Tutores: Dr. Roberto García Dr. César González Introducción • Afectan todas las edades • Responsable de la mayoría de las prescripciones de antibióticos. • Resultado de: – Pericoronaritis – Caries con compromiso pulpar – Periodontitis – Complicaciones de procedimientos dentales Principios para el tratamiento de IO • 1)Determinar la etiología y severidad de la infección: a) Etiología y espacios anatómicos comprometidos b) Estadío de la infección c) Compromiso de vía aérea Principios para el tratamiento de IO a) Etiología y espacios anatómicos comprometidos Principios para el tratamiento de IO b) Estadío de la infección – Establecer inicio del cuadro inflamatorio y doloroso – 3 etapas antes de la resolución: • Inoculación 2-3 días: inflamación de espacio comprometido de consistencia blanda y levemente doloroso. • Propagación 2-7 días: propagación difusa a otros espacios, consistencia indurada o pétrea, muy doloroso • Abscesificación >5 días: límites claros, consistencia fluctuante – Resolución: drenaje espontáneo o quirúrgico, o muerte por diseminación a estructuras vitales o compromiso de vía aérea. Principios para el tratamiento de IO c) Compromiso de vía aérea – Causa de muerte más frecuente – Signos de obstrucción parcial: • Sibilancias y estridor • Anteposición de cabeza – Saturación de O2 <94% + signos de OPVA • Establecer vía aérea segura Principios para el tratamiento de IO • 2)Evaluar antecedentes médicos y sistema inmune del paciente – Diabetes mellitus • Hiperglicemia: – Neutrófilos: alteración de adhesión, quimiotaxis, fagocitosis – Monocitos: mayor liberación citoquinas proinflamatorias, aumento de producción de metaloproteinasas – Fibroblastos: disminución de su producción y síntesis de colágeno Principios para el tratamiento de IO • 2)Evaluar antecedentes médicos y sistema inmune del paciente – Uso crónico de corticoides • Estabilización de membranas de células inmunocompetentes: disminución respuesta inmune – Neoplasias malignas • Infiltrado tumoral inmunosupresor • Quimioterapia: inmunosupresión durante el primer año – Otras: alcoholismo, ERC, malnutrición, SIDA Principios para el tratamiento de IO • 3)Decidir lugar de atención – Admisión hospitalaria • Fiebre >38,5°c: deshidratación • Enfermedades concomitantes • Compromiso de espacios ES 2 o más: trismus severo que compromete nutrición, o compromiso de vía aérea y/o estructuras vitales • Leucocitosis >12.000mm3: SIRS Principios para el tratamiento de IO • 4)Tratamiento quirúrgico – Eliminación del foco etiológico • Contraindicaciones: trismus severo, pericoronaritis aguda supurada ATB y AINES previo – Vaciamiento temprano de los espacios comprometidos con instalación de adecuado drenaje • Anula propagación a espacios mas profundos y severos, incluso en etapa de flegmón Principios para el tratamiento de IO • 4)Tratamiento quirúrgico – Drenaje • Dos salidas preferiblemente • Irrigación frecuente unidireccional • Retiro una vez que cese salida de pus – Abscesos: 1-3 días – Flegmones: mayor tiempo – Penrose*: 48 hrs por reacción de cuerpo extraño Principios para el tratamiento de IO • 4)Tratamiento quirúrgico – Vaciamiento temprano de los espacios comprometidos con instalación de adecuado drenaje • Incisiones en tejido sano, respetando estructuras neurovasculares • Disección roma profunda • Drenaje basado en posible camino de la IO o con apoyo de TAC preoperatorio • Obtención de muestras para cultivo y antibiograma Principios para el tratamiento de IO • 5)Soporte médico y nutricional – Fiebre deshidratacion disminuye reservas CV disminuye reservas de glicógeno estado catabólico. – Soporte médico: • Hidratación • Nutrición • Control de dolor y fiebre Principios para el tratamiento de IO • 6)Elegir y prescribir ATB adecuadamente – Factores del paciente: • Patógenos usuales: – Anaerobios facultativos (primeros 3 días de síntomas clínicos) » S. Viridans » Asociado a abscesos y flegmones bucofaciales » 3% resistentes a PNC – Anaerobios estrictos » Peptoestreptococos » Porphyromonas » Prevotella » 25% resistentes a PNC (porphyromonas y prevotella) Principios para el tratamiento de IO • 6)Elegir y prescribir ATB adecuadamente – Factores del paciente: • Patógenos usuales: – Infecciones leves y de poco tiempo de evolución PNC – Infecciones severas con admisión hospitalaria Clindamicina + antibiograma Principios para el tratamiento de IO • 6)Elegir y prescribir ATB adecuadamente – Factores del paciente: • Alergias o intorlerancias – 10-15% de los alérgicos a PNC son alérgicos a las cefalosporinas • Compromiso del paciente – en inmunocomprometidos se debe preferir el uso de bactericidas antes que bacteriostáticos • Condiciones especiales – Embarazo: conocer categoría de riesgo FDA – Infancia: evitar tetraciclinas (tinciones dentales) y quinolonas (condrotoxicidad) Principios para el tratamiento de IO • 6)Elegir y prescribir ATB adecuadamente – Factores del fármaco: • Espectro de acción • Distribución del fármaco en los tejidos – El ATB que mejor penetra en un absceso es la clindamicina (33%) – El ATB que mejor penetra en huesos son tetraciclinas, clindamicina y fluoroquinolonas – Los ATB que atraviesan la barrera hematoencefálica (casos de real o inminente trombosis del seno cavernoso) son penicilinas, cefalosporinas, fluoroquinolonas, vancomicina y metronidazol • Farmacocinética – Tiempo – CMI Principios para el tratamiento de IO • 7)Evaluar al paciente periódicamente: – IO leves eliminación foco + drenaje control 48 hrs – IO severa hospitalización + control diario por al menos 72 hrs evaluar extubación reevaluación con TAC • Identificar complicaciones fascitis necrotizante – Factores de riesgo » DM y alcoholismo – 20-47% mortalidad BONUS TRACK Grodinsky y Holyoke Espacios de Grodinsky y Holyoke • En 1938 describieron el espacio de las fascias que separan y conectan distintas zonas anatómicas, así, limitando o extendiendo la infección Espacios de Grodinsky y Holyoke • Espacio Submandibular: incluye el sublingual y submandibular. – Conecta al laterofaríngeo por el M. Estilogloso – Ej: Angina de Ludwig • Laterofaríngeo: se divide en espacio preestíleo (espacio muscular) y retroestíleo (espacio neurovascular) – Trismus unilateral (irritación del pterigoídeo medial) – Trombosis yugular, pseudoaneurisma carotídeo, Sd. De Horner y parálisis nervios craneales. Espacios de Grodinsky y Holyoke • Espacio retrofaríngeo: infecciones generalmente originadas desde la cadena prevertebral de linfonodos. Bibliografía • Velasco I, Soto R. Principios para el tratamiento de infecciones odontogénicas con distintos niveles de complejidad. Rev Chil Cir. 2012, vol.64, n.6, pp.586-598. • Peterson LJ. Contemporary management of deep infections of the neck. J Oral Maxillofac Surg. 1993;51:226-31. • Flynn TR, Shanti RM, Levi MH, Adamo AK, Kraut RA, Trieger N. Severe odontogenic infections, part 1: prospective report. J Oral Maxillofac Surg. 2006;64:1093-103.