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HISTORIA CLINICA

DEL
ADOLESCENTE
DR:ERICKSSON VILCA ARIZACA
MEDICO ADOLESCENTOLOGO
UCSM
DEFINICIÓN DE HC

• Es el conjunto de Documentación Clínica originada por el Usuario


durante su asistencia hospitalaria y durante su contacto con todo el
Equipo de Salud, debe de estar debidamente identificada, ordenada
y que por si sola debe justificar un diagnostico, un tratamiento, un
pronostico y un resultado final.
Antecedentes Familiares

1. Enfermedades orgánicas de especial importancia: diabetes, HTA,


Hiperlipidemias, Cardiopatías, cáncer, Migraña
2. Problemas emocionales o mentales en los padres o hermanos
3. Uso de tabaco, alcohol y otras drogas
4. Maduración biológica de los padres, hermanos mayores y familiares cercanos:
edad de inicio de pubertad, edad de la menarquia
5. Nivel educacional de los padres y hermanos mayores
Antecedentes Personales
1. Historia perinatal: peso, talla, complicaciones
2. Desarrollo psicomotor en infancia y niñez
3. Inmunizaciones recibidas
4. Edad de menarquia y régimen catamenial
5. Enfermedades infecciosas: varicela, parotiditis, coqueluche
6. Enfermedades recurrentes o persistentes de cualquier aparato o sistema
7. Accidentes: tipo y frecuencia
8. Escolaridad: rendimiento, adaptación al medio escolar, disciplina, problemas de aprendizaje
9. Desempeño social previo durante la niñez: con amigos, con adultos, etc
Revisión de Sistemas
1. Visión: miopía o hipermetropía, uso de anteojos correctores
2. Audición: infecciones, otalgias
3. Dental:caries, dolores, tratamientos ortodoncicos
4. Cabeza: cefaleas, mareos
5. Nariz y Garganta:rinorrea crónica, amigdalectomia
6. Piel: acné, verrugas, manchas, erupciones, eczemas
7. Cardiovascular: palpitaciones, dolor precordial, rendimiento deportivo
8. Respiratorio: tos frecuente, antecedentes de asma o TBC
9. Gastrointestinal: estreñimiento, diarreas frecuentes, dolores abdominales, vómitos, hemorragias
10. Genitourinario: enuresis, disuria, sangrado, frecuencia urinaria
11. Musculoesquelético: artralgias, artritis, mialgias
12. Neurológico: convulsiones, perdidas de conocimiento, impotencia muscular
13. Menstrual: menarquia, frecuencia y duración de menstruaciones magnitud del sangrado menstrual, dolor menstrual
14. Hábitos dietéticos: contenido de la dieta, ingestas entre las principales comidas, concepto de una buena alimentación,
descripción de la alimentación de un día típico.
Historia Psicosocial
1. Situación familiar
2. Situación escolar
3. Situación social
4. Sexualidad
5. Adopción de conductas riesgosas
6. Vida deportiva
7. Empleo del tiempo libre y aficiones
Situación familiar
Situación escolar

• Nivel de escolaridad
• Adaptación al medio escolar
• Rendimiento académico
• Preferencias y dificultades con determinados cursos
• Relación con maestros y compañeros
• Vocación
Situación social
• Nivel socioeconómico y cultural del adolescente
• Tiene amigos?
• De que edades son los amigos?
• Tienen algún amigo intimo
• Alterna con individuos de ambos sexos?
• Si pertenece a un grupo y como actua?
• Es líder o seguidor en el grupo?
Desarrollo Psicosexual

• Como se siente respecto a su sexo?


• Esta satisfecho con su físico?
• Le gustaría cambiar algo de su físico?
• Masturbación, concepto y frecuencia
• Actividades sociales heterosexuales
• Tiene enamorado(a)
• Actividad sexual no coital
• Relaciones sexuales coitales
• Concepto de virginidad
• Afecto o amor ligado al deseo sexual
• Principios personales, familiares, religiosos y sociales en relación al sexo
Conductas riesgosas

• Uso de drogas
• Promiscuidad sexual
• Actos contra la ley
• Agresividad anormal
• Actitudes osadas que lo predisponen a accidentes
• Intento de suicidio u homicidio
Vida deportiva

• Tipo de deporte que practica


• Si participa en competencias
• Su reacción frente al éxito o fracaso en las competencias
• Conocimientos sobre nutrición y técnicas deportivas
• Actitud de la familia respecto al deporte que practica
Examen físico
DIAGNOSTICO
 Dx de crecimiento: Adecuado
 Dx de nutrición: Riesgo Nutricional
 Dx de desarrollo: TANNER
 Dx patológicos:
 Intoxicación alcohólica
 Deshidratación moderada
 Trastorno de Conducta
 Etapa adolescencial: Adolescente intermedia
 Problema psicosocial: Disfunción familiar
 Factores de riesgo: Ingesta de alcohol
Gracias!!

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