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Cirugía plástica y de
quemados

Hospital Nacional Dos de Mayo

Dr Román Escalaya Luis

08/01/2020
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Historia

• India: En el siglo VII a.c. Susruta.

Colgajo cutáneo tipo Random
(corrección nasal).
• Siglo XIV: Resurge cirugia, Fam. Branca:
Colgajos musculares y miocutáneos
(Nariz).
• Siglo XVI: Método retardo.
• 1597: TAGLIACOZZI: Colgajo cutáneo
directo a distancia (brazo – nariz).

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 Historia
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• Siglo XIX: SIGLO DE LA CIRUGIA;

- El alemán Von Graefe , labio leporino congénito.
- Dupuytren, clasifica las quemaduras según su
profundidad.
- Von Langenbeck, fisura palatina.
- Astley Cooper, primer injerto cutáneo.
- Jhon Roe, primer cirujano en realizar un abordaje
estético nasal.
- Jacques Joseph, “Nariz y otra cara plástica”,
aspecto socio-psicológicos.
• La Cirugía Plástica en la Era Moderna
En la segunda mitad del siglo XX la Cirugía
Plástica crece extraordinariamente en lo
reconstructivo y en lo estético.

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Definición

• La cirugía plástica es la especialidad de la Medicina que

mediante la Cirugía busca reconstruir las deformidades y
corregir las deficiencias funcionales mediante la transformación
del cuerpo humano.

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Ámbito de la cirugía plástica

Se reconocen tres aspectos de esta disciplina:

• Cirugía reparadora o reconstructiva: actúa cuando es
necesario dar nueva forma y funcionalidad a tejidos mal
formados o lesionados por enfermedades o accidentes.

• Cirugía estética o cosmética: sus fines son considerados

específicamente estéticos, más allá de lo biológico-funcional.

• Cirugía de quemados: el tratamiento de estas lesiones y su

incidencia en los tejidos merece un capítulo especial en la
disciplina.

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Tratar de ir de lo más simple a lo más complejo

En el mismo caso se pueden combinar más de dos técnicas.

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 Reconstructiva - Reparadora
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• Cirugía plástica reconstructiva

En general, la cirugía reconstructiva se realiza en estructuras anormales
del cuerpo como resultado de lo siguiente:
• Traumatismo.
• Infecciones.
• Anomalías del desarrollo.
• Anomalías congénitas (presentes al nacer).
• Enfermedad.
• Tumores.
• Este tipo de cirugía normalmente se realiza para mejorar la función, pero
puede realizarse también para aproximarse a la apariencia normal.

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 Cirugía de colgajo
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• La cirugía de colgajo consiste en la

transferencia de tejido vivo y sano de una
zona del cuerpo a otra, a menudo a
zonas que han perdido piel, grasa,
movimiento muscular y, o soporte
esquelético. La mayoría de las veces estos
colgajos están provistos de un pedículo
vascular que permanece atado al sitio
donante. Otras veces el colgajo es
tomado completamente junto con los
vasos sanguíneos y transportado al sitio de
la lesión, en donde mediante
microcirugía, se anastomosarán o
conectarán los vasos del colgajo con los
vasos del área afectada

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Tipos de colgajo
• Colgajo local - está localizado cerca de la herida; la piel permanece
unida a un extremo con el fin de mantener intacto el suministro de sangre.
• Colgajo regional - utiliza una sección de tejido que está unida por un vaso
sanguíneo específico.
• Colgajo de tejido blando/hueso - este tipo de colgajo se utiliza a menudo
cuando el hueso y la piel de encima se transportan a una nueva
ubicación.
• Colgajo musculocutáneo (colgajo de piel y músculo) - este tipo de
colgajo se utiliza a menudo cuando la zona que se va a cubrir necesita
más masa y un mayor suministro de sangre. Este tipo de colgajo se utiliza a
menudo para reconstruir un seno después de una mastectomía
• Colgajo libre microvascular - consiste en quitar y volver a unir piel y vasos
sanguíneos de una zona del cuerpo a otra. La microcirugía se utiliza para
unir los vasos sanguíneos

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Injertos
• Los injertos consisten en
transportar piel de un área
"donadora" del cuerpo a la
herida o zona receptora.
Nuevos vasos sanguíneos se
formarán entre el injerto de
piel y el área injertada, lo
que garantizará la
integración del mismo.
• Aunque la mayoría de las
veces los injertos de piel se
integran satisfactoriamente,
en ciertas ocasiones
sucede lo contrario y una
nueva intervención debe
realizarse. Por otra parte en
la zona donadora del
injerto puede quedar
alguna cicatriz.
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 Tipos de injerto
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Injerto de piel de grosor dividido

Se utiliza con frecuencia para tratar heridas de quemaduras.
Utiliza sólo las capas de piel más cercanas a la superficie.
La zona donante se elegirá basándose en el tamaño, tipo y
pigmento de la piel necesitada
Injerto de piel de grosor completo
Utilizado para tratar heridas o cicatrices grandes y profundas.
Utilizado cuando se necesita la máxima elasticidad de la piel.
Utiliza todas las capas (no sólo la capa superficial) de piel de la zona
donante.
Injerto de piel compuesto
Proporciona a la piel reparada el mayor soporte subyacente.
Consiste en levantar todas las capas de piel, grasa y algunas veces
el cartílago de debajo de la zona donante

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¿QUÉ HACER CON EL PACIENTE QUE HA SUFRIDO
UN TRAUMA Y ACUDE A EMERGENCIA?

• Determinar la gravedad de • Tratamiento atraumático de

los tejidos.
las heridas.
• Hemostasia cuidadosa.
• reparación de la herida:
• Evitar superficies cruentas.
limpieza, extracción de
• Coaptación precisa de
cuerpos extraños, exéresis bordes.
cuidadosa del tejido • Afrontamiento de los tejidos
necrótico con la mínima tensión posible.

• Asepsia y antisepsia.

• Aplicación adecuada de la
anestesia local. 08/01/2020
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¿QUÉ HACER CON EL PACIENTE QUE HA SUFRIDO

UN TRAUMA Y ACUDE A EMERGENCIA?

 Tratamiento atraumático de
los tejidos.
 Hemostasia cuidadosa.
 Evitar superficies cruentas.
 Coaptación precisa de
bordes.
 Afrontamiento de los tejidos
con la mínima tensión posible.

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¿QUÉ HACER CON EL PACIENTE QUE HA SUFRIDO QUEMADURAS Y

ACUDE A EMERGENCIA?

• Las Quemaduras representan uno

de los accidentes más frecuentes,
graves e incapacitantes que
existen.

• Son lesiones que afectan a la piel y

que consisten en pérdidas de
sustancia ocasionada por
intercambio de calor.

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¿QUÉ HACER CON EL PACIENTE QUE HA SUFRIDO

QUEMADURAS Y ACUDE A EMERGENCIA?

La evolución del paciente quemado

depende de:

• la fuente de calor,

• su intensidad

• el tiempo de acción, y

• Del tipo de paciente (edad y

patologías previas).

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¿QUÉ HACER CON EL PACIENTE QUE HA SUFRIDO QUEMADURAS

Y ACUDE A EMERGENCIA?

• Es de suma importancia la
calidad de tratamiento que se
preste en la etapa aguda.

• La regla primordial en el
tratamiento de emergencia del
quemado es olvidarse de la
quemadura y valorar el estado
general del paciente.

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Quemaduras : Agentes causales

• Rayos solares • Líquidos calientes

• Rayos ultravioletas • Vapores calientes

• Fuego Directo • Electricidad

• Objetos calientes o que se • Sustancias químicas

calientan

• Congelación etc.
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Etiopatogenia
• Los agentes causales producen aumento de la permeabilidad
vascular y ocasionan edema y pérdida del volumen del líquido
intravascular.
• La piel tolera la exposición corta a temperaturas hasta de 40°C,
El incremento de la temperatura resulta en aumento
logarítmico de la lesión tisular.

• A los 70°C una exposición fugaz ya produce necrosis de la

epidermis

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Quemaduras eléctricas: Etiopatogenia

• Las quemaduras eléctricas ocasionan lesiones por la

generación de calor que puede ser superior a los 5000 ºC.
• Suele provocar lesión significativa con muy poco daño de
la piel suprayacente al inicio.
• Se producen necrosis y escaras progresivas que suelen ser
mayores que la lesión inicial, lo mismo ocurre con la
profundidad de la lesión.
• La corriente alterna y los rayos pueden ocasionar parálisis
respiratoria, fibrilación ventricular o ambas.

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Quemaduras : Daños adicionales

Efectos cardiacos

Daño muscular

Lesiones por inhalación

Traumatismos

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Valoración de las quemaduras

• El pronóstico de una quemadura está en

función de tres variables:

• Superficie afectada

• Profundidad

• Condiciones del paciente: Edad y antecedentes

patológicos del quemado

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Superficie afectada
• La extensión de una quemadura incide
fundamentalmente en el estado general del quemado.
• Para el cálculo de la extensión, un método simple que
puede utilizarse es la " regla de los nueve de Wallace.
• Esta regla de los nueve no es válida en niños por su mayor
superficie craneal y extremidades inferiores más cortas,
utilizándose la clasificación de Lund y Browder.

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Superficie afectada

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Superficie afectada

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Profundidad

• Quemaduras de Primer Grado

• Quemaduras de Segundo Grado

• Quemaduras de Tercer Grado

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Quemaduras de primer grado

• Únicamente afecta a la
epidermis.
• Consiste en un eritema doloroso
probablemente subsecuente al
edema de la zona.
• No se forman ampollas.
• Pocos días después aparece la
descamación y es posible que
deje zonas hiperpigmentadas.
• Cura espontáneamente al
cabo de 3-4 días, sin cicatriz.
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Quemaduras de segundo grado

• Afectan siempre y
parcialmente a la dermis.
• Pueden ser superficiales o
profundas de acuerdo con la
profundidad del compromiso
dérmico

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Quemaduras de segundo grado

A) Las superficiales
• Afectan a epidermis y cara superior de la dermis.
• Con formación de ampollas y exudación de suero.
• La superficie quemada es uniformemente rosada, se blanquea
con la presión.
• Es dolorosa y extremadamente sensible a los pinchazos.
• El daño superficial cura espontáneamente en tres semanas a
partir de elementos epidérmicos locales, folículos pilosos y
glándulas sebáceas con muy poca, sí alguna cicatriz.

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Quemaduras de segundo grado

B) Las profundas
• Afectan a los dos tercios más profundos de la dermis.
• La superficie quemada tiene un aspecto pálido, se palpa
indurada o pastosa y no se blanquea con la presión.
• Algunas áreas pueden estar insensibles o anestesiadas al
pinchazo.
• Se forma una escara firme y gruesa y la cicatrización es lenta.
• La curación puede demorar más de 35 días en curar
completamente.
• Estas quemaduras curan con cicatrización severa y pueden
asociarse con pérdida permanente de pelo y glándulas
sebáceas.
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Quemaduras de tercer grado

• Destrucción completa de todo el
espesor de la piel, incluyendo
todos sus apéndices o anexos
cutáneos.
• Afectan la sensibilidad.
• Aparece una escara seca,
blanquecina o negra que puede
tener un techo como el del cuero
seco o ser exudativo.
• El signo patognomónico es la
trombosis venosa visible a través
de la piel.
• Dejan siempre cicatriz en la zona
y a veces requieren injertos
cutáneos. 08/01/2020
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Factores que modifican la profundidad de

la quemadura

• La profundidad de las quemaduras puede evolucionar durante

las primeras 24-48 horas

• La presencia de edema hace extremadamente difícil tener

certeza sobre la profundidad real de la injuria.

• La isquemia y la infección pueden transformar una quemadura

superficial en una lesión más profunda de todo el espesor.

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Edad y antecedentes patológicos del

quemado

Tienen peor pronóstico las lesiones que ocurren en:

• Pacientes de edad avanzada

• Pacientes con enfermedades cardiovasculares

• Pacientes durante el embarazo o el puerperio.

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Daños asociados a la quemadura

• Efectos cardiacos
• EKG
• Enzimas Cardíacas
• Daño muscular
• Mioglobinuria
• Daño Renal
• Lesiones por inhalación
• Asfixia
• Edema de vías respiratorias
• Puede necesitarse intubación o traqueostomía
• Inhalación de Monóxido requiere Oxigenación
• Traumatismos
• Radiografías

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Clasificación de la quemadura según su

gravedad
• Leves

• Moderadas

• Graves.

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Leves
• Quemaduras de primer grado
• Quemaduras de segundo grado superficiales
• Menos del 15% de extensión
• Menos de 10% en niños.
• Quemaduras de segundo grado profundas y
tercer grado
• Menos del 1% de extensión
• Dependiendo de su localización

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Moderadas
• Quemaduras de segundo grado superficiales
• 15-30% de extensión.
• Todas las de segundo grado o tercer grado
• Menos del 10% de extensión.

• Todas las químicas y eléctricas.

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Graves

• Todas las de segundo grado superficiales:

• Más del 30% de extensión
• Todas las de 2º grado profundas y las de 3º
grado:
• Más del 10% de extensión.
• Todas las que se acompañen de lesiones
respiratorias importantes.
• Todas las eléctricas profundas.

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Valoración de las quemaduras

• Son importantes los criterios de clasificación de las quemaduras.

• Para ello se considera principalmente la gravedad, y según ella
se establece el manejo terapéutico.
• Las quemaduras leves se tratan de forma ambulatoria bajo
estricta vigilancia médica.
• Las quemaduras graves y moderadas requieren hospitalización

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Valoración de las quemaduras

• Concepto de “ quemado crítico”:

• Menos de 14 años y más de 15% extensión.

• Más de 60 años y más de 15% extensión

• Menos de 60 años y más de 25% extensión

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Complicaciones

• Las complicaciones de las quemaduras pueden clasificarse en:

• Locales (de la herida en la piel)

• Sistémicas:
• Consecuencia de la propia quemadura, como el
shock o la sepsis
• Estado post-tratamiento o la hospitalización.

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Complicaciones locales

• La infección es la complicación más frecuente e importante,

tanto por bacterias Gram positivas (Stafilococos y
Streptococos) como Gram negativas.
• La sobreinfección de las quemaduras complica y prolonga el
proceso de cicatrización.
• Las retracciones de la piel; con implicaciones mecánicas si
están próximas a una articulación

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Complicaciones sistémicas

• SHOCK
• Su incidencia aumenta paralelamente a la extensión
de la quemadura.
• Puede ocurrir a partir de un 20% de superficie corporal
quemada en el caso de los adultos y de un 10% en el
de los niños.
• Inicialmente es un shock hipovolémico y
posteriormente puede complicarse con un shock
séptico, siendo el germen más frecuentemente
implicado la Pseudomona.

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Complicaciones sistémicas

• ACIDOSIS METABÓLICA, HIPOXIA Y ESTASIS TISULAR

• Pueden conducir al fallo de diversos órganos: corazón,
riñones, pulmones e hígado (DOM y FOM).
• REDUCCIÓN DE OXÍGENACIÓN DE LOS TEJIDOS
• Por disminución de la volemia durante las primeras 48 horas
• Puede conducir a: fallo cerebral, renal, hepático, muscular y
gastrointestinal.
• FALLA RENAL AGUDA
• Es la complicación más grave, es de tipo pre-renal y produce
anuria y puede llevar a la muerte.

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Complicaciones sistémicas

• ULCERAS GÁSTRICAS Y DUODENALES

• Se deben:
• A la hipoxia
• A la liberación masiva de catecolaminas
• A la acción de otros mediadores de la inflamación.
• OTRAS COMUNES A PACIENTES LARGAMENTE ENCAMADOS
• Bronquitis y neumonías
• Íleo intestinal
• Las alteraciones inmunológicas consistentes en:
• Descenso global de la inmunidad
• Depresión de la inmunidad celular y de la humoral.

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Tratamiento ambulatorio de las

quemaduras

• OBJETIVO
• Evitar la infección
• Conseguir la curación de las quemaduras de espesor
parcial
• La eliminación temprana de las escaras en las de
espesor completo.
• La aplicación precoz de injertos en las de espesor
completo.

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Tratamiento ambulatorio de las

quemaduras
• INDICACIÓN
• Quemaduras de primer grado
• Quemaduras de segundo grado superficiales cuya
extensión sea menor al 15% de la superficie corporal
en adultos y del 10% de los niños
• Quemaduras de segundo grado profundas que
afectan a menos del 10% de la superficie corporal, y
al igual que en los casos anteriores, que no afecten a
áreas críticas
• Quemaduras de tercer grado cuya extensión sea
inferior al 1-2% de la totalidad de la superficie del
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Manejo de las lesiones en la

emergencia

• Retirar los cuerpos extraños adheridos

• Lavado profuso de la herida con suero estéril y solución

antiséptica diluida (valorar correctamente la profundidad de la
quemadura).

• Indicación que se eleve la zona afectada, más aún si es una

extremidad, para disminuir el edema.

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Manejo de las lesiones

Las quemaduras de primer grado

sólo precisan de:

• Aplicación tópica de crema con corticoide

• Analgesia por vía oral; generalmente curan en 3-4 días

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Manejo de las lesiones

En las quemaduras
de segundo y • Aplicación de una crema
tercer grado: antibacteriana estéril (ej.:
• Se debe realizar sulfadiazina argéntica) y
debridamiento de las gasa parafinada o
flictenas ya rotas, con pinzas furacinada
y tijeras y todas las medidas
de asepsia de una
intervención quirúrgica.
• Colocación de vendaje no
• Las ampollas intactas compresivo para protección
(dependiendo del tamaño)
pueden dejarse así durante y una correcta
48 horas para disminuir las inmovilización; curan en 3-4
molestias, procediendo del semanas.
mismo modo después.
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Tratamiento hospitalario de la
quemadura

1. VALORACIÓN DE LOS DAÑOS ASOCIADOS A LAS

QUEMADURAS

2. REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS

3. ANALGESIA

4. PROFILAXIS ANTITETÁNICA

5. ATBPROFILAXIS

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1. Valoración de los daños asociados

a la quemadura

Recordemos que los posibles daños

adicionales son:

• Efectos cardiacos
• Daño muscular
• Lesiones por inhalación
• Traumatismos
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2. Reposición de líquidos
• Obtención de muestras
sangre para el laboratorio
• Colocación de sonda vesical y
opcionalmente sonda •
nasogástrica
de • Reposición enérgica de líquidos en
quemaduras 2º grado mayores al
10% o de 3º grado mayores al 2% de
SC.
La vía de elección es la parenteral
para mejor control del aporte de
líquidos

• Canalizar 2 vías venosas • El líquido calculado para 24 horas

periféricas de grueso calibre ha de administrarse: el 50% en 8 hs y
el otro 50% en las 16 horas restantes.
• Iniciar la perfusión de líquidos lo • Un buen indicador de la correcta
antes posible más aún en
reposición de la volemia es una
pacientes con quemaduras
graves. diuresis entre 0,5-1 ml / h.
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3. Analgesia

• Es fundamental evitar el dolor.

• Se pueden emplear analgésicos opiáceos.

• Las quemaduras de tercer grado no duelen, pero sí su

tratamiento local.

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4. Profilaxis antietánica.
5. Antibioticos

• Similar a cualquier otra herida, con la administración de la

toxoide (vacuna)

• Gammaglobulina según la quemadura y el estado

inmunológico del paciente.

• Antibióticos según el grado de lesión.

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Escarotomía • Las quemaduras de 3er grado a

partir de las 72 horas dan lugar a
escara gruesa y dura .
• La escarotomía debe abarcar
toda la longitud de la zona
quemada y en profundidad hay
que llegar hasta el tejido celular
subcutáneo no quemado.
• Si la escarotomía no es suficiente
proceder a la fasciotomia.
• En las escarotomías y
fasciotomías usar un
antimicrobiano tópico.
• Uso de O2 Hiperbárico.

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Gracias

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