HEMORRAGIA INTRAPARTO-

POSTPARTO
CLAVE ROJA

MILAGROS RAMIREZ CALDERON

Interna De Obstetricia
HEMORRAGIA INTRAPARTO
• Es la perdida sanguínea durante el tercer
periodo del parto, a causa de retención
placentaria.
 HEMORRAGIA POSTPARTO
• Es la perdida sanguínea mayor de 500 cc
consecutiva a la expulsión de la placenta
durante las primeras 24 horas después del
parto vaginal o mas de 1000 cc por cesarea.

HEMORRAGIA POSTPARTO TARDIA

Perdida sanguínea después de las
24 horas post parto , hasta la
culminación del puerperio.
LA HEMORRAGIA PUEDE SER:
EXTERNA: Es lo mas frecuente , la sangre fluye hacia el
exterior lo cual facilita el diagnostico.

INTERNA: Es el tipo de hemorragia que se colecciona en el

interior del útero que se distiende hasta adquirir un volumen
mayor de lo normal y la sangre puede salir sorpresivamente al
exterior en forma liquida o de grandes coágulos.

MIXTO: Al combinarse ambas posibilidades exteriorizándose

una parte del sangrado mientras el resto se acumula en el
útero.
 ETIOLOGÍA EL PERIODO
PLACENTARIO
HEMORRAGIA INTRAPARTO ES UNO
DE LOS MÁS
• RETENCION DE PLACENTA PELIGROSOS
DEL PARTO.
HEMORRAGIA POSTPARTO
• ATONIA UTERINA
• RETENCION DE RESTOS O ALUMBRAMIENTO INCOMPLETO
• LESION DEL CANAL DEL PARTO(LACERACIONES Y/o HEMATOMAS).
• INVERSION UTERINA
• COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA
HEMORRAGIA POSTPARTO TARDIO
• RETENCION DE RESTOS
• SUB INVOLUCION UTERINA

Aspectos epidemiológicos:
Se presenta hasta en el 10% de los partos, es la primera
causa de muerte materna en el Perú (40%).
FACTORES DE
RIESGO
ASOCIADOS
 FACTORES ATONIA UTERINA RETENCION ALUMBRAMIENTO LESION DEL CANAL INVERSION
PLACENTARIA INCOMPLETO DEL PARTO UTERINA

ANTECEDENTENTES • Multiparidad > 4 • Cicatriz uterina • Cicatriz uterina previa • Primigesta • Inversión
• Gestante añosa > previa • Antecedentes de uterina
35 años • Legrados • Legrados múltiples • Previa
uterinos • multiparidad
múltiples
•
CARACTERÍSTICAS • Macrosomía • Miomatosis • Acretismo • Feto macrosomico • Acretismo
• Polihidramnios uterina placentario • Parto precipitado placentario
• Embarazo múltiple • Acretismo • Lóbulo placentario expulsivo prolongado
• DPP placentario aberrante • Parto instrumentado
• Parto prolongado • Anomalías • Óbito fetal • Extracción podálica
• Parto precipitado uterinas • Corioamnionitis • Periné corto y fibroso
• Corioamnionitis • Corioamnionitis • Extracción manual de • Varices
• Miomatosis uterina • Prematuridad placenta incompleta vulvoperineales
• Fibromatosis • Anomalías • Antecedentes de
uterina uterina abortos
• Obesidad

INTERVENCIONES • Mal uso de • Mala conducción • Mala conducción del • Mala técnica de • Mala técnica del
oxitócicos de parto parto atención del alumbramiento
• Anestésicos • Mal manejo de • Mal manejo del expulsivo dirigido
generales alumbramiento alumbramiento • Mala técnica de
• Sulfato de extracción
magnesio manual de
• Tocolíticos placenta
• Uso de relajantes
musculares
Factores preexistentes
Historia de HPP previa
Cesáreas anteriores
Edad materna avanzada (>35 años)
Multiparidad (> 3 embarazos a término)
Obesidad materna (IMC >30 al inicio del
embarazo)
Anemia
Miomatosis uterina
Anomalías uterinas como útero bicorne,
didelfo o tabicado
Enfermedades de la coagulación (Von
Willebrandt, Gaucher, etc)
Enfermedades del Tejido Conectivo (Marfán-
EhlersDanlos)
Factores antenatales
Placenta previa-Acretismo placentario
Macrosomía fetal
Embarazo múltiple
Polihidramnios
Corioamnionitis
Anemia (Hb ≤ 9.0 g/dL)
Preeclampsia/Sindrome HELLP con uso de
Sulfato de Mg
Diabetes gestacional
Factores intraparto
Cesárea (especialmente de urgencia)-Parto
instrumental
Manejo espontáneo del alumbramiento
Inducción al parto
Infusión de Ocitocina en altas dosis
Analgesia epidural
Trabajo de parto prolongado (2do Estadío)
Laceraciones uterinas y de partes blandas
Retención placentaria
Inversión uterina
Fiebre intraparto
Embolia de líquido amniótico
Uso de fármacos anticoagulantes
DIAGNÓSTICO:
1.CRITERIOS DIAGNOSTICOS
• Retención de placenta: Placenta adherida por
más de 30 minutos en alumbramiento
espontáneo y por más de 15 minutos si se
realizó alumbramiento dirigido.

• Atonía uterina: Sangrado vaginal

abundante, útero aumentado de tamaño, que
no se contrae.

• Retención de restos placentarios y/o restos

de membranas: Sub involución uterina,
placenta se encuentra incompleta (ausencia de
cotiledones o parte de membranas ovulares).

• Lesión de canal del parto: Sangrado

continúo con útero contraído.
 Rotura uterina: solución de continuidad en
cualquier parte de la pared uterina.

• Inversión uterina: Útero no palpable a nivel del abdomen,

tumoración que se palpa en canal vaginal o protruye por fuera
del canal vaginal. Dolor hipogástrico agudo.

2.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Trastornos de la coagulación.

CAUSAS
Las causas de hemorragia post-parto pueden clasificarse en 4 grandes grupos:
• Trastornos de la contractilidad uterina.
• Restos y adherencias placentarias.
• Traumatismos del tracto genital.
• Trastornos de la coagulación.
 CRITERIOS DE SEVERIDAD
Signos de alarma: Hemorragia intraparto y postparto
• Sangrado vaginal abundante en gestante o puérpera.
• Taquicardia materna.
• Hipotensión arterial.
• Taquipnea.
• Palidez marcada.
• Trastorno de conciencia
• Oliguria o anuria
• Polipnea
Complicaciones:
• choque hemorrágico obstétrico
• Anemia aguda
• Shock hipovolémico
• Coagulación intravascular diseminada
• insuficiencia renal
• insuficiencia hepática.
• isquemia de miocardio
• Síndrome de dificultad respiratoria aguda
• Panhipopitutarismo. (síndrome de sheehan)
 EXÁMENES AUXILIARES
1. De patología clínica
• Hemoglobina o hematocrito.
• Grupo sanguíneo y factor Rh.
• Perfil de coagulación, en caso de no contar con laboratorio
implementado, realizar tiempo de coagulación, tiempo de sangría,
o realizar Test de Wiener (prueba de retracción del coágulo).
• Pruebas cruzadas.
• RPR o VDRL.
• Test de Elisa VIH o prueba rápida.
• Urea, creatinina.

2. De imágenes
• Ecografía obstétrica.
MANIFESTACIONES CLINICAS HEMORRAGIA POST PARTO
HALLAZGOS FISICOS EN EL SHOCK
HEMORRAGICO
Manejo activo del Alumbramiento
El manejo activo del tercer período consiste en
la aplicación de intervenciones que facilitan
la expulsión de la placenta aumentando las
contracciones uterinas y, acortando los
tiempos,
El manejo activo del alumbramiento
constituye la principal estrategia de
prevención de la hemorragia post parto.
Disminuye la hemorragia post-parto en
un 60%.
Consenso de Hemorragia Postparto/SOGIBA/2018 Página 5
para prevenir la hemorragia post-parto por
atonía uterina. . Los volúmenes de sangre que
se pierden son inversamente proporcionales al
tiempo en que se produce la expulsión de la
placenta
inmediatamente
después del nacimiento.
Tracción controlada del cordón (TCC)
para desprender la placenta.
Masaje del fondo uterino después de la
expulsión de la placenta.
Los resultados de un ensayo clínico
multicéntrico dirigido por la OMS demostraron
que el
componente más importante fue la
administración de ocitocina. La adición de la
TCC aportó
una reducción significativa de la pérdida
hemática y una duración menor (promedio seis
minutos).
Teniendo en cuenta los datos de este
importante estudio, la OMS emitió nuevas
recomendaciones aclarando que la
administración de uterotónicos sigue siendo
fundamental para la implementación de esta
estrategia de prevención de la HPP. Por otro
lado, resalta que la complementación de la TCC
y el masaje del fondo uterino inmediato son
componentes opcionales, en lugares donde se
dispone de profesionales capacitados
E) Manejo de la HPP
1. Evaluación de la causa de HPP
Las causas de hemorragia post-parto pueden
clasificarse en 4 grandes grupos, conocidas
internacionalmente como “las 4 T” (por sus
iniciales en inglés):
Trastornos de la contractilidad uterina
Tejido. Restos y adherencias placentarias
Traumatismos del tracto genital
Trastornos de la coagulación
Cuadro 1. Causas de Hemorragia
Postparto
Objetivos Terapéuticos
Hemoglobina> 7.5 g/dL.
Plaquetas > 50.000/mm3.
Fibrinógeno > 100 mg/dL
Tiempo de Protrombina menor que 1.5
veces el valor de control.
Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada
menor que 1.5 veces el valor de control.
TRATAMIENTO DE LA HEMORAGIA POST-PARTO
El tratamiento especifico dependera de la causa subyacente (ver cuadro pag.18).
Desgarros vaginales o cervicales: se procedera a la reparacion de los mismo
utilizando valvas vaginales y suturas reabsorbibles, bajo anestesia local o general,
de acuerdo a la profundidad de los mismos. En aquellos desgarros cervicales altos
que van por encima de la cupula vaginal debera realizarse laparotomia exploradora.
Hematomas vaginales: deben ser drenados de inmediato, con el fin de encontrar el
vaso sangrante y ligarlo. Luego se colocara un drenaje y se cierra la vagina por planos
con suturas reabsorbibles.
Restos placentarios: se procedera a la remocion de los mismos mediante legrado
uterino bajo anestesia.
Retención placentaria: se ha observado un procedimiento eficaz que se
recomienda realizar antes de proceder al alumbramiento manual bajo anestesia.
Dicho procedimiento es la inyeccion de uterorretractores en la vena umbilical. La
llegada de la droga al espacio intervelloso provoca una potente contraccion uterina
que produce el desprendimiento de la placenta y el alumbramiento. Segun un estudio
de Carroli y col., publicado en la biblioteca Cochrane, la inyeccion de 20 cc. solucion
fisiologica + 20 a 40 UI de Ocitocina o Misoprostol (800 g) en la vena umbilical resulto
mas efectiva que la inyeccion de solucion fisiologica sola o el manejo expectante
RR 0.79 (IC 0.69 –0.92).
Ruptura uterina: el procedimiento de eleccion sera en la mayoria de los casos la
Histerectomia o la reparacion de la rotura, lo antes posible.
Acretismo placentario: el procedimiento de eleccion sera en la mayoria de los
casos la histerectomia, lo antes posible. Algunos pocos casos podran resolverse con
tecnicas quirurgicas conservadoras que se detallan mas adelante.
• Requiere la mayor complejidad del sistema: 3º Nivel.
• Adecuada información a la paciente.
• Cirugía programada a las 35-36 semanas.
Acceso a UTI disponible.
• Equipo multidisciplinario (tocoginecólogos, cirujanos vasculares, urólogos).
• Cistoscopia y cateterización de uréteres.
• Anestesia: General (placenta increta y percreta).
• Evitar la incisión en el sitio de inserción de la placenta.
• Prevención de la hemorragia: antes de intentar el alumbramiento o de la
histerectomia realizar embolizacion de las arterias uterinas o clampeo de la
aorta.
Atonía uterina: es la causa principal de HPP, por lo tanto las medidas que
se
mencionan a continuacion corresponden principalmente a esta, aunque
algunos de
los procedimientos que se mencionan se realizan tambien para otras causas.
1) Tratamiento inicial
• Masaje uterino mediante compresión fundica, en primera instancia o
bimanual
(fig.), en caso de escasa respuesta. Estas acciones debe realizarse de
inmediato
y en forma simultanea.
• Administración de drogas uterorretractoras
El tratamiento farmacológico se realizara de acuerdo a la disponibilidad de drogas,
preferentemente se administraran en forma escalonada, paso a paso, en las
siguientes
dosis:
1. Ocitocina: Dosis inicial de 10 UI en bolo lento, de no obtenerse
respuesta se utilizaran de 20 a 40 UI / 1000 ml e goteo (EV).
Dosis maxima: 60 UI.
2. Metilergonovina: 1 ampolla de 0,2 mg (IM). Si se requiere una
segunda dosis, administrar IM a los 15 minutos. Si se requiere,
administrar dosis siguientes cada 4 horas IM o EV (lento).
Dosis maxima: 5 dosis (1 mg.)
3. Carbetocina: 100 mcg (EV lento). Dosis maxima: unica dosis.
4. Misoprostol: Existiendo uterorretractores endovenosos, no se
recomienda para tratamiento de la hemorragia post-parto.
Dosis maxima: 600 mcg (sublingual) u 800 mcg (rectal).
Aun no esta definida cual es la mejor combinacion de drogas uterorretractoras, las
vias de administracion, las dosis optimas y la mejor opcion terapeutica cuando
fracasa
el tratamiento con uterorretractores para el tratamiento de la hemorragia postparto.
Esto se debe a que pueden existir diversas combinaciones, asi como diferente
disponibilidad de drogas en los distintos paises.
 FLUXOGRAMA
(Ver fluxograma Hemorragia intraparto y postparto)