BY-PASS

CARDIOPULMONAR
EN CIRUGÍA
CARDIACA
2005
 1. ASPECTOS HISTÓRICOS DE
LA CIRUGÍA CARDIACA
 Hacia fines del siglo antepasado pasado la
CT se limitaba a drenar empiemas o
colecciones sanguíneas.
 Theodor Billroth, en 1883 dijo que “el
cirujano que intente suturar el corazón
perderá el respeto de sus colegas”.
 En 1896 Stephen Paget afirmaba que la
cirugía cardiaca había alcanzado el límite
que señala la naturaleza, dudando de la
posibilidad de sutura cardiaca.
 (1896) Ludwig Rehn en Frankfurt publicó
el primer caso de sutura de desgarro
cardiaco con éxito.
 1923 en Boston, Elliot Cutler y Samuel Levine: primera
valvulotomía mitral con éxito.
 En 1925, Sir Henry Souttar, en Londres, realizó una
comisurotomía mitral cerrada con éxito en una joven de 19
años.
 Gran obstáculo para tratamiento de cardiopatías congénitas
o adquiridas era detener el corazón, mantener la circulación
y oxigenación sistémica durante este período y que además
el corazón pueda reasumir su función después de la parada
cardiaca.
 La idea de derivar la sangre a un oxigenador fuera del
cuerpo se remonta al año de 1885, en el trabajo de Frey y
Gruber,
 Filadelfia 1953, John H. Gibbon, después de 30 años de
investigación, logró desarrollar la máquina de circulación
extracorpórea. Llevando a cabo con éxito el cierre de una
comunicación ínterauricular.
 En 1954, Walton Lillehei en Minneapolis, publicaba el
tratamiento de cardiopatías congénitas usando una bomba
mecánica y conectando la circulación del paciente con un
familiar, usando los pulmones de este último para oxigenar
la sangre del paciente.
Figura 1. John Gibbon Jr., cirujano que efectuó la primera cirugía a corazón abierto
utilizando una máquina corazón-pulmón de su propia invención.
(Reproducido de Richard Meade, "A History of Thoracic Surgery", 1st Edition, 1961, con
autorización de Charles C Thomas, Publisher, Ltd., Sprinfield, Illinois).
Figura 2. Wilfred Bigelow, Cirujano de la Universidad de Toronto, quien dedicó
gran parte de su vida a la investigación sobre la hipotermia.
(Reproducido de Andreas P Naef, "The Story of Thoracic Surgery", 1st Edition,
1990, con autorización de Hans Huber Publishers, Toronto. Lewinston, NY.
Göttingen. Stuttgart).
Figura 3. Henry Swan, Cirujano de la Universidad de Colorado, quien acumuló
la mayor experiencia clínica en cirugía corazón abierto con hipotermia.
(Reproducido de Richard Meade, "A History of Thoracic Surgery", 1st Edition,
1961, con autorización de Charles C Thomas, Publisher, Ltd., Sprinfield,
Illinois).
Figura 4. C. Walton Lillehei, con su característica luz frontal, para muchos el
"Padre de la Cirugía a Corazón Abierto", creador entre muchas otras, de la
circulación cruzada controlada y del oxigenador de burbujas.
(Reproducido de Andreas P Naef, "The Story of Thoracic Surgery", 1st Edition,
1990, con autorización de Hans Huber Publishers, Toronto. Lewinston, NY.
Göttingen. Stuttgart).
Figura 5. Esquema de circulación cruzada controlada, en la que un "donante",
habitualmente el padre o la madre de un niño, servía como bomba y oxigenador
para efectuar la cirugía a corazón abierto.
(Reproducido de Andreas P Naef, "The Story of Thoracic Surgery", 1st Edition,
1990, con autorización de Hans Huber Publishers, Toronto. Lewinston, NY.
Göttingen. Stuttgart).
Figura 6. Primer prototipo del oxigenador de burbujas De Wall-Lillehei utilizado
clínicamente, compuesto del tubo intercambiador de oxígeno (a la derecha), el
recipiente para desburbujear (sobre éste) y el reservorio de hélice (a la
izquierda).
(Reproducido de Andreas P Naef, "The Story of Thoracic Surgery", 1st Edition,
1990, con autorización de Hans Huber Publishers, Toronto. Lewinston, NY.
Göttingen. Stuttgart).
Figura 7. Helmuth Jaeger (al centro) y sus colaboradores del Hospital Luis Calvo
Mackenna en una fotografía de la época. Jaeger efectuó en 1957 el primer cierre
quirúrgico exitoso de una comunicación interauricular utilizando un oxigenador de
burbujas De Wall-Lillehei. (Cortesía de Dr. Lorenzo Cubillos).
2. BY-PASS CARDIOPULMONAR
Y PROTECCIÓN MIOCÁRDICA
 El by-pass cardiopulmonar es un
procedimiento que permite sustituir
temporalmente la acción de bomba que
ejerce el corazón así como la función de
intercambio gaseoso de los pulmones, gracias
a un sistema mecánico de bombeo con
capacidad para oxigenar la sangre intercalada
en el aparato circulatorio del paciente.
 En la actualidad se la considera
imprescindible para la mayoría de
intervenciones cardiacas, aunque habiéndose
refinado notablemente esta técnica siguen
presentándose ciertas complicaciones
temporales en diferentes órganos y sistemas.
 2.1. FUNDAMENTO PARA SU
APLICACIÓN
 Lo q hace es impulsar la sangre oxigenada
(previamente anticoagulada) a un flujo
determinado a través de una cánula hacia la
aorta o una de sus ramas principales.
 Simultáneamente la sangre venosa que llega a la
AD por las venas cavas se deriva mediante una o
dos cánulas hacia un reservorio y de allí hacia un
oxigenador.
 También se usa un sistema de aspiración
endocavitaria que recoge la sangre que drena en
los ventrículos procedentes de la circulación
bronquial colateral, colaterales aorto-pulmonares
y que se vacían a través de las venas
pulmonares; dicho aspirador drenará al
reservorio sanguíneo.
Las máquinas by-pass cardiopulmonar constan de:
1. Bomba arterial. (Rodillo) impulsa la sangre con un flujo
no pulsátil. (Centrífuga) la sangre es impulsada por un
movimiento en remolino impelente.
2. Aspiradores. Para aspirar el retorno sanguíneo que llena el
corazón detenido y que llega por las arterias bronquiales y
otras colaterales aorto-pulmonares.
3. Un sistema intercambiador de calor, permite enfriar o
calentar la sangre circulante por la máquina.
4. Un oxigenador descartable de burbuja o de
membrana. (Burbuja) la oxigenación sanguínea por
contacto directo de la sangre con finas burbujas de O2 y del
mismo modo el CO2 difunde de los hematíes en sentido
inverso. (Membrana) no hay contacto directo de entre el
gas y la sangre, y el O2 es separado de la sangre por una
membrana capilar semipermeable.
5. Un reservorio de cardiotomía descartable, para
colectar la sangre venosa y de los aspiradores.
6. Un filtro arterial, para filtrar burbujas de aire y
micropartículas embólicas.
7. Sistema de cánulas y tubuladuras, de polivinil de
calidad médica, que conectan al paciente con la maquina
de by-pass cardiopulmonar.
 2.2. CEBADO DEL CIRCUITO
 Todo el circuito de tubuladuras que conectan las
cavas al reservorio, la línea arterial y el
oxigenador deberán ser llenados con líquido
antes de realizar el by-pass cardiopulmonar. El
cebado se determino de acuerdo a los
requerimientos del paciente. Los constituyentes
usuales son:
 2.3. HEMODILUCIÓN

 La adición de circuitos en serie al

paciente, incrementará el volumen
sanguíneo; así, la hemodilución tendrá
efectos positivos y negativos. Usualmente
se diluye al paciente en promedio de 25 a
30% de hematocrito.
2.4. COAGULACIÓN/ANTICOAGULACIÓN
 La interacción de la sangre con superficies
extrañas de las cánulas y tubuladuras del
circuito de CEC exponen a una activación
del sistema de coagulación, por lo cual se
necesita anticoagulación con heparina a
dosis de 3 a 4 mgr/kg de peso corporal.
 Heparina actúa inhibiendo los factores de
coagulación II, IX, X y XI.
 Los tiempos de coagulación se monitorean
frecuentemente durante el procedimiento
debiéndose mantener un tiempo activado
de coagulación (TAC) mayor de 500 segs.
(Libro de CTCV, UNMSM, 2001).
 El sulfato de protamina revierte los efectos
de la heparina y debe administrarse
lentamente al final del by-pass a dosis de
1 a 4 mg/1 mgr de heparina administrado,
para evitar la hipotensión y/o shock
anafiláctico que frecuentemente se
observaba.
 Debe controlarse el TAC para ajustar la
dosis de protamina.
2.5. PARÁMETROS DE MONITOREO DURANTE
EL BY-PASS CARDIOPULMONAR
 Hoy en día se realiza con bastante
seguridad, aunque todavía no está libre de
morbilidad y mortalidad asociadas.
 Depende mucho del control de las
funciones hemodinámicas del paciente, y
también de la continua comunicación
entre los miembros del equipo quirúrgico,
que incluyen al cirujano, anestesiólogo,
perfusionista, enfermeras y personal de
apoyo. Se deben mantener los siguientes
parámetros mínimos de monitoreo:
1. Electrocardiograma, debe ser continuo no sólo para
evaluar arritmias; sino también la morfología del segmento
ST.
2. Presión arterial continua, debe ser invasiva, canulando
una arteria periférica. También nos permitirá obtener
muestras para el dosaje de gases arteriales cuando se
requieran.
3. Presión venosa central, para tener parámetro de la
volemia inicial, además el mismo catéter debe ser de un
mínimo de dos lúmenes y de calibre adecuado para poder
administrar drogas y volúmenes cuando se requieran.
4. Catéter de Swan-Ganz, para medir presiones
pulmonares, presión en cuña, y gasto cardiaco.
5. Sonda vesical, para el monitoreo del flujo urinario horario.
6. Termómetro nasofaríngeo, para registrar la temperatura
central durante toda la cirugía.
7. Oximetría digital, para mantener control continuo del
grado de oxigenación tisular.
8. Actualmente, cada vez se está utilizando la
ecocardiografía transesofágica transoperatoria para
evaluar la función cardiaca, así como los resultados de
correcciones anatómicas.
 2.6. BY-PASS CARDIOPULMONAR
HABITUAL
 Se emplea en todas las intervenciones en adultos
y niños, específicamente en niños mayores de 10
Kg de peso.
 Previa anticoagulación sistémica con heparina a
dosis de 3 a 4 mg/Kg, se procede a la canulación
arterial y de una o dos cavas según sea el caso.
 Se inicia by-pass cardiopulmonar hasta llegar a
un flujo arterial que oscila entre 1,8 a 2,5
litros/minuto/m2 de s.c.; flujos menores a 1,6
l/min/m2 en normotermia con toda seguridad
producirán acidosis metabólica.
 Durante el by-pass cardiopulmonar se debe
mantener una presión media de 50 a 75 mm Hg.
 La presión venosa central debe mantenerse lo
más bajo posible, preferiblemente debajo de 10
mm Hg para minimizar el edema cerebral y
disminuir la retención de líquidos en EEC.
 Todo el drenaje venoso se realiza por gravedad al
reservorio y de allí al oxigenador; esto hace que
la precarga disminuya gradualmente hasta que la
válvula aórtica ya no se abre y en este momento
se llega al “by-pass total”, en este momento se
suspende la ventilación pulmonar y se procederá
al enfriamiento (hipotermia) si el caso lo
requiere.
 En este momento se procede a pinzar la aorta
ascendente por debajo de la canulación arterial y
se procede a parar el corazón que sigue latiendo
hasta este momento (parada cardiopléjica).
Durante esta fase de parada cardiaca se debe
proteger al miocardio de la anoxia, que es letal
para célula cardiaca, y para que después de
terminado el procedimiento re asuma su
capacidad de bomba.
Step 1. Connecting the cannulas and arterial and venous lines.
After clear prime recirculation and prior to aortic cannulation, clamps are
applied at positions A, B, and C, as represented in figure 1. The aortic
cannula is connected to the arterial line, the clamps at positions A and B are
removed and the aortic pressure is confirmed in the pressure gauge. After
evaluating aortic pressure, the clamp at position B is reapplied. The venous
cannula is connected to the venous line.
Step 2. Displacement of prime from arterial line.
The clamp at position C is slowly and partially removed to allow blood to flow
retrograde from the patient's aorta into the arterial line, as illustrated in
figure 2. This will displace a volume of approximately 150 mL of clear
priming solution into the prime bag. When the arterial blood reaches the
clamp at position B, the line clamp is reapplied at position A.
Step 3. Displacement of Prime from Venous Side.
After reappling the clamp in position A, the clamp at position B is removed
(figure 3). The variable occlusion clamp on the venous line is slowly
released. This will allow the venous blood to drain from the patient. At the
same time the arterial pump is slowly rotated at a sufficient flow (400 to 500
mL/min) to maintain a constant level in the venous reservoir. When venous
blood has displaced the priming solution in the venous reservoir, the
membranes compartment, and the arterial line filter and reached the
recirculation line, the line clamp is removed from position A and reapplied at
position C (figure 4).
Step 4. Starting Bypass.
After the clamp is reapplied at position C, the venous line clamp is then
widely opened and the pump flow is increased to establish full CPB. The time
taken to displace the prime from the venous side is less than two minutes. If
necessary, hemodynamic stability can be maintained during this period using
a small bolus of phenylephrine (50 - 200 mcg) to maintain a systolic
pressure above 100 mmHg. It is not unusual a small arterial pressure drop of
20 to 40 mmHg which usually resolves with the initiation of CPB.
Cardiopulmonary bypass is conducted in the usual manner.
 2.7. PROTECCIÓN DEL MIOCARDIO
Este concepto se basa en reducir el daño de la
célula cardiaca durante el período de isquemia que
sufre durante la parada cardiaca.

Hipotermia sistémica
1.

Se debe tener en consideración es que el consumo

de oxígeno (VO2) de los tejidos y órganos es una
medida de la actividad metabólica, de allí que la
mayoría de métodos procuren reducir la actividad
metabólica del corazón y órganos vitales como el
cerebro y/o mantener la actividad metabólica de
estos órganos para que puedan recuperar su
función después de un período de isquemia.
 Parada cardiopléjica
2.

Todas las soluciones cardiopléjicas contienen

potasio en diferentes concentraciones. El potasio
detiene el corazón por despolarización de la
membrana. El pH es muy importante, ya que la
acidosis celular tiene un efecto nocivo en la
recuperación del miocardio. Se recomienda usar
soluciones con pH normal o superior. La mayor
parte de las soluciones de uso clínico tienen como
tampón al bicarbonato de Sodio. El control de la
osmolaridad es importante, ya que los extremos
son nocivos.
Las vías de administración de la cardioplejía son:
 Anterógrada: por raíz de aorta hacia las
coronarias. Método sencillo y muy seguro de
protección cuando no hay insuficiencia aórtica ni
obstrucción importante en las coronarias.
 Retrógrada: Por infusión a través del seno
coronario, perfunde retrógradamente el corazón
izquierdo y parcialmente el derecho; requiere de
canulación del seno coronario. De utilidad cuan-
do existe enfermedad coronaria importante o
insuficiencia aórtica severa.
 Combinada: Método muy seguro ya que protege
adecuadamente el corazón, pero exige de mayor
complejidad.
 Hipotermia profunda con parada circulatoria
3.

Este método consiste en el enfriamiento sistémico

del paciente hasta 13-15 ºC con parada circulatoria
total y drenaje de la sangre en un reservorio, se
protege el cerebro con bolsas de hielo en la región
cefálica, tronco y extremidades. Esta técnica se ha
usado con éxito en una amplia variedad de
correcciones quirúrgicas de cardiopatías congénitas
y patología de la aorta ascendente y cayado.
Esta técnica ha demostrado ser muy efectiva y
segura permitiendo hasta 60 minutos de parada
cardiaca.
 2.8. SALIDA DE BY-PASS
CARDIOPULMONAR
 Antes de terminar la cirugía a corazón abierto se empezará
a recalentar al paciente hasta llevarlo a 34-35 ºC, pudiendo
usarse una solución cardiopléjica normotérmica de
reperfusión, rica en glucosa, aminoácidos y manitol, para
evitar el daño de reperfusión miocárdica.
 El anestesiólogo inyectará un bolo de xilocaina (1 mg/kg)
para evitar la fibrilación.
 En este momento tomando las medidas para extraer aire de
la aorta y cavidades cardiacas se despinza lentamente la
aorta, manteniendo aspiración continua por uno de los
aspiradores conectado a la aguja de cardioplejía y
evacuando el aire de la punta del corazón.
 Si es necesario se procede a desfibrilar al corazón (10 a 30
Joules), debiendo evitarse corrientes altas por producir
lesión al miocardio.
 En caso de flutter o fibrilación auricular se intentará la
cardioversión eléctrica.
 Se comprueba la temperatura sistémica y se
inicia la ventilación pulmonar.
 El by-pass se suspende gradualmente,
reduciendo el flujo arterial a medida que se llena
el corazón y aumenta la presión sistémica.
 La función cardiaca se evalúa por medida de la
presión de atrio izquierdo y de la inspección
visual del tamaño y de la actividad cardiaca.
 Una contractilidad cardiaca deprimida se mejora
con administración de inotrópicos y en casos
extremos por medios mecánicos.
 Se completa el volumen necesario y finalmente
se revierte la anticoagulación con sulfato de
protamina a dosis de 1 a 4 mg/1 mg de heparina
usado, teniendo control del tiempo de
coagulación.
2.9. EFECTOS ADVERSOS DEL BY-PASS
CARDIOPULMONAR
 El pasaje de la sangre por conductos artificiales
no endotelizados desencadena una respuesta que
se traduce en una respuesta específica (inmune)
y otra no específica (inflamatoria).
 La cascada del complemento una vez activada
desencadena la producción de potentes
anafilotoxinas (llamadas c3 y c5a) que
incrementan la permeabilidad vascular,
vasoconstricción, quimiotaxis, agregación
leucocitaria y liberación de enzimas.
 En la forma más grave el “síndrome de
postperfusión” se caracteriza por una “reacción
inflamatoria difusa” de todo el cuerpo, con
aumento de la permeabilidad capilar,
extravasación de plasma, aumento del líquido
intercelular, leucocitosis, fiebre, vasoconstricción
periférica, hemólisis y diátesis hemorrágica.
 Existen ciertos factores de riesgo para que
se presenten estos efectos adversos,
aunque no son absolutos:
 Duración de la circulación extracorpórea
CEC. En los adultos los tiempos de
perfusión mayor de 2 horas predispone al
desarrollo de lesiones funcionales.
 Edad. La probabilidad de alteraciones
funcionales se presenta en lactantes
menores de 6 meses y mucho más en
menores de 3 meses. Así mismo, los
ancianos mayores de 70 años son más
susceptibles a posible daño postperfusión.
Figure. Initial Interactions between Plasma Proteins and Biomaterials.