Оценка состояния пациента

Компоненты медицинской оценки

• Оценка ситуации
• Первичная оценка
- Первое впечатление
- ABCDE с принятием решения
“стабильный или нестабильный”
• Прицельный анамнез и физикальный
осмотр или быстрая медицинская
оценка
• Детальный физикальный осмотр
• Текущая оценка и мониторирование
 Цель медицинской оценки
• Категоризация пациента на травмированного или
больного.
• Определение и устранение непосредственной
угрозы жизни.
• Расставить приоритеты в состоянии пациента.
• Сбор анамнеза
• Провести физикальное обследование и оценить
жизненные показатели.
• Оценить другие жизнеугрожающие состояния.
• Оказывать непрерывную и расширенную помощь.
• Следить за состоянием пациента и оценивать
эффективность вмешательств
• Налаживать связь и документировать информацию
 Подход

• Начальная тактика основана на оценке

(определение и коррекция жизнеугрожающих
состояний) в отличие от тактики, основанной
на диагностике (определение и лечение
лежащей в основе причины)
• После того, как были устранены
жизнеугрожающие состояния, вы полагаетесь
на детальный анамнез и физикальную оценку
для проведения дифференциальной
диагностики и обеспечения более
расширенной неотложной помощи
 Схема оценки*

Информация диспетчера

Безопасность собственная и
пациента

Первое впечатление

ABCDE с принятием решения

“Стабильный” или “нестабильный”

Пациент без
Пациент без
Пациент в сознания
сознании сознания

Быстрая медицинская
Детальный анамнез и оценка
физикальная оценка Осмотр с головы до пят

Подробная Мониторирование
медицинская оценка Расспрос свидетелей и
физикальный осмотр
Мониторирование

Повторная оценка *Адаптировано Транспортировка

из книги ALMS
Brady/NAEMT
3-е издание
Повторная оценка
Транспортировка
 Первые необходимые решения

• Это болезнь или травма ?

• Стабилен или нестабилен

пациент ?
 Различие между пациентами с заболеванием»
и «травмой»
Пациент с Пациент с травмой
заболеванием
Внешние Нечеткие признаки Видимые признаки
признаки повреждения повреждения

Жалобы и Субъективные Объективные

симптомы
Объективный Мало Предоставляет
осмотр информативен много информации

Документация Затруднена Может быть

проведена
 Зачем нам нужна эта информация?

• Нестабильному пациенту
потребуется немедленная
медицинская помощь.
• План ведения должен быть быстрым
и эффективным.
• Это сделает возможным
немедленное, ранняя коррекция
угрожающих жизни состояний.
 Первое впечатление – треугольник оценки
…что вы видите, когда ступаете на место происшествия?
…что вы слышите?...
... какие запахи вы чувствуете?

Внешний вид Дыхание

Наблюдайте за
внешним видом.
Выглядит ли он/она больным/ой?
Обратите внимание на
характер речи.
Нарушение дыхания или
респираторный
дистресс?
Измененный уровень сознания?

Кровообращение
 Первое впечатление

Внешний вид: Дыхание:

- Поза - Дыхательные
-Уровень шумы
сознания, в - Патологический
сознании, тип дыхания
реагирует, Наблюдайте за - Запахи
говорит внешним видом.
Выглядит ли он/она
ясно? больным/ой?
Обратите внимание на характер
речи.
Нарушение дыхания или
респираторный дистресс?
Измененный уровень сознания?
Кровообращение:
Цвет кожи – цианоз, бледность, покраснение
Определение главной жалобы – по какому поводу Вы сегодня вызвали
скорую?
 ABCDE
• Свободны ли дыхательные
пути?
• Есть ли нарушение
проходимости?
При необходимости:
• Освободите дыхательные
пути, снимите тесную одежду
• Отсос, кислород
• Используйте
вспомогательные средства,
такие как орофарингеальный
и назофарингеальный
воздуховод
 ABCDE
• Оцените на наличие любых звуков в верхних
дыхательных путях, таких, как:
– Стридор.
• Частичная обструкция дыхательных
путей.
– Храп.
• Язык расслабился и частично закрыл
дыхательные пути.
– Бульканье.
• Жидкость в верхних дыхательных путях.
 Опасные симптомы для
нестабильного пациента - A

• Дыхательные пути:
– Звуки обструкции
• Храп, стридор, булькание
– Обструкция.
• Рвота, кровь, инородные
тела.
 ABCDE
• Оценить частоту дыхания, качество, глубину
– объем дыхания
• Ретракции:
– В яремной вырезке.
– Межреберных промежутков.
– Надключичных областей.
– Подреберной области.
• Раздувание ноздрей у детей, реже у
взрослых
• Чрезмерная работа мышц живота.
• Сокращения трахеи.
• Асимметричные движения грудной стенки.
 ABCDE

• Подумайте о назначении
кислорода всем пациентам с:
– Гипоксией.
– Подозрением на гипоксию.
– Потенциальной гипоксией.
– Шоком.
– Неизвестной проблемой.
 Опасные симптомы для
нестабильного пациента - B
• Дыхание:
– Апноэ.
– Частота дыхания меньше 8
в минуту.
– Частота дыхания больше 30 в
минуту.
– Неритмичное дыхание.
– Отсутствие или ослабление
легочных шумов.
– Слабое или неразличимое
движение воздуха.
– Ретракции.
 ABCDE

• Пульс–частота,
ритмичность, качество
• Определить наличие
обильного кровотечения
• Оценить перфузию
– Цвет, температуру,
состояние кожи
– Капиллярное
наполнение
 Опасные симптомы для
нестабильного пациента - C
• Кровообращение:
– Отсутствие пульса или слабый
центральный пульс.
– Отсутствие пульса или слабый
периферический пульс.
– Брадикардия.
– Тахикардия.
– Аритмичный пульс.
– Бледные/цианотичные ногти
и/или кожа.
– Холодная, влажная кожа.
 ABCDE
Используйте следующие пункты для определения исходного
уровня сознания.
– Полное сознание
– Отвечает на голосовой раздражитель
– Отвечает на болевой раздражитель
– Не реагирует
Болевой раздражитель:
Периферический.
– Может давать неточную информацию, так как зависит от
целостности
и функционирования периферической нервной системы.
Центральный.
– Наносится на центральную часть туловища.
– Щипок трапециевидной мышцы, мочки уха.
Потирание грудины не рекомендуется.
– Может вызывать спинномозговые рефлексы.
 Опасные симптомы для
нестабильного пациента - D
• Центральная нервная система:
– Нет спонтанного открытия
глаз.
– Дезориентировка во времени
и пространстве (не может
назвать год)
– Не может двигать пальцами
рук/ног по команде
– Нет спонтанных движений или
реакции на болевой
раздражитель.
 ABCDE

Установите приоритеты
пациента
пациент стабилен или
нестабилен?
 Установить приоритетность пациента
• Если имеется какая-либо из вышеуказанных патологий, пациент
должен быть классифицирован как физиологически
нестабильный.
• Имеется несколько симптомов или объективных данных ,
которые тоже классифицируют пациента как нестабильного…

– Острая боль в животе
– Острая, не мышечная боль в
спине или боку
– Кровотечение из ЖКТ,
мочевых путей или легких
– Шумное дыхание или хрипы в
легких
– Боль в грудной клетке
– Профузный пот
– Острая или сильная головная
боль
– Острый инсульт
– Судороги
– Обморок
– Ожоги
– Прием токсинов
– Отравление или передозировка
наркотиками
– Удар электротоком
– Отсутствие пульса на конечностях
– Клинически явная желтуха
– Острый или сильный отек нижних
конечностей
– Острая ригидность шеи с
менингеальными знаками
– Роды
– Осложнения беременности
– Профузное влагалищное
кровотечение
– Острая боль в мошонке
– Кровавая рвота
 Клинический случай 1
• Информация от диспетчера: пациентка в
обмороке, найдена лежащей на полу
• По прибытии: вы увидели 35-летнюю
женщину, лежащую на полу. Вы видите, что,
хотя она лежит на полу, она в сознании. Вы
также можете увидеть кровоточащую рану у
нее на лбу.
• Каковы первые шаги в оценке данной
пациентки?
• Какие шаги оценки уже пройдены?
 Клинический случай 1

Главная жалоба: боль в груди

• Дыхательные пути свободны
• Частота дыхания - 25 в минуту
• Кровообращение – пульс хорошей
силы, частота 80 в минуту
• Неврологический статус – пациент
реагирует, ориентирован,
чувствительность сохранена
Пациент стабилен или нестабилен?
 Анамнез и физикальный осмотр*
Анамнез пациента
Опросник жалоб
(на примере боли) Жалобы и симптомы

Начало – как началось?

Быстро, медленно и т.д.
Улучшение/ухудшение – что
делает симптомы сильнее или
облегчает их?
События,предшествующие
приступу / болезни
Медицинский анамнез

Характер– резкая, тупая, Аллергии

жгущая, схваткообразная

Область и иррадиация – где Медикаменты

локализуется боль?
Иррадиирует ли она? Последний прием пищи
Тяжесть боли– шкала от 1 до 10
*Адаптированоиз книги ALMS
Brady/NAEMT 3-е издание
Время – когда она началась?
 Анамнез и физикальный осмотр
- Жалобы и симптомы -

Начало: боль в груди присутствовала, когда

она проснулась утром.
Улучшение/ухудшение: боль усиливается при
более глубоком дыхании
Характер боли: сильная боль в груди
Иррадиация: не иррадиирует
Тяжесть: 4 балла по шкале боли от 1-10
Время: началась 2 часа назад, когда
пациентка проснулась
 Анамнез и физикальный осмотр
• События, предшествующие данному состоянию: у нее
уже присутствовала боль, когда она проснулась, она
имела легкий завтрак, открыла дверь соседке, которая
пришла помочь, и затем упала в обморок. Сознание не
теряла.
• Заболевания в анамнезе: перелом плюсневых костей,
двигалась мало. Хроническая боль в спине в течение
длительного времени. Место перелома было отечным в
течение 2 дней.
• Аллергии: нет аллергий
• Медикаменты: болеутоляющие для болей в ноге и
спине
• Последний прием per os: легкий завтрак
 Проблемы и диагноз:
Боль в груди ,затруднение дыхания (ухудшается
при глубоком дыхании), в анамнезе период
неподвижности, отекшая нога – что это?
- Может быть тромбоэмболия легочной артерии.
Дифференциальный диагноз:
- Острый коронарный синдром
Мониторирование: АД:140 /90; SPO2: 89%
Лечебные мероприятия: дайте кислород, осмотрите
ногу: оцените ее температуру, сравните размер обеих
ног, не позволяйте ей ходить пешком, транспортируйте,
повторно оцените.
 Клинический случай 2

• Боль в груди
• Общий вид: пациент – пожилой русский
мужчина, сидит на стуле, наклонившись
вперед, испытывает затруднения при
дыхании, бледен, выглядит больным.
• Жалобы и симптомы: 54-летний мужчина
жалуется на внезапную боль в груди. Боль
сильная и иррадиирует в спину. Он также
жалуется на онемение пальцев.
 Клинический случай 2

• Что мы можем сказать, на какие вопросы

еще нужны ответы, чтобы принять решение?
• Общее впечатление: пациент очень болен,
находится в шоке и нестабильный.
• Соберите информацию первичной оценки
ABCDE и прицельный анамнез
• Мониторирование: пульс:120 в минуту;
АД=90/60 мм.рт.ст., SаO2: 90%
 Анамнез и физикальная оценка –
жалобы и симптомы
Клинический случай 2
Начало: внезапное
Боль: наклон вперед помогает немного
облегчить боль.
Качество: острая сильная боль
Иррадиация: в спину
Тяжесть: 8 баллов по шкале боли 1-10
Начало: началась 1 час назад, когда он
проснулся
 Анамнез и физикальная оценка
Клинический случай 2

События, предшествующие данному

состоянию: перед тем, как это началось, у
него был сильный кашель
Медицинский анамнез: не было проблем,
кроме кашля последние 5 дней
Аллергии: нет аллергий
Медикаменты: не принимает
Последний прием пищи: обед два часа
назад
 Проблемы и диагноз:
Сильная боль в груди, иррадиирующая в
спину, признаки шока, выглядит больным,
гипотензия, тахикардия, кашель в анамнезе,
онемение пальцев–какая это проблема?
- Может быть аневризма аорты.

Дифференциальный диагноз:
- Острый коронарный синдром
Лечение: обезболить, лечить шок,
транспортировать, повторно оценить
 Дифференциальный диагноз при боли в груди
Система органов Критический Неотложный Ургентный диагноз
диагноз диагноз
Сердечно- ОИМ Стенокардия Пороки сердца
сосудистая Острая ишемия Спазм коронарных Аортальный стеноз
миокарда артерий Пролапс
Расслоение аорты Перикардит митрального
Миокардит клапана
Легкие ТЭЛА Пневмоторакс Пневмония
Напряженный Медиастинит Плеврит
пневмоторакс Опухоль
Пневмомедиастинит
Разрыв пищевода Надрыв пищевода Спазм пищевода
ЖКТ Холецистит Пищеводный
Панкреатит рефлюкс
Пептическая язва
Желчная колика
Скелетно-мышечная Растяжение мышц
Перелом ребер
Артрит
Опухоль
Костохондрит
Боль в грудной
стенке
 Клинический случай 3
• Информация, полученная от диспетчера: пациент – 42
летний мужчина, был найден на полу своей женой. В
последний раз она его видела полчаса назад в
нормальном состоянии.
• Общее впечатление – пациент лежит на полу, не
двигается, цвет кожи нормальный, каких либо
повреждений не обнаружено
• A: Хрипы– открытые дыхательные пути
• B: Дыхание нормальное, частота 15 в минуту
• C: Пульс хорошей силы, ритмичный, частота 90 в минуту
• D: Реагирует на боль
• E: Расставьте приоритеты – стабильный или
нестабильный?
Следующий шаг?
 Клинический случай 3

Быстрая медицинская оценка с головы до

пят, включая Шкалу комы по Глазго:
травм нет, реакция зрачков нормальная,
реагирует только на боль – локализует
боль, сглаженность мышц лица, мышечный
тонус отсутствует в левой руке.
Мониторирование: АД:190/90 мм.рт.ст;
ЭКГ нормальная; SaO2: 92%
 Оценка уровня сознания: шкала комы Глазго
Открытие глаз Словесный ответ Двигательный ответ

4 = спонтанное 5 = разговаривает 6 = подчиняется команде

нормально,
ориентирован
3 = на голос 4 = дезориентированная 5 = указывает
речь, спутан локализацию боли

2 = на боль 3 = бессвязная речь 4 = уходит от боли

1 = нет 2 = невнятные звуки 3 = патологическое

сгибание -
декортикационная
позиция
1 = нет 2 = патологическое
разгибание –
децеребрационная
позиция
1 = нет
Подсчет всех баллов дает нам общую сумму баллов
 Анамнез, собранный у окружающих и
физикальная оценка –
жалобы и симптомы
Клинический случай 3
Начало: неизвестно – они не были дома, когда
он потерял сознание
Боль: дыхание стало нормальным после
запрокидывания головы и поднятия
подбородка
Характер боли: неизвестно
Иррадиация: неизвестно
Тяжесть: неизвестно
Время начала: он был здоровым час назад
 Анамнез, собранный у окружающих и
физикальная оценка
Клинический случай 3
События, предшествующие данному состоянию:
жена помнит, что до того, как она вышла из дому,
он жаловался на сильную головную боль.
Медицинский анамнез: высокое артериальное
давление последние 5 лет, нерегулярное лечение
Аллергии: нет аллергий
Медикаменты: принимает лекарства по поводу
высокого давления
Последний прием пищи: завтрак 2 часа назад
В чем проблема?
 Оценка пациента…
• Помогает нам быстро оценить пациента,
корректировать жизнеугрожающие
состояния, «включать и исключать»
возможные причины, и лечить пациента в
соответствии с полученными данными.
• Самая важная вещь в оказании помощи
пациенту – это проведение медицинской
оценки и постоянное мониторирование
жизненных показателей и неврологического
статуса.