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TIROIDEAS
Patología Médica
2.019
Regulación de la función tiroidea
Tiroides
TSH
Glándula pituitaria
o hipófisis
Tiroxina
HORMONAS TIROIDEAS
Tiroxina (T4)
Triyodotironina (T3)
Las hormonas tiroideas se sintetizan fuera de las células
Las células de la tiroides captan yoduro
I-
I-
Las células de la tiroides captan yoduro
I-
I-
I-
El yoduro es oxidado por un enzima
I0
I-
I-
I-
Las células sintetizan la proteína tiroglobulina
OH
I0
I-
I-
I-
El yodo se añade a la tiroglobulina
OH
I0
I-
I-
I-
El aminoácido tirosina está en el interior del folículo formando parte de
una proteína
tirosina
OH
OH
Se añade yodo a los residuos de tirosina
I I
OH
I I
OH
Los residuos de tirosina se unen dos a dos
I I
OH
I I
OH
Los residuos de tirosina se unen dos a dos
I I
OH
I I
OH
Los residuos de tirosina se unen dos a dos
I I
OH
I I
OH
Los residuos de tirosina se unen dos a dos
I I
OH
I I
OH
Los residuos de tirosina se unen dos a dos
I I
O
I I
OH
Las células captan porciones de tiroglobulina
I I
O
I I
Las células captan porciones de tiroglobulina
I I
O
I I
Las células captan porciones de tiroglobulina
I I
O
I I
Las células captan porciones de tiroglobulina
I I
O
I I
La tiroglobulina se hidroliza liberando las hormonas tiroideas
I I
O
I I
La proteína se rompe liberando la hormona T4
I I
O
T4
I I
OH
La tiroglobulina se hidroliza liberando las hormonas tiroideas
I I
O
T4
I I
I I
O
I I OH
La tiroglobulina se hidroliza liberando las hormonas tiroideas
I I
O
T3
I
I I
O
I OH
Las hormonas tiroideas son liberadas
T3 T3
I I
I I
O
O
I I
I
Las hormonas tiroideas se unen a receptores intracelulares y modifican la
expresión de genes en el núcleo celular
T3, T4
T 3 , T4
T3 , T4
receptor
En el plasma, la mayor parte de las hormonas tiroideas están unidas a
proteínas
T3
T4
T3
T3 T4
T4 T3 T3 T4
T T4 T4 T3
T 4 4 T3
T4 T4 T3
T3 T4
T
T4 3
T3 T3
T3 T4
T4
T3
La unión a proteínas amortigua los cambios en la concentración
plasmática de hormona
T3 T3 T4
T4
T3
T3 T4 T4
T4 T4 T3 T3 T4
T4 T4 T3 T4 T4 T3
T4
T3 T4 T3
T3 T4 T4
T
T4 3 T4
T3 T4
T3 T3 T4
T3 T4
T3
T4
T3
La unión a proteínas amortigua los cambios en la concentración
plasmática de hormona
T T
T4 3 3
T4 T3
T3 T4
T4 T T
T3 4 3 TT34T4
T T
T3 T4 T34
T4T4 4
T4 T4 T
T3 T4 T4 3
T
T4 3 T4
T3
T3 T4
T3 T4
T4 T3
T 3 T3
La unión a proteínas amortigua los cambios en la concentración
plasmática de hormona
T T
T4 3 3
T4 T3
T3 T4
T T
T3 4 3 TT34T4
T T
T3 T4 T34
T4T4 4
T4 T4 T
T3 T4 T4 3
T
T4 3 T4
T
T3 3 T4
T4 T3
T 3 T3
La unión a proteínas amortigua los cambios en la concentración
plasmática de hormona
T T
T4 3 3
T4 T3
T3 T4
T
T3 4 TT34T4
T T
T3 T4 T34
T4T4 4
T4 T4 T4 T
T3 T3 T4 T4 3
T
T4 3
T T3
T3 3 T4
T4
T 3 T3
Las hormonas tiroideas ajustan el nivel de actividad basal de las
células, como el “ralenti” de un coche
Glucosa energía
Ácidos grasos
Las hormonas tiroideas ajustan el nivel de actividad basal de las
células, como el “ralenti” de un coche
T3, T4
energía
Glucosa
Ácidos grasos
Efectos de las hormonas tiroideas:
AUMENTO DE:
Producción de calor
Degradación de proteínas
inhibición
TRH
inhibición
TSH
T3, T4
La producción de hormonas tiroideas aumenta en un clima frío
FRÍO
CALOR TRH
energía
TSH
T3, T4
El metabolismo de las hormonas tiroideas a una forma inactiva puede
servir para ahorrar energía en una situación de desnutrición
T4
En el ayuno o desnutrición
T3 T3 inversa (rT3)
(activa) inactiva
El yodo se ingiere en la dieta principalmente en la sal de origen marino
La falta de yodo disminuye la secreción de hormonas tiroideas
inhibición
TRH
inhibición
TSH
T3, T4
La falta de yodo disminuye la secreción de hormonas tiroideas
inhibición
TRH
inhibición
TSH
T 3, T4
La disminución de hormonas tiroideas induce un aumento
compensador de TRH y TSH
desinhibición
TRH
inhibición
TSH
T 3, T4
El aumento de TRH y TSH devuelve la secreción de hormonas tiroideas
a la normalidad
desinhibición
TRH
inhibición
TSH
T3, T4
El aumento de TSH provoca un crecimiento del tiroides
desinhibición
TRH
inhibición
BOCIO
TSH
T3, T4
Si la falta de yodo es acentuada, además se produce hipotiroidismo
desinhibición
TRH
inhibición
TSH
T3, T4
BOCIO
TODO AUMENTO DE VOLUMEN Y/ O DE CONSISTENCIA DEL
TIROIDES
• HIPOTIROIDEO
AUTOINMUNE
• HIPERTIROIDEO
Nodular
Multinodular • DISFUNCIÓN
PRIMARIA NEOPLÁSICO
SUBCLÍNICA
MÉTODOS AUXILIARES DE Dx
FUNCIÓN IMÁGENES
TSH ECOGRAFÍA
T4 GAMAGRAFÍA
T3 RX DE TÓRAX
INMUNOLOGÍA TAC
Antic Antitiroglobulina
Antic Antiperoxidas
BOCIO
BOCIO SIMPLE
BOCIO DIFUSO
+
FUNCIÓN NORMAL
+
ETIOLOGÍA NO INFLAMATORIA NI
TUMORAL
BOCIO SIMPLE: etiología
Déficit
de iodo
Bociógenos
BOCIO SIMPLE
ESPORÁDICO
ENDÉMICO > 5%
SIGNO DE PEMBERTON
RARO/ZEBRA
BOCIO SIMPLE
Difuso
Anatómico Uninodular
(BOCIOS) Nodular
Multinodular
Funcional Eutiroideo
(de acuerdo al Hipotiroideo
nivel hormonal)
Hipertiroideo
Enfermedades Tiroideas
Tirotoxicosis
Graves-Basedow
Bocio nodular tóxico
Yodo inducido
Hipersecreción de TSH
Hipotiroidismo
Primario - Secundario - Terciario
Bocio endémico
Defecto biosíntesis hormonal
Post cirugía, radiación
Tiroiditis
Hashimoto - Subaguda (Quervain),
fibrosante(Riedel)
Tumores
Benignos: Adenoma folicular, Papilar, Fetal, Hurthle
Malignos: Ca. Papilar, Folicular, Medular, Anaplásico
HIPOTIROIDISMO
• DEFINICIÓN
• CATEGORIAS
– Hipotiroidismo subclínico
HIPOTIROIDISMO
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA
1. YODOPRIVO (CARENCIAL)
“antes” BOCIO
ENDÉMICO 1. YODO INDUCIDO: Tanto el defecto como el
exceso de yodo pueden producir hipotiroidismo
2. TIROIDITIS CRÓNICA
AUTOINMUNE DE FÁRMACOS:
HASHIMOTO (C/S BOCIO) síntesis (metimazol, propiltiouracilo,
amiodarona, litio.),
la mayor causa en niños. absorción (colestiramina, sales de hierro)
Es más frecuente en mujeres de
edad media (40-60 años). +metabolismo (carbamazepina, Rifampicina,
El 80% presentan anticuerpos fenobarbital)
positivos antitiroglobulina y
antiperoxidasa. DEFECTOS HEREDITARIOS DE LA SÍNTESIS
DE HORMONAS TIROIDEAS
Hipotiroidismo primario
Función insuficiente de la glándula:
Tiroiditis autoinmune crónica*
Tratamiento con I 131
Radiación externa del cuello
Tiroidectomía
Enfermedad infiltrativa*
Hipotiroidismo primario
Congénito y hereditario
Agenesia o disgenesia tiroidea
Defectos hereditarios en biosíntesis T3 y T4*
Defectos hereditarios en acción de T3 y/o T4
(Resistencia a ellas)
Hipotiroidismo primario
Incremento en la degradación de T3 y T4
Deficiencia de I *
Agentes antitiroideos*
Hipotiroidismo central
Defectos congénitos
Radiación
Cuadro clínico
Hipotiroidismo subclínico
Hipotiroidismo franco
Coma mixedematoso
HIPOTIROIDISMO
Sintomas
Piel seca 60 –100 %
Intolerancia al frío 35 - 95 %
Debilidad y fatiga 50 – 90 %
Ronquera 28 – 75 %
Aumento ponderal 50 – 75 %
Lentitud mental 45 – 68 %
Constipación 32 – 65 %
Sudoración disminuida 10 – 65%
Parestesia 18 – 60 %
Disminución audición 5 – 30 %
Hipotiroidismo
o mixedema
En 1891 George Redmayne Murray (1865-1939) trató con éxito una
paciente con mixedema inyectándole un extracto de tiroides de
oveja
HIPOTIROIDISMO
Característica anatomopatológica
Mixedema
Edema mucinoso
Acumulación de glucosaminaglicanos
Ácido hialurónico primario
HIPOTIROIDISMO
Apariencia general
Piel y apéndices
Edema periorbitario y periférico no depresible
Facies caracteristica: tosca, blefaropotosis
Piel gruesa, rugosa, seca, escamosa, fría
Palidez
Cabello seco, quebradizo, fácilmente desprendible
Uñas quebradizas, delgadas, lento crecimiento
HIPOTIROIDISMO
Glándula tiroides
Bocio
Consistencia firme o elástica
Crecimiento difuso, nodular o irregular
Sensible con dolor leve
No palpable
HIPOTIROIDISMO
Sistema nervioso
Resistencia vascular cerebral aumentada
Flujo sanguíneo cerebral disminuido
Hipoxia cerebral
Fatiga, letargia, disminución de la atención
Pérdida de la ambición
Lentitud de movimiento y pensamiento
HIPOTIROIDISMO
Sistema musculoesquelético
Mialgias
Calambres
Rígidez
Debilidad
Miopatia
CPK MM alta
HIPOTIROIDISMO
Sistema cardiovascular
Disminuye la contractilidad cardíaca
Disminuye gasto cardiaco
Aumenta resistencias periféricas
Bradicardia
Amplitud baja de P y QRS
Derrame pericárdico
Acelera la aterogénesis
HIPOTIROIDISMO
HIPOTIROIDISMO
Sistema respiratorio
Signos
Piel y pelo secos 70 – 100 %
Movimientos lentos 70 – 90 %
Piel fría 70 – 90 %
Edema periorbitario 40 - 90 %
Relajación lenta de los reflejos 24 – 77%
Bradicardia 10 – 58 %
HIPOTIROIDISMO
Sistema Gastrointestinal
Crecimiento de la lengua
Vaciamiento gástrico retardado
Disminución de motilidad intestinal
20% Ac. Anticélulas parietales
Malabsorción vitamina B12
HIPOTIROIDISMO
Sistema hematopoiético
Anemia normocítica
Hematocrito rara vez menor a 35%
Médula ósea hipocelular
Deficiencia de He, ácido fólico y B12
Función plaquetaria anormal
Factor VIII y VonWillebrand disminuidos
HIPOTIROIDISMO
Metabolismo medicamentos
Puede reducir la acción, metabolismo o depuracíón
renal prolongando su acción.
Fenitoína, digoxina y morfina . Acción aumentada
Warfarina disminuida por pobre absorción o
disminución en el recambio de factores vitamino K
dependientes
HIPOTIROIDISMO
Embarazo
Mayor riesgo de:
Preeclampsia
Placenta previa
Hemorragia postparto
Aborto
Parto prematuro
Crecimiento fetal y posterior desarrollo son lentos
Hipotiroidismo
Síntomas y Signos
% % %
v Decaimiento 99 Macroglosia 82 Disnea 55
v Piel seca 97 Edema facial 79 Edema periférico 55
v Piel gruesa 97 Pelo seco 76 Ronquera 52
v Letargo 91 Palidez 67
Memoria 66
v Edema palp 90 Constipación 61 Menorragia 32
v Frío 89 peso 59 Palpitaciones 31
v sudoración 89 pelo 57
v Piel fría 83 mucosas pálidas57 Galactorrea
Lentitud mental, apatía,
cansancio
Cara hinchada
Voz áspera
Latido cardiaco bocio
lento
Lentitud en los
movimientos, debilidad
muscular
estreñimiento
Manos frías,
intolerancia al frío
Periodo menstrual
retrasado
Diagnóstico
Historia clínica
Exploración física
Laboratorio
HIPOTIROIDISMO
Laboratorio
TSH
T4
Libre
Total
T3
HIPOTIROIDISMO
Laboratorio
Tratamiento
Levo tiroxina (T4) 1.5 microgr a 15mcgrs xkgs
Dosis inicial 0.075 – 0.1 mg / día
Ancianos 0.05 mg/ día
Cardiopatía isquémica 0.025 mg/día
1 a 2 semanas mejoría clínica (4 a 8)
4 a 6 semanas primer seguimiento
4 a 6 meses neuropsicologicas y bioquímicas
HIPOTIROIDISMO
Tratamiento
Hipotiroidismo subclínico
Hipotiroidismo subclínico
Clasificación
Hipotiroidismo subclínico
Hipotiroidismo subclínico
Fatiga 83%
Incremento de peso 80%
Ansiedad 50%
Depresión 26.9%
Bocio pequeño 8.6%
4 Veces más en mujeres
Hipotiroidismo subclínico
Tratamiento
Levotiroxina 25 a 50 mcg
Medir TSH 6 a 8 semanas
TSH ideal 0.3 a 3 mU-L
Seguimiento anual
Neonatos:
Ictericia, cianosis
Dificultad respiratoria, letargia
Somnolencia, estreñimiento
Llanto ronco
Fontanelas anterior y/o posterior abiertas
Niños
Coma mixedematoso
Es una emergencia
Invierno
Estupor progresivo y coma
Hipotermia, convulsiones
Acidosis respiratoria
Hiponatremia, hipoglucemia e hipotensión
• Enfermedad de Graves-Basedow
• Bocio tóxico nodular
• Tiroiditis
• De fuente exógena
• Tumores o tejido ectópico
• Gestacional
• Hipertiroidismo secundario
• Medicamentos.
HIPERTIROIDISMO
ENF. DE GRAVES
inhibición
TRH
inhibición
TSH
T3, T4 autoanticuerpos
La enfermedad de Graves se debe a la producción de
autoanticuerpos contra el tiroides.
inhibición
TRH
inhibición
TSH
T3, T4 autoanticuerpos
La enfermedad de Graves se debe a la producción de
autoanticuerpos contra el tiroides.
inhibición
TRH
inhibición
TSH
T3, T4 autoanticuerpos
HIPERTIROIDISMO
CUADRO CLÍNICO
• SÍNTOMAS
• Hiperactividad, irritabilidad
• Intolerancia al calor y sudoración
• Palpitaciones
• Fátiga, debilidad
• Pérdida de peso con incremento apetito
• Diarrea
• Poliuria
• Oligomenorrea, disminución del líbido
HIPERTIROIDISMO
CUADRO CLÍNICO
• SIGNOS
• Taquicardia, fibrilación auricular
• Temblor distal
• Piel caliente y sudorosa
• Debilidad muscular y miopatía
• Exoftalmos
• dermatopatía
Efectos del hipertiroidismo:
Intolerancia al calor
Inquietud y nerviosismo
Arritmias cardiacas
• Hipertiroidismo subclínico.
• Hipertiroidismo en el embarazo.
1. Tratamiento de la causa
2. Terapia antitiroidea
1. Fármacos
2. I radioactivo
3. Tiroidectomía
3. Disminución de la sintomatología
1. Beta bloqueadores
4. Inhibición de la conversión
periférica de T4 a T3
– Prednisona
TIROIDITIS
AUTOINMUNIDAD Y TIROIDES
ANTIGENOS: Receptor de TSH
Enzima peroxidasa
Tiroglobulina
HUMORAL CELULAR
GRAVES BASEDOW
ATROFIA TIROIDEA
Aguda: Bacteriana
Fase 2: intermedia
Fase 3: hipotiroidismo
Fase 4: recuperación
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
TIROIDITIS CRONICA
• BOCIO DIFUSO O ABOLLONADO, CAUCHOSO
• ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS POSITIVOS:
antimicrosomales o antiperoxidasa (antiTPO)
• HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
TIROIDITIS SUB AGUDA
GRANULOMATOSA o DE QUERVAIN
ETIOLOGIA VIRAL?
INFECCION RESPIRATORIA PREVIA
CARACTERISTICAS CLINICAS
• ETIOLOGIA NO ACLARADA
• 1-3 m postparto
• pacientes con tiroiditis crónica
• Ac anti TPO elevados son predictores
• Fase hipertiroidea poco diagnosticada
• Diagnostico diferencial : depresión postparto
TIROIDITIS AUTOINMUNE
TSH TSH
normal
T₄ Si persiste T₄
Libre sospecha Libre
normal normal
ADENOMA
TIROTOXICOSIS TSH
MEDICIÓN T3L NL
PRIMARIA RESISTENCIA A HORMONAS
TIROIDAS
ENF. GRAVES
HIPERTIROIDISMO
O
SUBCLINICO
ADENOMA TÓXICO
SEGUIMIENTO
GAMAGRAMA
POR 6 SEMANAS
NO CAPTA
TIROIDITIS, EXCESO
HORMONAS TIROIDEAS.
SI CAPTA