ASAMRO 2009

SEMINARIO
“La Auditoría Hoy”
“La Administración de Programas
Especiales”

Auspicia SADAM
Dra. Maria Natalia Garozzo
Rosario – Noviembre 2009

Dra. Natalia Garozzo

 Administración de Programas Especiales

Organismo descentralizado de la
Administración Pública Nacional en
jurisdicción del Ministerio de Salud y
Ambiente de la Nación.
Objetivo
Implementar y administrar los recursos afectados por el Fondo
Solidario de Redistribución al apoyo financiero de los agentes
de salud y a los planes y programas de salud destinados a los
beneficiarios del Sistema, conforme a la Ley Nº 23.661
 Alcance de la cobertura
INSTITUCIONES
CUBIERTAS
(Obras Sociales del Régimen
Nacional, Leyes 23.660 y
23.661):
• O.S. Sindicales
• O.S. de origen Estatal
• Convenio con Empresas
• O.S. del Personal de Dirección y
Empresarios
• Mutuales adheridas
• Asociaciones de O .Sociales
INSTITUCIONES
NO CUBIERTAS
• O.S. Provinciales
• De las FFAA y de Seguridad
• O.S. Universidades Nacionales
• INSSJyP
• Empresas de Med. Prepaga
• Mutuales no adheridas
Montos pagados por prestación 1999
 Montos pagados por prestación 2008

Alta compl.171.190.0000

Discapacidad 207.903.6320

3.768.0870
Drogadep.

71.232.8720
HIV-SIDA

Medicación 223.000.1920

14.837.6230
Transplantes

4.503.3470
Sin tipo

Total 704.143.8080
0 100.000.0200.000.0300.000.0400.000.0500.000.0600.000.0700.000.0800.000.0
00 00 00 00 00 00 00 00
 Montos pagados por prestación 2009

Alta compl. 138.933.968

Discapac. 144.570.144

2.181.309
Drogadep.

48.697.792
HIV-SIDA

Medicación 161.966.640

10.334.043
Transplantes

4.167.382
Sin tipo

Total 521.936.320
0 100.000.000200.000.000300.000.000400.000.000500.000.000600.000.000
 Normativa central

Resolución 500/04 –
Resoluciones Nº
APE y
400/99 – APE, Nº
complementarias
6080/03 – APE y Nº
Prestaciones de alto costo y 5700/04 – APE.
baja incidencia Cobertura
prolongada en el tiempo Discapacidad
 Prestaciones financiadas

1) Medicación inmunosupresora
Se dará cobertura de por vida, para la etapa posterior o
concomitante a la realización de los transplantes.

MODULO
Se abonara una sola vez por transplante.
PERI-
TRANSPL Hasta $ 30.000.
ANTE
 Módulos de Enfermedad Fribroquística del Panceas

MODULO MODULO
MODULO

A B C
Pacientes con Tobramicina aerosolizada rhDnasa humana
requerimientos de enzima para tratamiento de las
pancreática, aportes neumonías por
nutritivos adicionales pseudomonas aeruginosa.
(proteínas + grasas +
Para las solicitudes contempladas
carbohidratos) y vitaminas
en este módulo deberá incorporarse
liposolubles. resultado del cultivo y
antibiograma de esputo y/o lavado
y/o cepillado bronquial.

Hasta $1000 por Hasta $ 9.000 Hasta $ 2.300 por

mes por mes mes
 Prestaciones financiadas

3) Hormona de Crecimiento
Se reconoce la cobertura del subsidio en los casos de Déficit de la
hormona, Insuficiencia renal crónica, Síndrome de Turner y Síndrome
de Prader Willii.

• Niños con baja estatura idiopática.

Sin • Niños que están recibiendo Hormona de Crecimiento
y que presenten:

$
a) edad ósea igual o mayor a 14 años en niñas y 16
años en varones.
Financiación b) incremento de velocidad de crecimiento menor a 2
cm. por año luego de un año de tratamiento.
c) cierre de los cartílagos de crecimiento.
 Prestaciones financiadas

4) Interferón
A B

ESCLEROSOS HEPATITIS
MULTIPLES CRONICA

• Interferón beta 1ª-1b • Interferón alfa 2ª 2b-2ª pegilado

conforme los términos de la Res. Nº
• COPOLÍMERO 350/06-APE.

Se excluye cobertura para: • RIBAVIRINA

- Embarazadas Para el Trat. de Hepatitis C
- Pacientes sin requisitos clínicos (en iguales condiciones)
e imagenológicos
- Forma secundaria progresiva no
activa
- Forma primaria progresiva
 Prestaciones financiadas

5) Enfermedad de Gaucher

Con
Tipo I no neuropática del adulto y

Financiación $ Menores de 18 años con Enfermedad

Tipo I.

Sin Pacientes con Enfermedad de Gaucher

tipo II y III, Portadores asintomáticos y

Financiación $ Utilización profiláctica en casos leves.

 Prestaciones financiadas

6) Medicación antihemofílica

Hemofilia tipo A: Hemofilia tipo B: Enfermedad de Von

Déficit de factor VIII. Déficit de factor IX. Willebrandt: Déficit
de factor VIII postergado

Cobertura de Factores a Demanda

Con
(Resol. Nº 500/04-APE)

$
Cobertura de Factor VII a Demanda
(Resol. Nº 9500/05-APE)
Financiación
Profilaxis
(Resol. N° 2048/03-APE y 12184/06-APE)
 Prestaciones financiadas

7) Tratamiento de reemplazo enzimático de la

Enfermedad de FABRY

Con Costo de la terapia de reemplazo

$
enzimático en aquellos pacientes
portadores de la Enfermedad de Fabry.
Financiación

Sin No se dará curso a las solicitudes presentadas para

$
pacientes bajo tratamiento con EFALIZUMAB +
INMUNOSUPRESORES
Financiación
 Prestaciones financiadas

8) Tratamiento de la PSORIASIS en Placa de grado

moderado o severo

Con Costo de la droga EFALIZUMAB para

la Psoriasis en Placa de grado moderado

Financiación $ o severo, en pacientes mayores de 18

años.

15
 Prestaciones financiadas

9) Factores Estimulantes de Colonias Granulocíticas

Con
En tratamientos de neutropenias severas
(menos de 1.000 neutrófilos por mm3) no

Financiación $ secundarias a quimioterapia

antineoplásica.
 Prestaciones financiadas

10) Esclerosis Lateral Amiotrófica

Con

Financiación $ Se reconoce el RILUZOLE

Sin
Sin apoyo financieros para otras formas de

Financiación $ enfermedad de la neurona motora.

 Prestaciones financiadas

11) Análogos de la Somatostatina

Con
Tratamiento para tumores

Financiación $ productores de somatostatina y

Síndrome Carcinoide.
 Prestaciones financiadas

12) Teicoplamina

Con
Sólo se reconoce cuando se utilice

$
en infecciones a estafilococos
meticilino resistentes
Financiación
 Prestaciones financiadas

13) Alimentación Parenteral

• Materiales descartables
Con
• Accesorios e insumos para la alimentación
Financiación $ parenteral prolongada debidamente
documentada (patologías no oncológicas).
 Prestaciones financiadas

15) Tratamiento farmacológico para el Síndrome de

Inmunodeficiencia Adquirida (VIH-SIDA)

-Módulo 1: BITERAPIA
-Módulo 2: TRITERAPIA
Con -Módulo 3: MÓDULO DE FALLO VIROLÓGICO

Financiación $ -Módulo 4: Módulo de Tratamiento de Embarazo

(Transmisión Vertical)

-Módulo 5: Módulo de Tratamiento y Profilaxis de

Enfermedades Oportunistas

-Módulo 6: Adherencia y Seguimiento

 Prestaciones financiadas por vía de excepción

Oncología Imatinib
Rituximab
Avastin y Zometa
Trastuzumab
Filgastin

Artritis Remaitodea Etanercept

Infliximab
Imipenem + Cilastatina
Infección Enteroco Cloacalis
 Prestaciones financiadas por vía de excepción

Adalimumab
Artritis Reumatoidea Inmunoglobulina
Hepatitis Crónica Adefovir -Biovir
Espasticidad Focalizada Toxina Botulínica 100UI
Síndrome Nefrotico 4 Myfortic 360 Mg x 120

Síndrome de Hurler Aldurazyme

Asma Severo Omalizumab
Artritis Psoriasica Efalizumab
Hipoplasia Pulmonar Palivizumab
 Normas específicas- Discapacidad

Resolución 428/99 – MS y AS: Aprueba el “Nomenclador de

Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad”.

Resolución 400/99 – APE: Crea el “Programa de Cobertura

del Sistema Único de Prestaciones Básicas para Personas con
Discapacidad”.

Resolución Nº 6080/03 – APE: Modifica parcialmente la Res.

Nº 400/99 – APE.

Resolución Nº 5700/04 – APE: Modifica la Res. Nº 400/99 –

APE.

Resolución 523/2009 – MS: Último aumento de aranceles.

 Prestaciones para personas con discapacidad

La Resolución Nº 400/99-APE con sus modificatorias,

establece el Programa de Cobertura del Sistema Único de
Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad y las
características especificas de los apoyos financieros

Deben acreditar mediante el Certificado

correspondiente la discapacidad de sus
beneficiarios
 Prestaciones para personas con discapacidad

Las prestaciones de carácter educativo son provistas a

aquellos beneficiarios que no cuenten con oferta
educacional pública estatal adecuada a las
características de su discapacidad.

Se cubre hasta 11 meses, quedando incluido en esta

cobertura el concepto de matrícula.

Las prestaciones brindadas en la modalidad de Centro

Educativo Terapéutico son cubiertas los 12 meses del año
 Prestaciones para personas con discapacidad

Los aranceles establecidos para cada módulo incluyen

el 100% de la cobertura prevista, no pudiendo el
prestador cobrar adicionales directamente al
beneficiario.

A las prestaciones contempladas para Centro de Día, Centro

Educativo Terapéutico, Hogar, Hogar con Centro de Día y
Hogar con Centro Educativo Terapéutico, se les podrá
reconocer un adicional del 35% sobre los valores establecidos
por la APE, por cada persona dependiente atendida.
 Prestaciones para personas con discapacidad

1) Modalidad de atención ambulatoria

Módulo de tratamiento Módulo de tratamiento

integral intensivo integral simple

Incluye periodicidades
Comprende semana
menores a 5 días semanales
completa (5 días) con
con más de una especialidad.
más de una especialidad.
Valor: $ 172,34
Valor: $ 287,60
por semana
por semana
 Prestaciones para personas con discapacidad

2) Módulo Hospital de Día

Es un tratamiento ambulatorio intensivo con concurrencia diaria en
jornada media o completa.

Los aranceles reconocidos por la APE son:

$ Jornada Simple: $ 1724,52

Jornada Doble: $ 2299,41

 Prestaciones para personas con discapacidad

3) Centro de Día
Tratamiento ambulatorio destinado a niños, jóvenes y/o adultos
con discapacidades con diagnóstico funcional severos y/o
profundos, y que estén imposibilitados de acceder a la escolaridad,
capacitación y/o ubicación laboral protegida.

$
Los aranceles reconocidos son:

Categoría A Categoría B Categoría C

Jornada Simple $2034,04 $1711,59 $1.304,15

Jornada Doble $3056,74 $2.567,31 $1.954,89

 Prestaciones para personas con discapacidad

4) Módulo Centro Educativo-Terapéutico

Está dirigido a niños y jóvenes cuya discapacidad (mental,
sensorial, motriz) no le permite acceder a un sistema de educación
especial sistemático.

Los aranceles reconocidos son:

$ Categoría A Categoría B Categoría C

Jornada Simple $2.345,46 $1.968,76 $1.503,30

Jornada Doble $3.334,09 $2.799,41 $2.135,43

 Prestaciones para personas con discapacidad

5) Módulo de Estimulación Temprana

Destinado a niños discapacitados de 0 a 4 años de
edad cronológica, y eventualmente hasta los 6 años

Los
aranceles son:

$
Mensual: $879,53
Valor hora: $57,55
 Prestaciones para personas con discapacidad

Prestaciones Educativas
1) Educación Inicial o Pre-Primaria
Es el proceso educativo correspondiente a la primera etapa de
la Escolaridad.

Los aranceles reconocidos son:

$ Categoría A Categoría B Categoría C

Jornada Simple $2037,04 $1711,59 $1304,15

Jornada Doble $2974,75 $2498,88 $1.902,85

 Prestaciones para personas con discapacidad

2) Educación General Básica o Primaria

Es el proceso educativo programado y sistematizado

que se desarrolla entre los 6 y 18 años de edad
aproximadamente

Los aranceles reconocidos son:

$ Categoría A Categoría B Categoría C

Jornada Simple $2037,04 $1711,59 $1.304,15

Jornada Doble $2.974,75 $2.498,88 $1.902,85

 Prestaciones para personas con discapacidad

3) Apoyo a la integración escolar

Esta destinado a niños y jóvenes con necesidades

educativas especiales derivadas de alguna problemática de
discapacidad (sensorial, motriz, deficiencia mental u otra),
que puedan acceder a la escolaridad en servicios de
educación común y en los diferentes niveles.

Los

$
aranceles son:
Valor del módulo mensual $1.466,40
Valor hora $57,55
 Prestaciones para personas con discapacidad

4) Formación Laboral y/o rehabilitación profesional

Es el proceso de capacitación que implica evaluación, orientación
específica, formación laboral y/o profesional cuya finalidad es la
preparación adecuada de una persona con discapacidad para su inserción en
el mundo del trabajo. Los cursos no podrán extenderse más allá de los 4
años de duración.

$ Los
aranceles son:
Categoría A Categoría B Categoría C

Jornada Simple $2.040,66 $1.715,85 $1.304,94

Jornada Doble $2.943,21 $2.474,59 $1.885,51
 Prestaciones para personas con discapacidad

Modalidades de Internación.
1) Módulo de Internación en Rehabilitación
Destinado a la atención de pacientes en etapa sub-aguda de su
enfermedad discapacitante que haya superado riesgos de vida, con
compensación hemodinámica, sin medicación endovenosa y que no
presenten escaras de tercer grado.

El valor máximo fijado para este módulo mensual es de

$ 6.898,24

Equipamiento

Se Excluye $ Medicamentos no inherentes a la secuela.

Pañales descartables.
 Prestaciones para personas con discapacidad

2) Módulo
Hogar:
Tiene como objeto brindar cobertura integral a los requerimientos
básicos esenciales (vivienda, alimentación, atención especializada)
a personas discapacitadas severas o profundas, sin grupo familiar
propio o con grupo familiar no continente.

Las modalidades de cobertura

son:
• Módulo de alojamiento permanente
• Módulo de alojamiento de lunes a viernes.
 $ Los aranceles reconocidos por la
APE son:
Categoría A Categoría B Categoría C

HOGAR Lun a vier $2773,55 $2331,11 $1856,81

Permanente $3477,90 $2920,19 $2322,43

HOGAR con Lun a vier $4000,91 $3359,95 $2678,79

Ctro de Dia Permanente $4912,13 $4127,53 $3141,57

HOGAR con Lun a vier $4409,14 $3701,96 $2822,43

Ctro. Educ. Permanente $5435,15 $4567,13 $3529,61
Terap.
HOGAR con Lun a vier $3835,98 $3223,56 $2504,39
Educ. Inicial Permanente $4795,45 $4027,24 $3070,30
 $ Los aranceles reconocidos por la
APE son:

Hogar con Lun a vier $ 3835,98 $3223,56 $2504,39

Educ. Gral.
Básica Permanente $4795,45 $4027,24 $3070,30

Hogar con Lun a vier $3900,31 $3276,70 $2494,30

Formación
Laboral Permanente $5061,45 $4248,15 $3236,49
 Prestaciones para personas con discapacidad

3)
Residencia:
Es la unidad habitacional, destinada a cubrir los requerimientos
de las personas discapacitadas, entre 18 y 60 años de edad, de
ambos sexos, con suficiente y adecuado nivel de independencia
para abastecer sus necesidades básicas.

Los
aranceles son:

$ Categoría A Categoría B Categoría C

Lunes a viernes $2417,36 $2009,13 $1856,81

Permanente $2989,25 $2512,12 $2322,43
 Prestaciones para personas con discapacidad

4) Pequeño
Hogar:
Tiene por finalidad brindar cobertura integral a los requerimientos
básicos esenciales para el desarrollo de niños y adolescentes
discapacitados sin grupo familiar propio y/o con grupo familiar no
continente.

$ Los
aranceles son:
Categoría A Categoría B Categoría C

Lunes a viernes $2400,01 $2017,80 $1856,81

Permanente $2960,56 $2371,31 $2322,43
 Prestaciones para personas con discapacidad

Modalidad de Prestaciones Anexas

1) Prestaciones de Apoyo
Es aquella que recibe una persona con discapacidad como
complemento o refuerzo de otra prestación principal.
Los tipos de prestación son: Ambulatoria. Atención en el
domicilio, consultorio, centro de rehabilitación, etc.
El máximo de horas será de hasta 6 horas semanales; cuando
el caso requiera mayor tiempo de atención deberá orientarse al
beneficiario a alguna de las otras prestaciones previstas.
El valor máximo fijado por hora es de $ 57.55
 Prestaciones para personas con discapacidad

2) Transporte
Comprende el traslado de las personas discapacitadas desde
su residencia hasta el lugar de su atención y viceversa, siempre y
cuando el beneficiario se vea imposibilitado de usufructuar el
traslado gratuito en transportes públicos

El valor máximo fijado es de $ 2,05 por Km.

Recorrido.
En caso de beneficiarios que requieran asistencia de terceros para
su movilización y/o traslados se reconocerá un adicional del 35%
sobre el valor establecido
 Procedimiento de presentación

PLAZOS
1) Subsidios

Hasta 30 DIAS HÁBILES De antelación a la efectiva

cobertura

Hasta 45 DIAS HÁBILES Posteriores al inicio de la misma

 Procedimiento de presentación

PLAZOS
2) Reintegros

Hasta 60 DIAS HÁBILES A partir de la fecha del último

recibo de pago

Hasta 90 DIAS HÁBILES Posteriores al inicio del

tratamiento HIV

Hasta 120 DIAS CORRIDOS A partir del último día del

período solicitado por
prestaciones de discapacidad
 Prestaciones de alta complejidad

Prestaciones médicas (Res. N° 500/04)

 Transplantes
 Embolizaciones, coils y clippado de aneurismas.
 Radioneurocirugía
 Gran quemado
 Prótesis ortopédicas
 Prótesis cardiovasculares
 Prótesis para neurocirugía
 Descartables CCV c/ bomba
 Cardiodesfibriladores
 Respirador externo positivo
 Esfínter urinario externo
 Prestaciones de alta complejidad

La Res. Nº 1276/02-APE aprueba el Programa para

Otorgamiento de Subsidios por Implante Coclear

Se reconocen 3 módulos diferentes, los cuales

presentan especificaciones propias como asimismo la
documentación para la confección de la solicitud de
apoyo financiero varía según el caso.
 Plan de reintegro para la atención al nacimiento

Resolución 18.621/2007
Generalidades: 

Se reconoce:
• Hasta 500 nacimientos por mes
calendario

$ • Hasta $ 800 por parto/ cesárea

• Hasta 50 solicitudes por expediente

Vencimiento: 90 días posteriores al mes

calendario considerado
 La función del auditor médico en presentaciones ante APE

• La función de la auditoria médica es de suma

importancia al momento de tramitar un apoyo
financiero.
• Así, en solicitudes de alta complejidad, la Resolución Nº
500/04 – APE requiere información sobre el diagnóstico,
tratamiento y/o intervención quirúrgica que debe efectuarse
al paciente y evaluación de la auditoria médica del Agente
de Salud solicitante avalando la necesidad del mismo, la
que deberá estar fundada en la Historia Clínica del paciente
realizada por el médico tratante.
La función del auditor médico en presentaciones ante APE

• En lo atinente a prestaciones de discapacidad, el Agente

de Salud deberá adjuntar copia de la HC del paciente
especificando el tratamiento solicitado el cual deberá
estar avalado por el médico auditor, quien autorizará la
práctica o el tratamiento.
(Resolución Nº 400/99 y Nº 6080/03 – APE).
 La función del auditor médico en presentaciones ante APE

EN LA RENDICION DE CUENTAS Y/O REINTEGROS

A efectos que la misma sea aprobada, el médico auditor tendrá las

siguientes tareas que realizar:

Por prestaciones de alta complejidad, se deberá confeccionar un

“Informe de Auditoria” el cual especificará, el tipo de práctica, el
profesional tratante, datos de la internación si correspondiere como
asimismo, la patología de base, las prestaciones realizadas y las
complicaciones relacionadas con la práctica o procedimientos
efectuados.
LA FUNCION DEL AUDITOR MEDICO EN PRESENTACIONES ANTE APE

• En medicación: Resumen de HC al último mes del período otorgado o,

en su defecto, la Dec. Jur. del Formulario Anexo VI de la Resolución Nº
7800/03 – APE.

• En VIH: Igual que la anterior, salvo la Dec. Jur. del Anexo V de la

Resolución Nº 7800/03 – APE.

• En discapacidad: Informe de la asistencia brindada en la modalidad que

corresponda para cada caso efectuada por la Institución o profesional que
brindó la prestación o, en su defecto, Formulario IV de la Resolución Nº
7800/03 – APE.

• En drogadependencia: Ídem anterior.

• En partos: Deberá intervenir las Dec. Juradas establecidas en la Res.

18.621/07 y las facturas y recibos contables.
Muchas gracias