiere que se cumplan tres de los
cuatro criterios establecidos por Amsel:
• 1. Paredes vaginales cubiertas por una fina capa de flujo de color gris blanquecino.
• 2. Presencia de células clave en el examen al microscopio.
• 3. pH del flujo vaginal mayor de 4,5.
• 4. Olor a pescado podrido del flujo vaginal antes o después de añadir KOH al 10% a una muestra de
flujo vaginal.
El diagnóstico diferencial debe incluir tricomoniasis, vaginitis atrófica y vaginitis inflamatoria.
TRATAMIENTO

El tratamiento de elección es:

1. Metronidazol 500 mg PO C/12h por 7 días
2. Metronidazol 250 mg PO C/8h por 7 días.
3. O bien Clindamicina 300 mg PO C/12h por 7 días.
El tratamiento con Metronidazol durante el primer trimestre no se ha asociado a
efectos teratógenos.
El tratamiento local de la VB es igualmente efectivo; sin embargo, en la mujer
embarazada se prefiere el tratamiento oral por el potencial riesgo de infección del
tracto genital superior.
HERPES SIMPLE TIPO 1 Y 2

La infección por el virus herpes sim ple (VHS) genital, es una de las infecciones
virales de transmisión sexual más frecuentes. La transmisión del virus requiere un
contacto directo e íntimo de persona a persona.
El VHS tiene u n período de incubación variable de entre 2 y 12 días. El contacto
inicial suele ser con el VHS – 1, durante la primera infancia, produciendo una
infección subclínica en el 90% de los casos o gingivoestomatitis y herpes labial en
el 10% restante.
A partir del inicio de la actividad sexual, sobre todo el VHS – 2 (pero también el
VHS-1) producen la infección genital que se transmite, en la mayoría de las
ocasiones, a partir de un portador asintomático.
CUADRO CLÍNICO
Las lesiones características son vesículas
eritematosas, muy dolorosas, con tendencia a
confluir, y que suelen romperse dando lugar a
costras y úlceras, aunque éstas últimas no
suelen sobreinfectarse.
Las adenopatías inguinales pueden estar
presentes de forma bilateral, suelen ser
dolorosas y llegar a ser muy aparatosas,
aunque su ausencia no excluye el diagnóstico
clínico.
TRATAMIENTO

El tratamiento se basa en la administración de:

1. Aciclovir 400 mg PO C/8h.
2. Valaciclovir 1gr PO C/12.
Ambos esquemas durante 7-10 días en el momento del diagnóstico de la
infección clínica en cualquier trimestre de la gestación.
En episodios graves de herpes materno o en gestantes
inmunocomprometidas se administrará Aciclovir por vía intravenosa.
Se recomienda administrar Aciclovir 400 mg PO C/8h.
Ó Valaciclovir 500 mg PO C/12h.
A partir de la semana 36 de gestación y hasta el día del parto para
evitar la excreción viral y la aparición de lesiones en el momento del
parto.
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
El virus del papiloma humano, se ha convertido en una de las
enfermedades de transmisión sexual más frecuentes y se han
identificado más de 30 tipos que infectan la región genital.
La mayoría de las mujeres en edad de procrear se infectan a los pocos
años de iniciar su actividad sexual, aunque casi todas las infecciones
son asintomáticas y transitorias. Las verrugas genitales externas
mucocutáneas suelen ser causadas por los HPV de tipo 6 y 11, pero
también pueden ser causadas por HPV de riesgo oncógeno intermedio
y alto.
La más reciente National Health and
Nutrition Examination Survey (NHANES) de
2003 a 2004 notificó una prevalencia global
de HPV de 27% en la población femenina de
14 a 59 años de edad.
Asimismo, se informó de una seroprevalencia
del 27% para personas de 18 a 25 años de
edad en el National Longitudinal Study of
Adolescent Health (Manhart et al., 2006). Se
han comunicado tasas similares de
positividad para HPV en embarazadas.
El ácido tricloroacético o dicloroacético, en solución al 80 a 90%, aplicado en
forma tópica una vez a la semana es un esquema eficaz para las verrugas externas.
Algunos prefieren crioterapia, ablación con láser o escisión quirúrgica.
Durante el embarazo no se recomienda resina de podofilina, podofilox en solución
o gel al 0.5%, crema de imiquimod al 5% ni tratamiento con interferón debido a
problemas de toxicidad materna y fetal.
 PREGUNTAS???
GRACIAS POR SU ATENCIÓN