NANCY PAREDES

La NAC es una de las causas

médicas más frecuentes de las
La neumonía adquirida en la hospitalizaciones en la
comunidad (NAC) sigue siendo mayoría de los sistemas de
un problema de salud salud. El tratamiento para las
importante en todo el mundo, infecciones generalmente se
con una elevada morbilidad y basa en la información exacta
mortalidad sobre su etiología.

La NAC es uno de los

diagnósticos diferenciales
cuando hay síntomas del
tracto respiratorio, los cuales
son la causa más común de
consulta urgente en atención
primaria y los servicios de
urgencia.
La neumonía es una enfermedad
infecciosa aguda aparato
respiratorio bajo, que produce un
proceso inflamatorio en el
parénquima pulmonar y que se
caracteriza por la presencia de tos,
usualmente productiva,
acompañada en ocasiones por
otros síntomas como fiebre, dolor
pleurítico y/o taquipnea.

En atención primaria, alrededor de
5% de las personas que consultan por
enfermedades respiratorias tiene
NAC.
Bronquitis aguda 42%
Infecciones vía aérea superior 16%,
Las infecciones del tracto respiratorio
inferior son la causa más común de
muerte en los países de bajos La incidencia es claramente mayor en
ingresos, considerando que la los adultos mayores. 5 y el 11% de la
neumonía es la única infección que población adulta.
prima en las 10 causas de muerte en
los países de más altos ingresos
Más habitual en varones y en los
La NAC es la principal causa infecciosa extremos de la vida
y la octava causa más común de
Mortalidad : 1 al 15 % en los
muerte global en EE. UU, y provoca
pacientes ambulatorios, hastael
en aún mayor proporción de muertes
en todo el mundo. 15 % en los ingresados y del 30 al 50%
en la UCI
Sinusitis aguda 6%.
Aunque en los Por el contrario,
diferentes estudios Haemophilus
las definiciones de influenzae y los
pacientes ancianos o episodios de
de edad avanzada no neumonía adquiridos
son homogéneas, en por aspiración se
general, M. han descrito con
pneumoniae, mayor frecuencia en
Legionella spp. y esta población.
BEGN son menos
frecuentes en la
población añosa.
Las infecciones por H. En estudios
influenzae y españoles, se ha
Moxarella catarrhalis, descrito tanto una
así como las distribución etiológica
bacteriemias por similar a la de la
neumococo son más población en general,
frecuentes en como un aumento de
pacientes con EPOC. infecciones causadas
por S. pneumoniae,
enterobacteria,
Pseudomona
aeruginosa e
infeccionesmixtas
 frecuencia menor de
Legionella spp. y casos
sin diagnóstico
etiológico
25,4% de pacientes
ingresados en
residencias se ha
descrito una mayor
incidencia de neumonía
por aspiración, H
influenzae y S. aureus
L. pneumophila es más común en pacientes
jóvenes, fumadores, sin comorbilidades
asociadas y que presentan síntomas de
diarrea, signos de infección grave y
afectación neurológica multisistémica
 SINTOMAS:
Fiebre, Escalofríos, Tos
Dolor torácico pleurítico,
Expectoración
 SIGNOS:
Híper o hipotermia,
Aumento de la frecuencia
respiratoria,
Matidez a la percusión
Crepitantes, Sibilancias,
Roce pleural

 MANIFESTACIONES EN EL
ANCIANO:
Alteración del estado mental o del
comportamiento
Deterioro funcional agudo
Caídas , mareo
Anorexia o deshidratación
UNA AUSCULTACIÓN NORMAL NO DESCARTA UNA NEUMONÍA
 S.PNEUMONIAE
Edad avanzada,
inicio súbito, fiebre
alta, dolor
torácico

 Las bacteriemias en las NAC neumocócicas son más frecuentes

en sexo femenino, consumidores de alcohol, DM, EPOC, y
aquellos con tos no productiva
L.PNEUMOPHILA: más común en pacientes jóvenes,
fumadores sin comorbilidades , con síntomas como
diarrea, afectación multisistémica , hipoNA ,
hipofosfatemia y hematuria

M.PENUMONIAE: en jóvenes con menos afectación

multisistémica ycomún que hayan sido tratados
previamente con ATB

N.VIRICAS: frecuentes en pacientes con fallo

cardiaco congestivo
 Pruebas de laboratorio
 La comprobación de la saturación
de oxígeno, el hemograma y la
Bioquímica elemental incluyendo
el examen de la función renal,
función hepática y electrolitos,  PCR capilar : para orientar etiología bacteriana, y
diferenciar entre bronquitis y NAC .
son recomendables en pacientes
 NO ATB SI LA PCR < 20 mg/dl .
con NAC porque informan sobre el  PCR 20 y 100 mg/dl prescripción diferida de ATB si la clínica
empeora
estado del paciente y contribuyen
 PCR > 100 mg /dl prescribir ATB
a su clasificación en diferentes
escalas pronósticas.
Radiología torácica

Radioopacidades en la radiografía de tórax en un paciente con

manifestaciones clínicas compatiblescon NAC es un pilar
fundamental para el diagnóstico de estaenfermedad.

Localización, extensión, posibles complicaciones (derrame

pleural o cavitación), existenciade enfermedades
pulmonares asociadas, otros posiblesdiagnósticos
alternativos y también para confirmar su evolución haciala
progresión o la curación.

La afectación bilateral, o de dos o más lóbulos y la existencia de

derrame pleural son indicadores de gravedad, sobre todo el
derrame pleural bilateral,ya sea por la propianeumoníao por
insuficiencia cardiaca asociada.
TAC

La tomografía computarizada
(CT) torácica no suele aportar
nueva información, pero puede
ser útil en casos de duda o como
ayuda para el tratamiento de las
complicaciones pleurales.
FACTORES CLÍNICOS CRB -65
CONFUSIÓN 1
FRECUENCIA RESPIRATORIA 1
> 30 rpm
TAS < 90 MM Hg y/o TAD < 60 1
mm Hg
Edad > 65 años 1

Por lo tanto en la evaluación inicial se basa

en : anamnesis, para evaluar factores de
riesgo no habituales, la clínica y la
radiología. Las guías españolas obligan a la
realización de radiografía, para valorar la
localización y extensión, complicaciones (
derrame pleural, cavitación, afectación
multilobar)
 Hemocultivo
Un diagnóstico microbiológico precoz,
rápido y fiable es esencial para Neumonía grave y para efectuar un
diagnóstico de certeza de la neumonía
instaurar un tratamiento
neumocócica bacteriémica o
antimicrobiano inicial adecuado, el
neumonía por H. influenzae, positivos
cual es indispensable para disminuir
en menos del 20% de los casos y en
la elevada tasa de mortalidad de la pacientes immunocompetentes su
NAC. 50% de los casos se logra utilidad eslimitada
establecer el diagnósticoetiológico
 Líquido pleural

 Cuando existe derrame pleural

se aconseja la toracocentesis y
cultivo aerobio y anaerobio del
líquido obtenido, ya que el
desarrollo de empiema es uno
de los principales factores
asociados a mala evolución de
la NAC.
 Por criterios celulares a fin de seleccionar como esputo de buena calidad
aquellas muestras con menos de 10 células epiteliales por campo de 100x y
más de 25 leucocitos/campo de 100x.

El aislamiento de patógenos primarios como L. pneumophila o M.

tuberculosis se considera undiagnóstico de seguridad, incluso en esputos de
Esputo mala calidad.

Las neumonías por enterobacterias (p.ej. Klebsiella pneumoniae,

Escherichia coli), Pseudomonas y otros bacilos gramnegativos no
fermentadores son más frecuentemente¡ nosocomiales, pero pueden ser
causa de NAC en determinados grupos de pacientes, como aquellos con
inmunodepresión y enfermedades crónicas así como en casos de
hospitalización previa, y su aislamiento predominante en un esputo de
buena calidad puede tener valorclínico.
 Las técnicas de biología molecular están indicadas en
neumonías graves en las que no se ha logrado
establecer el diagnóstico etiológico por los medios
habituales y en centros con la infraestructura y la
experiencia técnica necesaria.
 La elección del tratamiento
antimicrobiano empírico debe
considerar los antecedentes
epidemiológicos del paciente, la
El tratamiento antibiótico empírico estacionalidad, gravedad del caso,
En la mayoría de los casos, no es
recomendado en las guías clínicas lugar de manejo (ambulatorio o
posible identificar el agente
nacionales y extranjeras reduce la en el hospital), el patrón de
microbiológico que ocasiona la
intensidad y duración de la resistencia a los antimicrobianos
infección pulmonar y por esto el
sintomatología asociada a la de los microorganismos, la
tratamiento antibiótico se
neumonía, el riesgo de farmacocinética y farmacodinamia
prescribe en forma empírica
complicaciones y la mortalidad de los antibióticos, los costos del
tratamiento y la disponibilidad de
los medicamentos.
Microorganismos aislados en pacientes adultos Streptococcus pneumoniae,,
de bajo riesgo de complicaciones y muerte de Haemophilus influenzae, Mycoplasma
manejo ambulatorio son pneumoniae , Chlamydophila
pneumoniae y los virus respiratorios

En los pacientes de riesgo moderado-elevado

Bacilos gram negativos entéricos,
manejados en el hospital también se deben incluir
Staphylococcus aureus y Legionella
pneumophila.

Susceptibilidad a penicilina S. pneumoniae

Resistencia a macrólidos 15-20%

Resistencia cefalosporinas
de tercera generación 2-10%.

Tienen betalactamasa, lo cual le

El 10-20% de las cepas de confiere resistencia a
Haemophilus influenzae amoxicilina y ampicilina

Principales factores de riesgo de Edad mayor de 65 años, enfermedad pulmonar obstructiva

infección respiratoria por S. crónica, alcoholismo, sospecha de aspiración, inmunodeficiencia,
pneumoniae resistente a agentes β- comorbilidad múltiple, paciente institucionalizado, contacto con
lactámicos eran: niños pequeños de guarderías, uso de antibióticos o esteroides
en los últimos tres meses u hospitalización reciente
 GRUPO PACIENTES TRATAMIENTO

1 Pacientes menores de 65 años sin comorbilidad o factores de riesgo de Amoxicilina 1 gramo cada 8 horas,
manejo ambulatorio. Claritromicina 500 mg cada 12 horas o
Levofloxacina 750 mg/día vía oral durante
7-10 días. Alternativa: Azitromicina 500
mg/día durante 5 días.

La recomendación de
las guías clínicas de
2 Pacientes mayores de 65 años y/o con comorbilidad sin factores de riesgo Amoxicilina-Ácido clavulánico 500/125
de manejo ambulatorio. mg cada 8 horas ó 875/125 mg cada 12 tratamiento
horas, Cefuroxima 500 mg cada 12 horas
o Levofloxacina 750 mg/día vía oral combinado (β-
durante 7-10 días.
lactámico asociado a
3 Pacientes de cualquier grupo etario con criterios de gravedad moderada Ceftriaxona 1-2 g/día o Cefotaxima 1-2 g un macrólido) o
hospitalizados en sala de cuidados generales. cada 8 horas EV por 10-14 días asociado a
macrólidos o fluoroquinolonas en caso de monoterapia con una
sospecha de infección por
microorganismos atípicos o fracaso de fluoroquinolona
tratamiento con agentes β-lactámicos.

4 Pacientes de cualquier grupo etario con criterios de neumonía Ceftriaxona 2 g/día o Cefotaxima 1-2 g
comunitaria grave manejados en la UCI cada 8 horas EV asociado a Eritromicina
500 mg cada 6 horas, Levofloxacina 750-
1.000 mg/día o Moxifloxacina 400
mg/día EV durante 10-14 días. Se
recomienda prolongar la duración del
tratamiento antibiótico en la infección
pulmonar por P. aeruginosa, Legionella
spp y en el absceso pulmonar.
 En los casos de
En presencia de alergia
sospecha de infección
o fracaso de tratamiento
por Pseudomonas spp
con agentes β-
(colonización, daño
lactámicos y/o serología
pulmonar estructural,
positiva para
fibrosis quística o
Mycoplasma,
bronquiectasias), el
Chlamydophila o
esquema antibiótico
Legionella spp . se
inicial debiera ser
recomienda agregar:
Cefepime o
Eritromicina 500 mg
carbapenémicos con
cada 6 h EV o VO o
acción
Claritromicina 500 mg
antipseudomónica
cada 12 h VO durante
(imipenem o
10-14 días, o
meropenem) asociados
Azitromicina 500 mg/día
a una quinolona
VO durante cinco días.
respiratoria.
 SIGNOS DE ALARMA

 FR > 30 rpm . Sat O2 < 95% en aire ambiente . TAS < 90 TAD <60 ,
sospecha de derrame pleural, cianosis, alteración del nivel de
conciencia.
 Incapacidad para la ingesta oral
 Descompensación de la enfermedad de base.
 Embarazadas
 Valoración inicial de escala CRB -65 >2.
 Criterios de origen nosocomial.
 Neumonía bilateral, afectación bilateral o complicaciones RX
 Respuesta clínica insuficiente tras 48/ 72 horas de Tto correcto.
 Inadecuado apoyo familiar o imposibilidad de cuidado en domicilio
 En la 1 semana , tras inicio de tratamiento, debe haber
desaparecido la fiebre.

 A las 4 semanas el dolor pleurítico y el esputo deben haberse

reducido.

 A las 6 semanas mejoría de la tos y de la sensación de disnea

 A los 3 meses deben haber mejorado todos los síntomas,

aunque el cansancio puede persistir

 A los 6 meses la mayoría están asintomáticos

 A las 6 SEMANAS : RX DE CONTROL SI HAY PERSISTENCIA DE

SÍNTOMAS O SIGNOS CLÍNICOS Y EN PACIENTES CON RIESGO DE
ENFERMEDAD MALIGNA SUBYACENTE
 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

¿HAY ALGUNA DE LAS SIGUIENTES

CARACTERISTICAS?
 Alteración importante en la RX TORAX
 Incumplimiento de TTO en domicilio
 Intolerancia vía oral
 Descompensación de enfermedad de base
 ID
 Saturación de O2 < 92 %

NO SI

CURB65
CONFUSION
FR>30 rpm / mt SI HOSPITAL
PAS < 90 PAD <60
EDAD > 65 años

NO M.A.P.
1. Vacunación de GRIPE Y ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA

1. Abandono del hábito tabáquico

2. Correcta higiene dental , pre y post-ingesta, con cepillado

dental o prótesis dental, de mucosa y labios, y enjuagues
con gluconáto de clorhexidina

3. Control de enfermedades predisponentes.

4. Lavado frecuente de manos e higiene respiratoria

5. Riesgo de aspiración: Elevación de la cabecera de la cama y

mantenerlo elevado hasta 2 horas post-ingesta , aspiración
de secreciones, evitar alimentación forzada, adaptación de
textura de sólidos y viscosidad de los líquidos , minimizar el
uso de hipnóticos y sedantes , antipsicóticos .