Danny Andrango Herrera, MD

Departamento de Gastroenterología
RESIDENTE ASISTENCIAL.
1986
1990 Baveno I 2000 Baveno III 2010 Baveno V

2015 Baveno VI

1995 Baveno II 2005 Baveno IV

PAISES 18 46
Objetivo:
1. Definir puntos importantes en Hipertensión portal y sangrado por
várices

2. Revisar la historia natural, diagnóstico y modalidades terapéuticas en

hipertensión portal

3. Conocer las recomendaciones de medicina basada en la evidencia para

el manejo de los pacientes
 SISTEMA OXFORD
• NIVELES DE EVIDENCIA • GRADOS DE RECOMENDACION
PARTE 1: Estratificar el riesgo y Pronóstico
PARTE 2: Chequeo y vigilancia. Métodos invasivos y no invasivos
PARTE 3: Impacto de la terapia etiológica para cirrosis y terapia antifibrótica en
hipertensión portal.
PARTE 4: La microbiomia intestinal y cirrosis
PARTE 5: Qué hacer después de la cura exitosa del factor etiológico
PARTE 6: Manejo del episodio del sangrado agudo
PARTE 7: Controversias y cambios en pediatría
PARTE 8: Prevención de descompensación futura (Ascitis, Peritonitis bacteriana
espontánea, Síndrome Hepatorenal, Encefalopatía hepática)
PARTE 9: Enfermeda vascular del hígado en hipertensión portal cirrótica y no cirrótica.
PARTE 1: Estratificar el riesgo y Pronóstico

• Estudios previos han indicado que la estimación subjetiva del riesgo

por los médicos en la ausencia científica de MODELOS DE RIESGO es
ERRÓNEA, resultando en sobreestimación y subestimación

IDENTIFICAR INDIVIDUOS
EN RIESGO PARA EVENTOS
CLÍNICOS LETALES

http://journals.pafmat.com/2010211.php
• Medición de la rigidez • North Italian • MELD, Model for end
hepática Endoscopic Club stage liver diseases***
• Diámetro hepático (NIEC) – Modelo VS
pronóstico
• Contaje de plaquetas Clasificación Child Pugh

COMPLEJIDAD FISIOPATOLÓGICA
DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL
PARTE 1: Estratificar el riesgo y Pronóstico
PARTE 2: Chequeo y vigilancia. Métodos invasivos y no invasivos
PARTE 3: Impacto de la terapia etiológica para cirrosis y terapia antifibrótica en
hipertensión portal.
PARTE 4: La microbiomia intestinal y cirrosis
PARTE 5: Qué hacer después de la cura exitosa del factor etiológico
PARTE 6: Manejo del episodio del sangrado agudo
PARTE 7: Controversias y cambios en pediatría
PARTE 8: Prevención de descompensación futura (Ascitis, Peritonitis bacteriana
espontánea, Síndrome Hepatorenal, Encefalopatía hepática)
PARTE 9: Enfermeda vascular del hígado en hipertensión portal cirrótica y no cirrótica.
 PARTE 2: Chequeo y vigilancia. Métodos
invasivos y no invasivos
SOSPECHA cACLD
• Identificar pacientes con enfermedad crónica 1bA
hepática en riesgo de desarrollar “hipertensión
portal clínicamente significativa, (CSPH)”
• LA rigidez hepática por TE es suficiente

< 10 kPa descarta

10-15 kPa sugestivos
> 15 altamente sugestivos http://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-
S2211568413000405-gr1.jpg
 PARTE 2: Chequeo y vigilancia. Métodos
invasivos y no invasivos
• CONFIRMAR cACLD
• Biopsia hepática
• Várices esofágicas en EDA
• Gradiente de presión venosa hepática > 5 mmHg (HVPG) 1bA

• DIAGNÓSTICO DE CSHP EN PACIENTES CON cACLD

• HPGV “GOLD ESTÁNDAR”, > 10 mmHg
• A los 5 años pueden desarrollar várices esofágicas

• Circulación colateral es suficiente para diagnosticar CSHP 2bB

 PARTE 2: Chequeo y vigilancia. Métodos
invasivos y no invasivos
• EVITAR REALIZAR EDA EN cACLD
• Rigidez hepática < 20 kPa 1bA
• Plaquetas > 150 000

• VIGILANCIA DE VÁRICES ESOFÁGICAS

• Compensado – Sin várices – Riesgo/daño --------> CADA 2 años
• Compensado – Con várices – Riesgo/daño --------> CADA año
• Compensado – Sin várices – No Riesgo/daño --------> CADA 3 años
5.D
• Compensado – Con várices – No Riesgo/daño --------> CADA 2 años

• **Riesgo: tomador activo y Pérdida de SVR

• Sustained virologic response (SVR) is defined as aviremia 24 weeks after completion of antiviral therapy for chronic hepatitis C
virus (HCV) infection. In analyses of SVR durability
PARTE 1: Estratificar el riesgo y Pronóstico
PARTE 2: Chequeo y vigilancia. Métodos invasivos y no invasivos
PARTE 3: Impacto de la terapia etiológica para cirrosis y terapia antifibrótica en
hipertensión portal.
PARTE 4: La microbiomia intestinal y cirrosis
PARTE 5: Qué hacer después de la cura exitosa del factor etiológico
PARTE 6: Manejo del episodio del sangrado agudo
PARTE 7: Controversias y cambios en pediatría
PARTE 8: Prevención de descompensación futura (Ascitis, Peritonitis bacteriana
espontánea, Síndrome Hepatorenal, Encefalopatía hepática)
PARTE 9: Enfermeda vascular del hígado en hipertensión portal cirrótica y no cirrótica.
PARTE 3: Impacto de la terapia etiológica para
cirrosis y terapia antifibrótica en hipertensión portal.
• En cirrosis evitar todas las complicaciones
• Cirrosis sin y con CSPH. Prevenir vs Descompensación
1bA
• CSPH es por HPVG, “NO PUEDE SER SUSTITUIDO” por métodos
no invasivos
• Tratar la causa subyacente de la cirrosis
• Obesidad empeora la historia natural
• Uso de estatinas es tratamiento prometedor

• Dieta, modificación estilo de vida, peso

• Abstinencia de alcohol 2bB
PARTE 1: Estratificar el riesgo y Pronóstico
PARTE 2: Chequeo y vigilancia. Métodos invasivos y no invasivos
PARTE 3: Impacto de la terapia etiológica para cirrosis y terapia antifibrótica en
hipertensión portal.
PARTE 4: La microbiomia intestinal y cirrosis
PARTE 5: Qué hacer después de la cura exitosa del factor etiológico
PARTE 6: Manejo del episodio del sangrado agudo
PARTE 7: Controversias y cambios en pediatría
PARTE 8: Prevención de descompensación futura (Ascitis, Peritonitis bacteriana
espontánea, Síndrome Hepatorenal, Encefalopatía hepática)
PARTE 9: Enfermeda vascular del hígado en hipertensión portal cirrótica y no cirrótica.
PARTE 1: Estratificar el riesgo y Pronóstico
PARTE 2: Chequeo y vigilancia. Métodos invasivos y no invasivos
PARTE 3: Impacto de la terapia etiológica para cirrosis y terapia antifibrótica en
hipertensión portal.
PARTE 4: La microbiomia intestinal y cirrosis
PARTE 5: Qué hacer después de la cura exitosa del factor etiológico
PARTE 6: Manejo del episodio del sangrado agudo
PARTE 7: Controversias y cambios en pediatría
PARTE 8: Prevención de descompensación futura (Ascitis, Peritonitis bacteriana
espontánea, Síndrome Hepatorenal, Encefalopatía hepática)
PARTE 9: Enfermeda vascular del hígado en hipertensión portal cirrótica y no cirrótica.
PARTE 5: Qué hacer después de la cura exitosa
del factor etiológico
• Cura exitosa del agente etiológico puede mejorar la
estructura y función hepática y esto llevaría a
disminución de la presión portal.
1bA

• Malnutrición y sarcopenia gran impacto en

encefalopatía hepática, ascitis, infecciones y
sobrevida

• Controlar las comorbilidades:

• Obesidad, diabetes, cáncer, osteoporosis, enfermedad 2bB
renal y cardiovascular
PARTE 5: Qué hacer después de la cura exitosa
del factor etiológico
• NO VÁRICES O VÁRICES PEQUEÑAS
• No indicación de BB para prevenir FORMACIÓN de várices
• Várices pequeñas y puntos rojos/Child Pugh C ---- RIESGO ALTO DE
SANGRADO ****
• Várices pequeñas --- NSBB --- prevenir SANGRADO
1bA

• VÁRICES MEDIANAS
• Cualquiera NSBB o ligadura con banda
• PROPANOLOL, NADOLOL, <CARVEDILOL>

• *** Elección: recurso local, experiencia, preferencia, contraindicaciones 5D

y efectos adversos
PARTE 6: Manejo del episodio del sangrado agudo
• VÁRICES GÁSTRICAS
• Cianoacrilato mejor que NSBB prevenir SANGRADO

• ROL EN MEDIR HVPG

1bA
• Información pronóstica
• La modificacion de esta, es un resultado sustituto
RELEVANTE
• Decremento del 10% basal
• HPVG respuesta NSBB reducción significativa sangrado y
descompensación
PARTE 1: Estratificar el riesgo y Pronóstico
PARTE 2: Chequeo y vigilancia. Métodos invasivos y no invasivos
PARTE 3: Impacto de la terapia etiológica para cirrosis y terapia antifibrótica en
hipertensión portal.
PARTE 4: La microbiomia intestinal y cirrosis
PARTE 5: Qué hacer después de la cura exitosa del factor etiológico
PARTE 6: Manejo del episodio del sangrado agudo
PARTE 7: Controversias y cambios en pediatría
PARTE 8: Prevención de descompensación futura (Ascitis, Peritonitis bacteriana
espontánea, Síndrome Hepatorenal, Encefalopatía hepática)
PARTE 9: Enfermeda vascular del hígado en hipertensión portal cirrótica y no cirrótica.
PARTE 6: Manejo del episodio del sangrado agudo
• RESTITUCIÓN DEL VOLUMEN SANGUÍNEO
• Mantener estabilidad hemodinámica
• Transfusión paquetes glóbulos < 7 g/d
• TP/INR no es confiable en pacientes con cirrosis

• PROFILAXIS ANTIBIOTICA 1bA

• A la admisión por sangrado, Ceftriaxona 1 g/24h

• PREVENCION DE ENCEFALOPATÍA
• Lactulosa 25 ml cada 12 horas hasta 2-3 deposiciones diarias y
Rifaximina

• TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
• Vasoactivos: Somatostatina, Octreotide, Terlipressin ** (Na)
PARTE 6: Manejo del episodio del sangrado agudo
• ENDOSCOPÍA
• Eritromicina pre endoscopía 250 mg IV 30-120 minutos antes

• Ligadura con banda es la terapia de elección para várices esofágicas

1bA
• Cianoacrilato en IGV y GOV 2*

• TIPS
• Falla IGV, GOV 2, Child Pugh C,

• TAMPONAMIENTO CON BALON, STENT METALICOS

AUTOEXPANDIBLES
4C
PARTE 1: Estratificar el riesgo y Pronóstico
PARTE 2: Chequeo y vigilancia. Métodos invasivos y no invasivos
PARTE 3: Impacto de la terapia etiológica para cirrosis y terapia antifibrótica en
hipertensión portal.
PARTE 4: La microbiomia intestinal y cirrosis
PARTE 5: Qué hacer después de la cura exitosa del factor etiológico
PARTE 6: Manejo del episodio del sangrado agudo
PARTE 7: Controversias y cambios en pediatría
PARTE 8: Prevención de descompensación futura (Ascitis, Peritonitis bacteriana
espontánea, Síndrome Hepatorenal, Encefalopatía hepática)
PARTE 9: Enfermeda vascular del hígado en hipertensión portal cirrótica y no cirrótica.
PARTE 1: Estratificar el riesgo y Pronóstico
PARTE 2: Chequeo y vigilancia. Métodos invasivos y no invasivos
PARTE 3: Impacto de la terapia etiológica para cirrosis y terapia antifibrótica en
hipertensión portal.
PARTE 4: La microbiomia intestinal y cirrosis
PARTE 5: Qué hacer después de la cura exitosa del factor etiológico
PARTE 6: Manejo del episodio del sangrado agudo
PARTE 7: Controversias y cambios en pediatría
PARTE 8: Prevención de descompensación futura (Ascitis, Peritonitis bacteriana
espontánea, Síndrome Hepatorenal, Encefalopatía hepática)
PARTE 9: Enfermeda vascular del hígado en hipertensión portal cirrótica y no cirrótica.
PARTE 8: Prevención de descompensación futura
• Primera línea: Propanolol + ELV
1bA
• EVL no debería ser usada como monoterapia

• NSBB como monoterapia en quienes rechazan ELV

• TIPS en quienes fallan ELV

2B
PARTE 1: Estratificar el riesgo y Pronóstico
PARTE 2: Chequeo y vigilancia. Métodos invasivos y no invasivos
PARTE 3: Impacto de la terapia etiológica para cirrosis y terapia antifibrótica en
hipertensión portal.
PARTE 4: La microbiomia intestinal y cirrosis
PARTE 5: Qué hacer después de la cura exitosa del factor etiológico
PARTE 6: Manejo del episodio del sangrado agudo
PARTE 7: Controversias y cambios en pediatría
PARTE 8: Prevención de descompensación futura (Ascitis, Peritonitis bacteriana
espontánea, Síndrome Hepatorenal, Encefalopatía hepática)
PARTE 9: Enfermedad vascular del hígado en hipertensión portal cirrótica y no