Вы находитесь на странице: 1из 37

ХОЛЕРА

Холера (Cholera)
Острое инфекционное заболевание, вызываемое
холерными вибрионами, антропонозная кишечная инфекция,
протекающая с развитием водянистой диареи и рвоты
приводящей к дегидратации, деминерализации и нередко к
дегидратационному шоку.

В связи со склонностью к тяжелому течению и


способностью к развитию пандемии холера входит в группу
болезней, на которые распространяются международные
медико-санитарные правила, относится к высоко опасным и
малоуправляемым карантинным инфекциям.
Этиология
• Аэроб, растет при температуре от 10 до 40°С (оптимум 37°С). Хорошо
растет на щелочных питательных средах (при рН от 7,6 до 9,2). Деление
клеток происходит очень быстро, на щелочной пептонной воде в пробирке
возбудитель, опережая бактерии кишечной группы, дает видимый
невооруженным глазом рост уже через 6 ч и образует нежную голубоватую
пленку. Вибрионы очень чувствительны к кислотам. В начале 1993 г.
появились сообщения о вспышках холеры в юго-восточной Азии,
вызванных вибрионами ранее неизвестной серогруппы, обозначенной как
0139 (Бенгал).
Холерный вибрион
Антигенная структура
• По антигенной структуре у холерных вибрионов выделяют
термостабильные О - и термолабильные Н-антигены. По структуре О-
антигенов выделяют 139 серогрупп, возбудителя классической холеры и
холеры Эль-Top объединяют в 01 серогруппу. Известно, что О-антиген 01
группы холерных вибрионов неоднороден и включает А, В и С компоненты,
разные сочетания которых присущи сероварам Огава (АВ), Инаба (АС) и
Гикошима (ABC).

• Поскольку холероподобные вибрионы не агглютинируются 01 -


антисывороткой, их обозначают как неагглютинирующиеся, или НАГ-
вибрионы, которые могут приобретать способность к агглютинации и
превращаться в классические варианты и вызывать заболевание.
Факторы патогенности
• По антигенной структуре у холерных вибрионов выделяют
термостабильные О - и термолабильные Н-антигены. По структуре О-
антигенов выделяют 139 серогрупп, возбудителя классической холеры и
холеры Эль-Top объединяют в 01 серогруппу. Известно, что О-антиген 01
группы холерных вибрионов неоднороден и включает А, В и С компоненты,
разные сочетания которых присущи сероварам Огава (АВ), Инаба (АС) и
Гикошима (ABC).

• Поскольку холероподобные вибрионы не агглютинируются 01 -


антисывороткой, их обозначают как неагглютинирующиеся, или НАГ-
вибрионы, которые могут приобретать способность к агглютинации и
превращаться в классические варианты и вызывать заболевание.
Факторы патогенности
• Нейраминидаза - обусловливает способность к токсинообразованию.
Холерные вибрионы образуют эндо- и экзотоксины.
Эндотоксин — термостабильный липополисахарид, сходный по
структуре и активности с эндотоксинами прочих грамотрицательных
бактерий. Экзотоксин (холероген) термолабильный белок, резистентен
к действию протеолитических ферментов. Молекула токсина включает
два компонента - А и Б, которые приводят к повышению
внутриклеточного содержания цАМФ и выходу жидкости и
электролитов из клеток люберкюновых желез в просвет кишечника.
Факторы патогенности
• Жгутики - обеспечивают подвижность.

• Муциназа - разжижает слизь и облегчает достижение поверхности


эпителия.

• Токсигенные (содержащие ген холерного токсина) варианты холерных


вибрионов O139 серогрупп вызывают заболевания холерой, склонной
к широкому эпидемическому распространению.
Эпидемиология
• Источником холерных вибрионов является только человек. Наиболее
интенсивное рассеивание инфекции отмечается вокруг больных с
тяжелой формой холеры, страдающих сильной диареей и
многократной рвотой. В острую стадию болезни в 1 мл жидких
испражнений больной холерой выделяет до 105-107 вибрионов.
Определенную эпидемиологическую опасность представляют
вибриононосители, больные легкой (стертой) формой, составляющие
основную группу инфицированных людей, нередко не обращающихся
за медицинской помощью, но тесно общающихся со здоровыми
людьми.
Эпидемиология
• Холере свойственен фекально-оральный механизм передачи
возбудителя. Возникновение большинства эпидемий четко связано с
водным фактором, однако распространению болезни в бытовых
условиях способствует также прямое загрязнение пищи
инфицированными фекалиями Холера распространяется с большей
легкостью, чем другие кишечные инфекции. Этому способствует
раннее массивное выделение возбудителя с испражнениями и
рвотными массами, не имеющими запаха и окраски, в результате чего
у окружающих исчезает естественная брезгливость и стремление
быстро очистить загрязненные предметы. В итоге создаются условия
для попадания холерных вибрионов в пищу и воду. Низкий санитарный
уровень является основным условием заражения холерой, особенно
при войнах, стихийных бедствиях и катастрофах, когда резко
ухудшаются санитарно-гигиенические условия размещения,
производственной деятельности, водоснабжения и питания людей,
усиливается активность механизмов и путей передачи кишечных
инфекций.
Эпидемиология
• Особенно крупные эпидемии наблюдаются при подаче населению
необеззараженной воды с помощью водопровода и при авариях в сети
в результате перепада давления и подсоса трубами грунтовых вод. Не
исключаются бытовые (контактные) и пищевые эпидемии. Во внешней
среде в частности на пищевых продуктах вибрионы выживают 2-5
дней, на помидорах и арбузах при солнечном свете вибрионы
погибают через 8 часов. Возможно также заражение через рыбу, раков,
креветок, устриц, выловленных в загрязненных водоемах и не
подвергшихся должной термической обработке.
Эпидемиология
• В настоящее время наиболее распространена холера, вызываемая
вибрионом О139. Особенностями ее являются возможность быстрого
распространения, вовлечение в эпидемический процесс большого
количества больных, преобладание среднетяжелых и тяжелых форм
заболевания.
Патогенез и патологическая анатомия
• Холера - циклический (самоограничивающийся) инфекционный
процесс, характеризующийся развитием выраженной дегидратации и
деминерализации вследствие специфического повреждения
ферментных систем эритроцитов холерным энтеротоксином по
мнению Академика АМН Шуваловой Евгении Петровны.
Патогенез и патологическая анатомия
• Входными воротами инфекции является пищеварительный тракт.

• Заглоченные с водой или пищей и преодолевшие желудочный барьер


холерные вибрионы попадают в благоприятные для их размножения
условия ( щелочная среда тонкой кишки и оптимальная температура) и
быстро колонизируют в просвет и поверхность слизистой оболочки
тонкой кишки, где начинают интенсивно размножаться и выделять
экзотоксин. Под влиянием большого количества цАМФ нарушается
функция трансмембранного электролитного насоса энтероцитов с
усилением секреции в просвет кишки ионов хлора. Изменение
вследствие этого осмотического и электролитного градиента приводит
к значительно усиленному поступлению в просвет тонкой кишки ионов
натрия, калия, хлора, гидрокарбоната ( в меньшей степени других
электролитов) и воды.
Патогенез и патологическая анатомия
• При инфицирующей дозе менее 105-107 вибрионов в 1 мл возможна
полная гибель в кислой среде желудка. Однако при наличии
сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, его
неравномерной секрецией или ускоренной перистальтикой вибрионы
проникают в тонкую кишку в жизнеспособном состоянии. Вероятность
заболевания возрастает при высокой концентрации вибрионов в воде
или пище, предварительном употреблении щелочных и
высокоминерализованных напитков. Чаще и тяжелее болеют холерой
лица, злоупотребляющие алкоголем, перенесшие операцию резекции
желудка, ваготомию и страдающие дизбактериозом.
Патогенез и патологическая анатомия
• Проникнув в тонкую кишку, вибрионы интенсивно размножаются в
кишечном канале, образуя холерный токсин. Последний состоит из
нескольких фракций, однако ответственным за свойственный холере
синдром является экзотоксин, именуемый холерогеном.

• Патогенез холеры определяют три основных фактора: быстрое


размножение холерного вибриона, выделение специфического
экзотоксина, блокирующего обмен натрия, калия, включение
аллергического механизма, который приводит к быстрому нарушению
процессов обмена веществ, ускоряющего катастрофическую потерю
организмом воды и солей.
Висцеральные проявления
• При холере нет вибрионемии, но имеется специфическая токсинемия,
воздействующая на ЦНС и приводящая к рефлекторному поносу и
рвоте.
• Вода не уходит одна из организма, дегидратация воды вызывает
деминерализацию и гипопротеинемию. Развивается биохимический
кризис (Руднев Г.П., 1969). Особенно теряются соли натрия, калия.
• Больной погибает не от микробов, а от патогенетических изменений в
микроорганизме. Поэтому в терапии главным является
патогенетическое лечение с многократным и обильным вливанем
жидкости и солей.
• Учитывая высокую токсичность, иммуногенность и аллергенность
возбудителя обязательным условием является назначение
антибиотиков: цефалоспоринов 1-2-3 поколения, фторхинолонов, в
случае лечения без антибиотиков, холера может трансформироваться
в затяжную форму и диарейный синдром затягивается до 3-х недель
Висцеральные проявления
• Появляется сгущение крови, ацидоз, нарушение газообмена, что
приводит к асфиксии.

• Страдает сердечно-сосудистая система.

• В тяжелых случаях нарушаются функции печени, что проявляется


иктеричностью.

• Нарушается работа почек, т.к. развивается холерная почка,


уменьшается диурез, развивается уремический статус, иногда до
полной анурии.
Дегидратация
• Для холеры характерны потери жидкости со стулом и рвотными
массами, которые в короткий срок достигают объема, практически не
встречающегося при других патологических состояниях. В некоторых
случаях общий объем теряемой жидкости может в два раза превышать
массу тела больного.
Дегидратация
• Секретируемая тонкой кишкой жидкость характеризуется малым
содержанием белка (около 1г. в 1л.), содержит следующие количества
электролитов:
натрия — 120 +- 9 ммоль/л,
калия - 19 +-9 ммоль/л,
бикарбоната - 47 +- 10 ммоль/л, хлоридов - 95+- 9 ммоль.

• Потеря жидкости достигает 1 л в течение часа. Происходит


перемещение жидкости из интерстициального во внутрисосудистое
пространство, которое не может компенсировать продолжающихся
потерь жидкой части крови. В связи с этим быстро наступают
гемодинамические расстройства, нарушения микроциркуляции,
которые приводят к дегидратационному шоку и острой почечной
недостаточности.
Клиническая картина
• Заболевание начинается остро. Первым клинически выраженным
признаком холеры обычно является понос, который начинается
внезапно, без предвестников, без болевого симптома,
преимущественно в ночные и утренние часы. Дефекация, как правило,
безболезненна. В типичных случаях испражнения представляют собой
мутновато-белую жидкость с плавающими хлопьями, не имеют запаха
и по внешнему виду напоминает рисовый отвар.
Клиническая картина
• Инкубационный период при холере длится от 1 до 6 дней, чаще всего
он равен 1-3 дням.

• Рвота при холере обычно появляется вслед за жидким стулом,


внезапно, очень скоро становится водянистой и также напоминает по
виду рисовый отвар.

• Субфибрильная лихорадка присутствует в 30% случаев.


Клинико-патогенетическая характеристика обезвоживания при

холере (по Покровскому В.И. и Малееву В.В.)

• 1 степень обезвоживания (легчайшая) 3% потеря массы тела:


водянистый стул 2-5 раз, рвота 1-3 раза, слабость, жажда, сухость во
рту.
Лабораторные показатели: удельный вес плазмы: 1,0211,023
г/смЗ, Ht 40-45%, рН = 7.36-7.40

• 2 степень обезвоживания (легкая) 4-6% потеря массы тела:


выраженная слабость, головокружение, сухость кожных покровов и
слизистых оболочек, сухость во рту, жажда, акроцианоз стоп кистей,
тахикардия, умеренная гипотония. Стул 10-20 раз в виде рисового
отвара. Обильная многократная рвота.
Лабораторные показатели: удельный вес плазмы: 1,0231,025
г/смЗ, Ht 45-50%, рН = 7.33-7.40, ВЕ= -2-5, у части больных
гипокалиемия и гипохлоремия.
Клинико-патогенетическая характеристика обезвоживания при

холере (по Покровскому В.И. и Малееву В.В.)

• 3 степень обезвоживания (op. тяжести) 7-9% потеря массы тела:


Значительная слабость, головокружение, сухость слизистых оболочек
и кожи, снижение тургора кожи, заостренные черты лица, неутолимая
жажда, сухой язык, цианоз лица, акроцианоз, продолжительные
болезненные судороги мышц верхних и нижних конечностей,
осиплость голоса, гипотония, тахикардия, слабый пульс, нередко
коллаптоидное состояние. Многократный обильный стул типа
«рисового отвара», многократная обильная рвота.

Лабораторные показатели: удельный вес плазмы: 1,028-1,035


г/смЗ, Ht 50-55%, рН = 7.30-7.36, ВЕ=-5-10, гипокалиемия и
гипохлоремия, азотемия, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг
влево.
Клинико-патогенетическая характеристика обезвоживания при

холере (по Покровскому В.И. и Малееву В.В.)

• 4 степень обезвоживания (тяжелая) 10% и более потеря массы тела:


Резкая слабость, нередко прострация. Глаза запавшие, «темные очки»
вокруг глаз, заостренные черты лица, «руки прачки»
(псевдомацерация) резкое снижение тургора кожи, распространенные
тонические судороги мышц конечностей, туловища, гипотермия,
афония, анурия. Тахипноэ. АД и пульс не определяется. Стул и рвота
и вначале болезни обильные многократные, к моменту поступления
могут прекратиться.

Лабораторные показатели: удельный вес плазмы: 1,035-1,040


г/смЗ, Ht 55%, рН = 7.30, ВЕ=-10-18, декомпесированные
метаболический ацидоз гипокалиемия до 2,5 ммоль и
гипохлоремия, азотемия, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг
влево.
Холера и другие бактериальные
инфекции
• Холера имеет более тяжелое течение у больных с различными
сопутствующими бактериальными инфекциями,
сопровождающимися токсемией. Вследствие сгущения крови,
уменьшения мочеотделения концентрация бактериальных токсинов
становится более высокой, что обусловливает выраженную
клиническую симптоматику сочетанного инфекционного процесса.
Особенно опасно одновременное инфицирование с шигелами,
возбудителями брюшного тифа, паратифов А и Б и амебной
дизентерией.
Холера и другие бактериальные
инфекции
• Сочетании холеры с шигеллезом на первый план выступают
клинические признаки энтероколита и интоксикации: схваткообразные
боли в животе и повышение температуры тела до фебрильных или
субфебрильных цифр. Дефекация обычно сопровождается тенезмами,
в испражнениях примесь слизи и крови ("ржавый стул"). Выражен
синдром острого дистального колита, отмечаются спазмы
Холера и другие бактериальные
инфекции
• Сочетании холеры с амебиазом. Основной клинической особенностью
течения заболевания в этих случаях является длительность диареи,
которая при отсутствии противопаразитарной терапии продолжается до
2-3 нед. Утяжеление холеры отмечается в тех случаях, когда она
возникает у страдающих кишечной хронической формой амебиаза с
рецидивирующим течением. У этих больных уже при поступлении
определяются признаки амебного колита в виде вздутия живота, болей
в правой подвздошной области, болезненности при пальпации
утолщенной слепой кишки, хлопьев стекловидной слизи и примеси
крови в испражнениях (кал по типу «малинового желе»).
Холера и другие бактериальные
инфекции
• Тяжелое течение болезни наблюдается также при холере, возникшей у
больного тифопаратифозным заболеванием. Появление интенсивной
диареи на 10-18-й день болезни опасно для больного в связи с угрозой
кишечного кровотечения и перфорации язв в подвздошной и слепой
кишках с последующим развитием гнойного перитонита.

• Пальпаторно выявляется положительный симптом Падалки -


притупление перкуторного звука в правой подводной области.

• Перкуторно положительный симптом Образцова-Стражеско


Диагностика
• Основной метод лабораторной диагностики холеры
бактериологическое исследование с целью выделения возбудителя.
Серологические методы имеют вспомогательное значение и могут
применяться в основном для ретроспективной диагностики, для
бактериологического исследования берут испражнения и рвотные
массы.

• В специальных лабораториях изучают культуры холерных вибрионов


О139 серогрупп на токсигенность методом молекулярного
зондирования или в полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Лечение
• При возникновении случаев особо опасной инфекции - холеры
развертываются два вида госпиталей:

• 1. Госпиталь ООИ (холерный госпиталь) куда госпитализируют


больных холерой и проводят динамическое наблюдение,
обследование, лечение и выписку реконвалесцентов;

• 2. Провизорный госпиталь, куда госпитализируются контактные, где


проводят пятикратное исследование фекалий на холеру и при
получении отрицательных результатов выписывают пациентов домой.
Принципы лечения
• Лечение надо начинать в первые часы заболевания
• В основу положена оценка степени тяжести:
1 степень (легчайшая), проводится оральная регидратация: оралит,
регидрон, цитро-глюкосолан, гастролит в подогретом виде до 1,0-1,5 литров.
2 степень (легкая) в/в регидратация: дисоль, трисоль, квартасоль, ацесоль
из расчета 40-65 мл/кг массы тела. Первые 15-20 минут скорость введения
80-90 мл/мин, затем в/в капельно 40-60 мл/мин. До нормализации
гемодинамики.
3 степень (средняя) струйное в/в ведение из расчета 70-100 мл/кг со
скоростью 100-130 мл/мин в течении 30-45 мин. Количество раствора за 1,5
часа вводят 5-7 литров до улучшения гемодинамики.
4 степень (тяжелая). Трисоль и подобные растворы вводят в 2 зтапа:
- 1 этап - регидратация в течении 1-1,5 часов струйно из расчета 100-120
мл/кг со скоростью 150 мл/мин.
- 2 этап - коррекция в/в вливаниея растворов «дисоль» до нормализации
клинико-физиологических показателей до 3-5 суток.
Антибиотикотерапия
• Цефалоспорины:

A. 1 поколения.
1. Цефазолин - бактерицидный эффект, ингибирование стенки
возбудителя. Принимать по 1,0 г 2 раза в сутки при легком и средне-
тяжелом течении; по 3,0-4,0 г в сутки внутривенно капельно - при
тяжелом течении.

B. 2 поколения.
1. Цефуроксим 50- 100 мг\кг на сутки, в/в капельно.

В. 3 поколение.
1. Цефтриаксон по 1.0г 2 раза в сутки внутривенно капельно.
Антибиотикотерапия
• Кишечные фторхинолоны (ципрофлоксацин):
Доза 500 мг 2 раза в сутки:

1. Легкое течение 500мг 2 раза в день до 5 дней (в/в капельно).


2. Среднетяжелая форма 500 мг 2 раза в/в капельно до 7 дней (в/в
капельно).
3. Тяжелое течение 500 мг 2 раза в день в/в капельно до 10-14
дней (в/в капельно).

• Вибрионосителям повторный пятидневный курс антибиотикотерапии.


Правила выписки
• Больных, перенесших холеру, а также вибриононосителей
выписывают из стационара после клинического выздоровления и трех
отрицательных бактериологических исследований испражнений.
Исследуют испражнения через 24-36ч. после окончания
антибиотикотерапии в течение 3 дней подряд. Желчь (порции В и С)
исследуют однократно. У работников пищевой промышленности,
водоснабжения, детских и лечебнопрофилактических учреждений
испражнения исследуют пятикратно (на протяжении пяти дней) и посев
желчи, порция С на холеру, однократно.
Диспансеризация
• За лицами, перенесшими холеру или вибриононосительство,
устанавливается диспансерное наблюдение в течение 1 года.
Находящихся под диспансерным наблюдением не допускают к
работам, связанным с приготовлением пищи и
водоснабжением, систематически обследуют на
вибриононосительство. В течение первого месяца их
обследуют раз в 10 дней, в следующие 5 мес. один раз в месяц
и в последующие 6 мес. — один раз в 3 месяца.
Рука акушера (сверху) Конская стопа (снизу)

Кожная складка