КТ в клинической практике

как уточняющая методика

Тактика и последовательность назначения КТ.
Оформление документации для КТ.
Основные показания и противопоказания к выполнению методики

А.Н.Агеев, врач рентгенолог

16 февраля 2011 года.

 Екатеринбург 2011.
КТ: Определение

Компьютерная томография – это высокотехнологичный

метод неразрушающего послойного исследования внутренней
структуры объекта.

Компьютерная томография организационно применяется

в целях уточняющей и в ряде случаев дифференциальной
диагностики.

Компьютерная томография, син. Рентгеновская

компьютерная томография основывается на компьютерной
обработке данных, полученных при помощи рентгеновского
излучения.
КТ: Тактика назначения

Первый важный момент тактики

назначения – оценка лучевой нагрузки и
последствий введения контрастного вещества
для пациента.
КТ: Тактика назначения
В мировой рентгенологии при определении
тактики обследования пациента
используется принцип ALARA.

As
Low
As
Reasonly
* - настолько мало, насколько это позволяет
Achievable* текущая необходимость диагностики
КТ: Тактика назначения
Исходя из принципа ALARA*,
регламентирующего лучевую нагрузку как
персонала, так и в первую очередь пациента,
исследования связанные с наличием высокой
лучевой нагрузки должны назначаться
исключительно по строгим показаниям и при
отсутствии возможности получения
диагностической информации сходной степени
чувствительности и специфичности
альтернативным нелучевым методом.

* - настолько мало, насколько это позволяет

текущая необходимость диагностики
КТ: Тактика назначения

Второй момент тактики назначения – оценка

текущей очереди и, соответственно, срока до
выполнения исследования.
КТ: Тактика назначения
Нормативная пропускная способность компьютерного
томографа – 6 исследований за рабочую смену на 1
специалиста.

Таким образом, фактически 1 компьютерный томограф

допускает выполнение от 12 до 30 исследований за рабочую
смену в зависимости от нагрузки на лучевую систему
томографа, т.е. в зависимости от типа исследования.

В связи с этим цель правильной тактики назначения

компьютерных томографических исследований в
сокращении очереди пациентов за счет отказа от
малоинформативных исследований в пользу высоко
информативных.
КТ: Тактика назначения

Таким образом, назначая исследование

необходимо учитывать наличие очереди и
срока до его выполнения.

В этом ключе при назначении исследования

рекомендуется определение степени срочности
исследования в соответствии с состоянием
пациента и видом заболевания.
КТ: Тактика назначения
1. Немедленно (cito!)
Исследование необходимо выполнить в
течение текущей или ближайшей рабочей
смены, так как от его результатов зависит
необходимость экстренного изменения
тактики лечения:

а. выполнение оперативного вмешательства.

б. выполнение тромболизиса
в. транспортировка или изоляция пациента
г. неотложная госпитализация пациента
КТ: Тактика назначения
1. Немедленно (cito!)
Наиболее часто встречающиеся варианты:

- Тромбоэмболия легочной артерии

- Черепно-мозговая травма с клиническими

признаками внутричерепного кровоизлияния
любого вида

- Подозрение на ишемический или

геморрагический инфаркт мозга, разрыв
интракраниальной аневризмы

- Подозрение на расслаивающую аневризму аорты

КТ: Тактика назначения
2. Неотложно
Состояние пациента или особенности
течения предполагаемого или уточняемого
заболевания не позволяют дожидаться
окончания существующей очереди.

а. подозрение на быстропрогрессирующий
онкологический процесс;
б. острые воспалительные процессы различной
локализации;
в. необходимость получения данных об
исходном состоянии пациента перед
неотложным началом лечения
КТ: Тактика назначения
2. Неотложно
Наиболее часто встречающиеся варианты:

- пневмония,

- впервые выявленный онкологический процесс,

требующий определения степени
распространенности для планирования
лечения,

- контроль гематологических пациентов перед началом

курса терапии,

etc.
КТ: Показания. Голова
Подозрение на ишемический инфаркт
при невозможности выполнения МРТ;
Подозрение на внутричерепные
геморрагические заболевания (САК,
субдуральное кровоизлияние,
внутримозговая гематома, разрыв
аневризмы, в т.ч. для локализации
источника);
Подозрение на онкологические
процессы при невозможности
выполнения МРТ;
Черепно-мозговая травма при наличии
подозрения на перелом костей черепа;
Неуточненная эпиактивность
(показана ЭЭГ, КТ при
подозрении на
эпиактивность вследствие
ишемического инфаркта);
Легкая черепномозговая
травма без очаговой
симптоматики, без
подозрения на наличие
перелома;
КТ: Показания. Голова

Гнойные процессы, подозрение на Невриты черепных нервов

остеомиелит костей лицевого скелета, без подозрения на объемное
придаточных синусов, пирамид образование в канале нерва
височных костей; или центральный генез
процесса
Подозрение на новообразование
костей лицевого скелета, придаточных
синусов, пирамид височных костей при
невозможности выполнения МРТ;

Оценка состояния интракраниального

артериального русла.
КТ: Показания. Шея
Распространенность гнойных и
онкологических процессов в мягких
тканях;
Подозрение на новообразования
костной структуры шейного отдела
позвоночника;
Оценка состояния экстракраниального
артериального русла; в ряде случаев –
венозного русла;
Лимфоаденопатия в гематологии – для
оценки размеров и увеличенных групп
перед началом лечения, оценка наличия
«М»;
Оценка функции складок гортани.
Лимофаденопатия (за исключением
перечисленных случаев);
Оценка небольших объемных
образований в области складок
гортани и морганиевых желудочков:
физикальный осмотр или ФБС
болееспецифичны и чувствительны,
КТ информативно только в случаях
распространения образования за
пределы подслизистого слоя;
Оценка подвижности позвонков
шейного отдела – Rn;
Оценка состояния щитовидной
железы (кроме экстраорганной
распространенности опухолей)
КТ: Показания. Органы грудной клетки

Распространенность гнойных и Выполнение КТ-исследования в

онкологических процессов в мягких тканях; качестве средства первичной
диагностики;
Оценка наличия и распространенности
инфильтративных и очаговых изменений; Контроль бронхоэктазов;

Оценка наличия деструктивных изменений Оценка состояния бронхиального

паренхимы легких; дерева при ХОБЛ, бронхиальной
астме;
Оценка наличия диффузных изменений
паренхимы легких; Определение генеза
лимфоаденопатии без
Первичное подозрение на бронхоэктазы
подозрения на наличие
Лимфоаденопатия в гематологии – для новообразования в пределах
оценки размеров и увеличенных групп грудной клетки,
перед началом лечения, оценка наличия гематологического диагноза
«М»; (чаще всего невозможно);
КТ: Показания. Органы грудной клетки

Оценка неуточненной Оценка состояния стенок

лимфоаденопатии внутригрудных пищевода. Целесообразна только
лимфоузлов, выявленной Rn для определения
экстраорганного
способом;
распространения крупных
опухолей.
Оценка очаговых образований костей
грудной клетки, грудного отдела
позвоночника;

Оценка состояния тимуса, наличия

объемных образований переднего
средостения;

Дифференциальная диагностика
новообразований заднего средостения
(часто возможно определение генеза).
КТ: Показания. Органы грудной клетки

ТЭЛА
(рекомендуется также
как метод первичной
диагностики при
подозрении)
КТ: Показания. Сердце (томографы ≥32 cрезов)

Оценка проходимости стволов и Определение

ветвей коронарных артерий;
Оценка кальциевого индекса.
функционального состояния
миокарда (мало практикуется);
Определение перфузии
миокарда (практически
отсутствует техническая
возможность)
КТ: Показания. Брюшная полость

Дифференциальная диагностика и Оценка состояния стенок

оценка распространенности желудка и ДПК (целесообразно
подозреваемых новообразований только для оценки
практически любой локализации; распространенности
верифицированнх
Оценка наличия и новообразований). Для
распространенности инфильтратов остальных случаев – Rn
брюшной полости, забрюшинного желудка в сочетании с ФЭГДС.
пространства;
Определение уровня
Оценка состояния стенки тонкой и нарушения кишечной
толстой кишки (требует проходимости (более
специальной подготовки пациента) информативен и безопасен
пассаж BaSO4)
КТ: Показания. Забрюшинное пространство

Оценка риска наличия neo на фоне Оценка типичных кистовидных

атипичных кистовидных
образований почек;
Оценка (в том числе
динамическая) размеров и
характера стенок кистовидных
образований поджелудочной
железы, часто возможна
стратификация риска
возникновения новообразования
образований (Bosniak <3), в
том числе динамическая. При
необходимости - УЗИ.
Дифференциальная
диагностика
псевдотуморозного
панкреатита и солидных
опухолей поджелудочной
железы.
КТ: Показания. Забрюшинное пространство

Лимфоаденопатия в Определение генеза

гематологии – для оценки лимфоаденопатии без
размеров и увеличенных подозрения на наличие
групп перед началом новообразования,
лечения, оценка наличия гематологического
«М»; диагноза (чаще всего
невозможно);
КТ: Показания. Полость таза

Оценка распространенности Дифференциальная

новообразований за диагностика объемных
пределы органов. образований: чаще всего
невозможна.
Лимфоаденопатия в
гематологии – для оценки Определение генеза
размеров и увеличенных лимфоаденопатии без
групп перед началом подозрения на наличие
лечения, оценка наличия новообразования,
«М»; гематологического диагноза
(чаще всего невозможно);
КТ: Показания. Кости, суставы

Уточняющие КТ- Исследования

исследования при внутрисуставных
подозрении на костно- структур, синовиальных
суставную патологию оболочек, элементов
показаны в большинстве связочного аппарата
случаев при отсутствии предпочтительно
уверенности в результатах выполнять при помощи
предыдущих МРТ
исследований.
КТ: Показания. Сосуды

Уточняющие КТ-
исследования при Оценка состояния
подозрении на любые стенок сосудов,
виды нарушения достоверная оценка
проходимости артерий, просветов стентов
контрольные небольшого калибра.
исследования для Предпочтительно
планирования и оценки выполнение УЗ-ДГ.
результатов оперативных
вмешательств.
КТ: Противопоказания и возможность
проведения исследования
Противопоказания к выполнению КТ
подразделяются на:

1. Противопоказания к выполнению лучевого

исследования

2. Противопоказания к введению контрастного

вещества.
КТ: Противопоказания и возможность
проведения исследования
1. Противопоказания к выполнению лучевого
исследования связанные с высокой лучевой
нагрузкой практически всегда являются
относительными*.

- беременность первых двух триместров;

- выполнение КТ-исследований в
предшествующие исследованию 14 дней;

- лучевая терапия с последним курсом ранее 30

дней до планируемого исследования.

* - исследование может быть проведено, если ожидаемая информация

преобладает над риском при условии информированного согласия пациента
КТ: Противопоказания и возможность
проведения исследования
2. Противопоказания к выполнению лучевого
исследования связанные с введением
контрастного вещества подразделяются на
абсолютные и относительные.

- Абсолютные:
любые неуточненные указания в anamnesis morbi на случаи
гиперчувствительности при введении контрастных веществ и
использовании препаратов йода, в т.ч. наружно
уточненные случаи гиперчувствительности на вводимые
препараты, сформулированные аллергологом
противопоказания.
КТ: Противопоказания и возможность
проведения исследования
- Относительные:
Почечная недостаточность. Выполнение исследования возможно
при наличии удовлетворительных результатов исследования
экскреторной функции почек, записи в направлении за подписью
направляющего врача: «Противопоказаний к введению
контрастного вещества нет»

Заболевания щитовидной железы. При записи эндокрилолога

или направляющего врача «Противопоказаний к введению
контрастного вещества со стороны щитовидной железы нет»

Беременность. При наличии приложенного информированного

согласия с указанием на предоставление пациенту информации о
последствиях воздействия на плод.
КТ: Порядок назначения

Определив тактически степень

срочности исследования и приняв
решение о его необходимости и
возможности требуется оформить
направительную документацию.
КТ: Порядок назначения

Помните: ответ, содержащийся в

заключении компьютерной томографии
напрямую зависит от постановки вопроса
и будет тем полнее и точнее
соответствовать целям назначения
исследования, которые Вы преследуете,
чем полнее и точнее вы сформулируете.
КТ: Порядок назначения

Помните: скорость оформления

результата зависит от постановки вопроса
и вынесения интересующих данных в
заключение
КТ: Порядок назначения

Направление на КТ: Направление на КТ:

Объемное образование Гемангиома. Cito!

печени, впервые выявл.
Гемангиома?
(по УЗИ, S8 25х30 мм).

Оценить
характер образования,
распространенность, наличие
питающего сосуда.
Записать планово
КТ: Порядок назначения

Направление на КТ: Направление на КТ:

Объемное образование Объемное образование.

сонного треугольника справа КТ мягких тканей шеи сito!
~10х15 мм. Результат биопсии
16.02.2011.

Оценить распространенность,
вовлечение нервно-
сосудистого пучка. В
неотложном порядке.
Спасибо за внимание!