Estándar de Investigación y análisis de

incidentes y accidentes (ACR)

Momento de Seguridad

Influencia del Liderazgo

Investigación
SubcomitédeGestión
Accidentes
de Riesgos

Análisis Causas Raíz

ACR
Subcomité Gestión de Riesgos

OBJETIVO

Proporcionar la metodología técnica detallada para la identificación de causas

raíz de eventos no deseados, cualquiera que sea su naturaleza y en cualquier
tipo de sistema, por ejemplo, accidentes e incidentes

CONCEPTO

Metodología estructurada que permite encontrar sistemáticamente las causas de

un determinado problema, para que se le formule e implemente de manera
efectiva su solución.
ACR
Subcomité Gestión de Riesgos

Que se requiere de un equipo de ACR

• Gente que quiere... (actitud proactiva)
• Un objetivo claro...
• La gente correcta para hacer que las cosas
sucedan...
• Respaldo de la gerencia (tiempo, capacitación, etc.)
• Un líder que sabe dirigir.
• Un problema que se resuelve en poco tiempo.
 Subcomité
Pasos Gestión
del Análisis deRaíz
de Causa Riesgos

Paso 1. Definición del Evento.

Esta etapa consiste en elaborar una breve descripción del evento

Paso 2. Lista de Observaciones.

Esta etapa consiste en la recopilación de hechos y datos ocurridos antes,

durante y después del evento indeseado, que será investigado a través de la
técnica de ACR.

Las observaciones (hechos y datos) deben estar relacionadas con el accidente o

evento, de modo tal que exista una posibilidad razonable de que nos puedan
conducir a la causa raíz.

Las observaciones son aquellos hechos que el personal percibe en el momento

en que el evento ocurre. Éstas deben ser consideradas durante la investigación y
tienen una alta probabilidad de conducirnos a descubrir las Causas Raíz. Cabe
señalar que toda la información adicional sobre los hechos que haya sido
recopilada puede utilizarse para verificar las hipótesis.
..
 Subcomité
Pasos Gestión
del Análisis deRaíz
de Causa Riesgos

Paso 3. Elegir una Observación.

Esta etapa consiste en elegir una o varias observaciones para iniciar el proceso
de ACR.
Pasos del Análisis de Causa Raíz
Subcomité Gestión de Riesgos

Paso 4. Formulación de las hipótesis para la observación

seleccionada.

Esta etapa consiste en identificar los posibles eventos físicos, humanos,

administrativos o de sistemas que deberían acontecer para que la
observación anterior ocurra.
Las hipótesis deberán formularse con las siguientes preguntas:
¿Por qué?
¿Cómo?
Ahora bien, las siguientes preguntas permitirán definir si todas las hipótesis han
sido consideradas:
• ¿Fue necesario?
• ¿Fue suficiente?
Pasos del Análisis de Causa Raíz
Subcomité Gestión de Riesgos
Paso 4. Formulación de las hipótesis para la observación seleccionada.
Pasos del Análisis de Causa Raíz
Subcomité Gestión de Riesgos

Paso 5. Verificación de la hipótesis seleccionada.

Esta etapa consiste en definir si las hipótesis seleccionadas son verdaderas o

falsas.

Cada hipótesis deberá verificarse a través de:

• Pruebas y experimentos
• Análisis y mediciones
• Observaciones y entrevistas

Si son verdaderas, las hipótesis se convertirán en Causas Intermedias Verificadas,

que son la base para continuar con el proceso. Si son falsas, las hipótesis se
rechazan
Pasos del Análisis de Causa Raíz
Subcomité Gestión de Riesgos

Paso 5. Verificación de la hipótesis seleccionada.

5
Pasos del Análisis de Causa Raíz
Subcomité Gestión de Riesgos
Paso 6. Continuación del Proceso de Verificación de Hipótesis.
Este proceso de generación, verificación y ponderación de las hipótesis
deberá continuar, verificando la relación Causa – Efecto.
Pasos del Análisis de Causa Raíz
Subcomité Gestión de Riesgos

Paso 7. Identificación de las Causas Raíz.

El proceso se detendrá al encontrar las causas raíz físicas, humanas o de
sistema, o al llegar a un punto en el que el control queda fuera del control de la
organización (caída de un avión, lluvia, etc.), y la organización no tenga
influencia en la solución. Es importante recordar que no basta con detallar los
efectos, es necesario determinar las causas.
Pasos del Análisis de Causa Raíz
Subcomité Gestión de Riesgos

Árbol Completo

Causa
Física

Causa
Raíz del
Sistema

Causa
Nota: El proceso debe continuar hasta
Humana
explicar todas las observaciones.
Análisis de Causa Raíz

Ejemplos

17
Análisis de Causa Raíz

Gracias

18