Bloqueadores Neuromusculares

BLOQUEO NEUROMUSCULAR
BLOQUEO NEUROMUSCULAR
El efecto farmacológico principal de los fármacos que bloquean la unión

neuromuscular es la interrupción de la transmisión del impulso nervioso en la
unión neuromuscular mediante el antagonismo del receptor nicotínico de
acetilcolina (AchR).
Massachusetss General Hospital. Anestesia. Cap 12. Pag 172.

Morgan, 6ª Edición.Cap 12, pag 391
A. El nervio motor se origina en el asta anterior de la
médula espinal o en el tronco del encéfalo.
B. Conforme se aproxima a sus fibras musculares, y

antes de fijarse a la superficie de la fibra
muscular, el nervio se divide en ramas que
inervan muchas fibras musculares individuales.
C. Cada músculo recibe únicamente una sinapsis. El

nervio motor pierde su mielina y luego se
subdivide en muchos botones presinápticos para
terminar sobre la superficie de la fibra muscular
Miller, Anestesia 8ª Edición.Cap 18, pag 426.

TRANSMISIÓN NEUROMUSCULAR
UNIÓN NEUROMUSCULAR
 La región de aproximación entre una neurona motora y una célula muscular es la UNION
NEUROMUSCULAR.
 Está formada por la terminación nerviosa distal, la hendidura sináptica y la placa terminal
muscular (placa motora)
 La transmisión neuromuscular depende predominantemente de la acetilcolina como transmisor

natural.
 Cuando se libera en la terminación nerviosa presináptica, la acetilcolina se une a los receptores

característicos de acetilcolina (RACh) dispuestos a nivel presináptico o postsináptico en la unión
neuromuscular.
Morgan 4ª. Edición. Anestesiología clínica. Cap 9, pag 200
Miller, Anestesia 8ª Edición.
 La terminación nerviosa, posee vesículas
agrupadas alrededor de los engrosamientos de la
membrana, que son las zonas activas,
 Un canal, o hendidura, sináptico, formado por

muchas hendiduras primarias y secundarias,
separa el nervio del músculo.
 La superficie muscular tiene áreas densas sobre

las crestas de cada pliegue que contienen
receptores de acetilcolina.
 Los canales de sodio (Na+) están presentes en el

fondo de las hendiduras y a lo largo de toda la
membrana muscular.
 En las hendiduras sinápticas se hallan la

acetilcolinesterasa, proteínas y proteoglucanos
que estabilizan la unión neuromuscular.
 La ACh es sintetizada en el nervio
 Almacenada en vesículas (llamadas

“cuantums”, que contienen cerca de 5000
moléculas)
 La estimulación del nervio hace que estas

vesículas (200 cuantums) migren a la
superficie del nervio, se rompan y liberen
la acetilcolina al interior de la hendidura
que separa el nervio del músculo.
 La ACh liberada se une a los ACh-R

Flujo rápido, dura aprox. 0.5 ms,
eleva las concentraciones de Ca  Necesario que 2 moléculas de Ach se unan
intracelular. al receptor.

 Cada unión neuromuscular tiene
aproximadamente 5 millones de ACh-R,
solo se requiere la activación de 5,000,
para una contracción normal.
Flujo rápido, dura aprox. 0.5 ms,

eleva las concentraciones de Ca
intracelular.

Receptores de ACh
Cuando las 2 moléculas de Ach se unen, el

AChR sufre un cambio conformacional o
“activación” que abre brevemente (1 mseg) lo
que permite la entrada de Na+ y Ca2+ dentro
de la célula muscular.
Generando una despolarización que cuando

tiene la intensidad suficiente, genera un
potencial de acción en la placa terminal.
Este potencial de acción se propaga a lo largo de la
fibra muscular.
Lo hace a través de activación (apertura) de Canales

de Na+, que se encuentran en mayor densidad en la
periferia de la unión de la membrana muscular.

Receptores de ACh
El Canal del Na+ es una proteína transmembrana que tiene 2 puertas
Dependiente de Voltaje funcionales.
Los iones Na+ solo pasan cuando las 2 puertas están abiertas.
Hay 3 estados funcionales:
Dependiente del tiempo A) El potencial abre la puerta superior y el Na+ pasa

B) Al poco tiempo de que la puerta superior se abrió, la inferior se
cierra
C) Cuando la membrana se repolariza a su voltaje de reposo, la
puerta superior se cierra y la inferior se abre.

CLASIFICACIÓN DE LOS RNM
Despolarizantes No Despolarizantes
Acción corta Acción corta
Succinilcolina Mivacurio
Acción intermedia
Atracurio
Cisatracurio
Vecuronio
Rocuronio
Acción prolongada
Doxacuronio
Pancuronio
Pipecuronio
Morgan 6th. Edition. Clinical Anesthesiology. Chapter 11, pag 354

CLASIFICACIÓN DE LOS RNM
RMND
Derivados Aminoesteroideos Benzilisoquinolinas
Pancuronio Atracurio
Vecuronio Cisatracurio
Rocuronio Mivacurio
Pipecuronio Doxacurio
Morgan 6th. Edition. Clinical Anesthesiology. Chapter 11, pag 368

MECÁNISMO DE ACCIÓN DE LO RNM
Similar a lo que ocurre con la ACh … todos los RNM
son compuestos cuaternarios de amonio cuyo
nitrógeno con carga + confiere afinidad a
receptores nicotínicos de Ach.
Las cargas positivas de los sitios del amonio

cuaternario de los BNM simulan el atomo de
nitrógeno cuaternario de la acetilcolina y son
la razón estructural de la atracción de estos
fármacos por los nAChR de tipo muscular y de
tipo neuronal, en la unión neuromuscular

DESPOLARIZANTES
Semejan muy de cerca a la Ach por lo que

rápidamente se unen a los R-Ach generando un
potencial de acción muscular.
*No son metabolizados por la Acetilcolinestarasa
Lo que condiciona que sus concentraciones no

disminuyan rápidamente generando una
despolarización prolongada.

DESPOLARIZANTES
 Esta Despolarización continúa de la placa terminal causa relajación

muscular debido a que la puerta inferior en los canales de Na+ es
limitada por tiempo.
 Después de la abertura inicial, se cierran los canales de Na+ y no se

pueden abrir hasta que la placa terminal se repolarice
 Esto no sucede mientras en el RMD continúe unido a los receptores de

Ach.
BLOQUEO DE FASE I

MECANISMO DE ACCIÓN DE LO RNM
DESPOLARIZANTES
 Después de cierto tiempo, la despolarización de la placa terminal

prolongada puede causar cambios iónicos y conformacionales en el R-
ACh
BLOQUEO DE FASE II

DESPOLARIZANTES
El bloqueo despolarizante se caracteriza por:
 Fasciculación muscular seguida de relajación

 Potenciación del bloqueo por la anticolinesterasa
 Antagonismo del bloqueo por RMND.

NO DESPOLARIZANTES
Se unen a los R-Ach, impidiendo la unión de la ACh.
Por lo tanto actúan como Antagonistas competitivos.

ANTAGONISMO ENDOGENO DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR
DESPOLARIZANTES
 Al no ser metabolizados por la Acetilcolinesterasa, se la alejan de la unión neuromuscular y son

hidrolizados en plasma e hígado por la Seudocolinesterasa.
 Afortunadamente es un proceso muy rápido ya que no existe ningún agente que revierta el
bloqueo despolarizante.

ANTAGONISMO ENDOGENO DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR
NO DESPOLARIZANTES
 Con excepción del Mivacurio, los RMND no son metabolizados de manera significativa por la
Acetilcolinesterasa o por Seudocolinesterasa.
 El antagonismo depende de :
 Redistribución
 Metabolismo gradual
 Excreción del relajante
 Bloqueadores de colinesterasa

SUCCINILCOLINA
 Único RMD de uso clínico en la actualidad
 Llamada también suxametonio y diacetilcolina
 Constituida por 2 moléculas de ACh unidas por grupos de acetato de

metilo
 La succinilcolina es el unico BNM disponible que tiene un inicio

de acción rápido y una duración de acción ultracorta
 Inicio de acción 30-60 seg
 Duración de acción corta, típicamente menor de 10 min.

SUCCINILCOLINA
 La administración de 1 mg/kg de succinilcolina permite la total

supresión de la respuesta a la estimulación neuromuscular en unos
60 s.
 La recuperación del 90% de la potencia muscular tras la

administración de 1 mg/kg de succinilcolina tarda entre 9 y 13 min

SUCCINILCOLINA
 La corta duración de la acción de la succinilcolina se debe a la rápida

hidrólisis por butirilcolinesterasa a succinilmonocolina y colina.
 La seudocolinesterasa tiene una gran capacidad enzimática de hidrolizar

la succinilcolina, y solo un 10% del fármaco administrado llega a la unión
neuromuscular
 Se estima que la semivida de eliminación de la succinilcolina es de 47 s.

SUCCINILCOLINA
INHIBIDORES DE LA COLINESTARASA
Aunque estos fármacos revierten a la parálisis por los RMND, prolongan en grado muy manifiesto el
bloqueo por los RMD, por 2 mecanismos:
1. Al inhibir la Acetilcolinesterasa, esto origina una concentración elevada de Ach

intensificando la despolarización.
2. Disminuyen la hidrólisis de la Succinilcolina al inhibir la Seudocolinesterasa.

SUCCINILCOLINA
RELAJANTES NO DESPOLARIZANTES
 En general, las dosis pequeñas antagonizan un bloqueo despolarizante de fase I.
 Esto sucede ya que los RMND ocupan algunos de los receptores de Ach, evitando parcialmente la
despolarización por Succinilcolina.
 Una excepción a esta interacción es el Pancuronio, que aumenta el bloqueo al inhibir a la

Seudocolinesterasa.

SUCCINILCOLINA
POSOLOGÍA
La dosis común de intubación es de 1-1.5 mg/kg IV
Dosis tan bajas como 0.5 mg/kg pueden brindar condiciones aceptables para la intubación.

SUCCINILCOLINA
EFECTOS SECUNDARIOS
Debido al riesgo de rabdomiólisis, hiperpotasemia y paro cardíaco en niños con miopatías no
diagnosticadas, se considera que está contraindicada en el tratamiento de rutina en niños y
adolescentes. (Morgan)
La administracion habitual de succinilcolina en niños sanos deberia interrumpirse. Se puede manifestar

parada cardiaca intratable con hiperpotasemia, rabdomiolisis y acidosis despues de la administracion de
succinilcolina a ninos aparentemente sanos, en especial en pacientes con distrofia muscular de tipo
Duchenne desconocida (Miller) .

SUCCINILCOLINA
EFECTOS SECUNDARIOS
CARDIOVASCULARES
La totalidad del sistema parasimpático y parte del simpático (ganglios simpáticos, médula suprarrenal y glándulas
sudoríparas) depende de la Ach como neurotransmisores.
La Succinilcolina estimula todos los receptores de Ach.
El fármaco estimula los receptores autónomos colinérgicos en los ganglios simpáticos y parasimpáticos y los
receptores muscarínicos en el nódulo sinusal cardiaco

SUCCINILCOLINA
EFECTOS SECUNDARIOS
CARDIOVASCULARES
 Con dosis bajas se producen respuestas inotropas y cronotropas negativas.
 Estas respuestas se pueden reducir si se administra previamente atropina.
 Cuando se emplean dosis altas de succinilcolina, estos efectos se pueden convertir en positivos y
traducirse en taquicardia.
 La manifestación clínica de la estimulación autónoma generalizada es la aparición de bradicardia

sinusal, ritmos de la unión y arritmias ventriculares.

SUCCINILCOLINA
EFECTOS SECUNDARIOS
CARDIOVASCULARES
Bradicardia sinusal.
 La estimulación de los receptores muscarínicos cardiacos en el nodulo sinusal causa bradicardia

sinusal.
 Este efecto secundario es especialmente problemático en personas con un tono predominantemente

vagal, como en el caso de niños.
 La bradicardia sinusal se puede producir en adultos y se manifiesta con mas frecuencia después de la
administración de una segunda dosis del fármaco, 5 min después de la dosis inicial

SUCCINILCOLINA
EFECTOS SECUNDARIOS
CARDIOVASCULARES
Arritmias Ventriculares
 La succinilcolina produce un aumento de las catecolaminas endógenas
 Además provoca un aumento del K
 Esto disminuye el umbral de aparición de arritmias ventriculares.

SUCCINILCOLINA
EFECTOS SECUNDARIOS
HIPERPOTASEMIA
 La administración de succinilcolina a un individuo sano

para una cirugia programada aumenta el K+ en 0,5 mEq/dl
(debido a la despolarización del músculo)
 Esto puede ser insignificante en pacientes con K en

parametros normales, pero puede poner en peligro la vida
de personas con Hiperpotasemia preexistente:

SUCCINILCOLINA
EFECTOS SECUNDARIOS
HIPERPOTASEMIA
 El paro Cardíaco subsecuente puede no ceder a la

reanimación cardiopulmonar regular

SUCCINILCOLINA
EFECTOS SECUNDARIOS
Aumento de la PIO
 PIO normal 10-22 mmHg (Massachusets)
 La despolarización prolongada de la membrana y la contracción de los músculos extraoculares, elevan

transitoriamente la PIO
 Puede también estar implicada una dilatación transitoria de los vasos coroideos
 Este incremento de la PIO se pone de manifiesto al cabo de 1 min de la inyección, alcanza el máximo a los
2-4 min y desciende a los 6 min
 Incrementa la PIO en aproximadamente 10 mm Hg.
 Para atenuar el efecto, pueden utilizarse dosis pequeñas de un RMND.

SUCCINILCOLINA
EFECTOS SECUNDARIOS
Aumento de la Presión Intragástrica
Se cree que el aumento de la PIG secundario a succinilcolina se debe a fasciculaciones del musculo
esquelético abdominal.
Este aumento tiene un promedio de 15-20 mm Hg en el adulto
En general, se require una PIG superior a 28 cmH2O para superar la competencia de la unión gastroesofágica.

SUCCINILCOLINA
EFECTOS SECUNDARIOS
Aumento de la Presión Intragástrica
Sin embargo, la PIG necesaria para producir incompetencia

de la unión gastroesofágica será con frecuencia inferior a 15
cmH2O cuando se altera el ángulo oblicuo normal de
entrada del esófago en el estomago, como ocurre durante
• Embarazo
• Ascitis
• Obstrucción intestinal
• Hernia de hiato

SUCCINILCOLINA
EFECTOS SECUNDARIOS
MIALGIAS
 La incidencia de dolor muscular tras la administración de succinilcolina oscila ampliamente entre un 0,2 y un 89%.
 Se plantea que el dolor es secundario a las lesiones producidas sobre el musculo por las contracciones no
sincronizadas de las fibras musculares adyacentes justo antes de que se produzca la parálisis
 Se puede reducer la incidencia mediante la administración de una pequeña dosis de RMND (ej. Rocuronio 3mg iv),
tres minutos antes de la Succinilcolina.

SUCCINILCOLINA
EFECTOS SECUNDARIOS
ESPASMO DEL MASETERO
 El aumento del tono del musculo masetero es una respuesta frecuente a la succinilcolina en adultos y niños
 Al inicio se puede notar cierta dificultad para abrir la boca debido a la relajación incompleta de la mandíbula
 Una elevación marcada del tono muscular que impide la laringoscopía no es normal, y puede ser signo
temprano de Hipertermia Maligna

SUCCINILCOLINA
EFECTOS SECUNDARIOS
HIPERTEMIA MALIGNA
 La Succinilcolina es un agente desencadenante potente en pacientes susceptibles
 Es un trastorno hipermetabólico del músculo esquelético

SUCCINILCOLINA
EFECTOS SECUNDARIOS
HIPERTEMIA MALIGNA
Carrillo-Esper R y cols. Hipertermia maligna. Revista Mexicana de Anestesiología. 2013

RELAJANTES NEUROMUSCULARES
NO DESPOLARIZANTES
Los BNM no despolarizantes disponibles se pueden clasificar según la clase química a la
que pertenecen, en función de su estructura.
No Despolarizantes
Acción corta
Derivados Aminoesteroideos Benzilisoquinolinas Mivacurio

Acción intermedia
Pancuronio Atracurio
Atracurio
Vecuronio Cisatracurio
Cisatracurio
Rocuronio Mivacurio
Vecuronio
Pipecuronio Doxacurio
Rocuronio
Acción prolongada
Doxacuronio
Pancuronio
Pipecuronio
GENERALIDADES
 El bloqueo neuromuscular ocurre incluso si solo una subunidad α está bloqueada.
 Los agentes esteroideos tienden a ser Vagolíticos
 Las Benzilisoquinoinas tienden a liberar Histamina

GENERALIDADES
 La reversión de su bloqueo depende de la
• Redistribución
• Metabolismo
• Excreción del relajante por el cuerpo,
• Administración de agentes de reversión específicos (por ejemplo, inhibidores de la colinesterasa)

GENERALIDADES
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
 Ningún BNMND actual tiene el rápido inicio de la Succinilcolina
 Sin embargo aumentando la dosis de los BNMND se puede acelerar el inicio de acción.
 Aunque una dosis de intubación mayor acelera la aparición, prolonga la duración del bloqueo y los
efectos adversos.
 La disponibilidad de Sugammadex ha eliminado en gran medida esta preocupación con respecto al

relajante muscular no despolarizante esteroideo, Rocuronio.
Morgan, 6ª Edición (2018).Cap 11, pag 369

GENERALIDADES
PREVENCIÓN DE FASCICULACIONES
 Se puede utilizar el 10-15% de la dosis de un BNMND 5 minutos antes de la administración de
Succinilcolina

GENERALIDADES
MANTENIMIENTO DE LA RELAJACIÓN
 Después de la intubación, puede ser necesario mantener la parálisis muscular para facilitar la cirugía
(por ejemplo, operaciones abdominales), para permitir una profundidad anestésica o para controlar la
ventilación.
 Existe una gran variabilidad entre los pacientes en respuesta a los relajantes musculares.
 Monitorear la función neuromuscular con un estimulador nervioso ayuda a prevenir la sobredosis y la

subdosificación y a reducir la probabilidad de parálisis muscular residual grave en la sala de
recuperación.

GENERALIDADES
MANTENIMIENTO DE LA RELAJACIÓN
 Las dosis de mantenimiento, ya sea mediante bolos intermitentes o infusión continua, deben guiarse
por el estimulador nervioso y los signos clínicos (p. Ej., Esfuerzos o movimientos respiratorios
espontáneos)
 Debe haber algún retorno de la transmisión neuromuscular antes de administrar cada dosis de
mantenimiento.

GENERALIDADES
POTENCIACIÓN POR ANESTÉSICOS POR INHALACIÓN

 Los agentes volátiles disminuyen los requisitos de dosificación no despolarizante en al menos un 15%.
 El grado real de este aumento postsináptico depende del anestésico inhalatorio (desflurano>
sevoflurano> isoflurano> halotano> N2O / O2 / narcótico> anestesia intravenosa total).

GENERALIDADES
EFECTOS SECUNDARIOS AUTONÓMICOS
 Los agentes utilizados anteriormente (p. Ej., Tubocurarina) bloqueaban los ganglios autónomos,
reduciendo la capacidad del sistema nervioso simpático para aumentar la contractilidad y la
frecuencia cardíaca en respuesta a la hipotensión y otras tensiones intraoperatorias.
 Pancuronio bloquea los receptores muscarínicos vagales en el nodo sinoauricular (M2), lo que
resulta en taquicardia.

GENERALIDADES
EFECTOS SECUNDARIOS AUTONÓMICOS
 Todos los relajantes no despolarizantes más nuevos:
 Atracurio
 Cisatracurio
 Mivacurio
 Vecuronio
 Rocuronio
**carecen de efectos autónomos significativos en sus rangos de dosificación recomendados.

GENERALIDADES
LIBERACIÓN DE HISTAMINA
 La liberación de histamina de los mastocitos puede provocar
• Broncoespasmo
• Enrojecimiento de la piel
• Hipotensión por vasodilatación periférica.
 El atracurio y el mivacurio son capaces de desencadenar la liberación de histamina,

particularmente a dosis más altas.
 Las tasas de inyección lentas y el pretratamiento con antihistamínico H1 y H2 mejoran estos

efectos secundarios.

GENERALIDADES
 Los compuestos esteroideos (p. ej., rocuronio, vecuronio o pancuronio) no producen una
liberación importante de histamina.
 Por ejemplo, la dosis de rocuronio de 1,2 mg/kg no produce una liberación significativa de
histamina
Miller, Anestesia 8ª Edición.Capítulo 34: Farmacología de los bloqueantes neuromusculares, pag. 980
GENERALIDADES
 Todos los BNM pueden producir una inhibición no competitiva de la histamina-N-metiltransferasa,

pero la concentración que es necesaria para esta inhibición supera con mucho la que se utiliza en la
práctica clínica
 Salvo en el caso del Vecuronio, cuyo efecto se manifiesta con 0,1-0,2 mg/kg.
 Esto podría explicar la aparición de broncoespasmo grave en algunos casos de pacientes que reciben
vecuronio
GENERALIDADES
ACLARAMIENTO HEPÁTICO
 Solo el Pancuronio, el Vecuronio y el Rocuronio son metabolizados en diversos grados por el

hígado.
 Vecuronio y Rocuronio dependen en gran medida de la excreción biliar
 Clínicamente, la insuficiencia hepática prolonga el bloqueo

GENERALIDADES
ACLARAMIENTO HEPÁTICO
 El atracurio, cisatracurio y mivacurio, aunque se metabolizan ampliamente, dependen de

mecanismos extrahepáticos.
 La enfermedad hepática grave no afecta significativamente el aclaramiento de atracurio o

cisatracurio, pero la disminución asociada en los niveles de pseudocolinesterasa puede retrasar
el metabolismo del Mivacurio.

GENERALIDADES
EXCRECIÓN RENAL
 La duración de la acción de Pancuronio y Vecuronio se prolonga en pacientes con insuficiencia
renal.
 La eliminación de Atracurio y Cisatracurio es independiente de la función renal.
 La duración de la acción de Rocuronio y Mivacurio no se ve afectada significativamente por la

disfunción renal.

GENERALIDADES
Bloqueadores Neuromusculares No Despolarizantes

Fármaco Estructura Metab. Excreción primaria Dosis Inicio Duración Bolos Infusión Histamina Bloqueo
química (mg/kg) (min) (min) Mant. Mant. Vagal
(mg/kg) (mcg/kg/
min)
Atracurio B E-hepático Insignificante 0.5-0.6 2.5-3 30-45 0.1 5-12 +
Cisatracurio B E-hepático Insignificante 0.15-0.2 2-3 40-75 0.02 1-2
Mivacurio B Pseudocol. Insignificante 0.15- 0.2 2.5-3 15-20 0.05 4-15 +
Doxacurio B Renal
Pancuronio E Hepático Renal 0.08-0.12 2-3 60-120 0.01 - ++
Pipecuronio E Renal
Vecuronio E Hepático Biliar/(p. renal*) 0.12-0.2 2-3 45-90 0.01 1-2
Rocuronio E Hepático Biliar/(p. renal) 0.6-1.2 1.5 35-75 0.15 9-12 +
Gentacurio C Insignificante 0.2 1-2 4-10 N/A - +
GENERALIDADES
Bloqueadores Neuromusculares No Despolarizantes

Fármaco Estructura Excreción Inicio Duración Liberación de Bloqueo
química primaria Histamina Vagal
Atracurio B Insignificante ++ ++ +
Cisatracurio B Insignificante ++ ++
Mivacurio B Insignificante ++ + +
Doxacurio B Renal + +++
Pancuronio E Renal ++ +++ ++
Pipecuronio E Renal ++ +++
Vecuronio E Biliar/(parcial ++ ++
mente renal)
Rocuronio E Biliar/(parcial +++ ++ +
mente renal)
Gentacurium C Insignificante +++ + +

Características Farmacológicas
Generales
TEMPERATURA
 La Hipotermia prolonga el bloqueo por disminución del Metabolismo (Mivacurio, Atracurio y

Cisatracurio)
 La hipotermia retrasa la excreción ( Pancuronio y Vecuronio)
EQUILIBRIO ACIDO-BASE
 La acidosis respiratoria potencia el bloqueo de la mayoría de los relajantes no despolarizantes y

antagoniza su reversión.

Generales
ELIMINACIÓN DE HOFFMAN
 En una reacción de eliminación de Hofmann, un grupo de amonio cuaternario se convierte en una
amina terciaria por medio de la escisión de un enlace de carbono-nitrógeno.
 Esta reacción depende del pH y de la temperatura, de manera que los valores superiores de
ambos parametros favorecen la eliminacion.
ATRACURIO
CISATRACURIO

Generales
ANORMALIDADES ELECTROLÍTICAS
 La hipocalemia y la hipocalcemia aumentan un bloqueo no despolarizante.
 La Hipermagnesemia aumenta el bloqueo no despolarizante

Generales
POBLACIONES ESPECIFICAS
Pediátricos  Incremento de la sensibilidad debido a la

inmadurez de la unión neuromuscular
 Inicio más rápido
 Vecuronio; acción prolongada en neonatos
Geriátricos • Aclaramiento disminuido; prolongación de
duración
• Excepto Cisatracurio
Obesidad • Dosificación 20% más que la estándar
• Duración prolongada
• Excepto Cisatracurio

Generales
INTERACCIÓN FARMACOLÓGICA
Droga Efecto en el BD Efecto en el BND Comentarios
Antibióticos + + Estreptomicina, Aminoglucósidos, Neomicina,
Polimixina, Tetraciclina, Lincomicina,
Clindamicina
Anticonvulsivantes ? - Fenitoína, Carbamazepina, Valproato de sodio,
Primidona.
Antiarrítmicos + + Quinidina, Bloqueadores de los canales de Ca+
Inhibidores de la + - Neostigmina, Piridostigmina
colinesterasa
Anestésicos + + Anestésicos volátiles
inhalados
Ketamina ? +
Anestésicos locales + + Solo en dosis altas
Sulfato de + + Dosis usadas en el tx de preeclampsia y
Magnesio eclampsia
Colocar TABLA DE LAS ENFERMEDADES QUE INTERACTUAN CON EL BLOQUEO.
Generales
GRUPOS MUSCULARES
 El inicio y la intensidad del bloqueo varían entre los grupos musculares.
 Esto puede deberse a diferencias en el flujo sanguíneo, la distancia desde la circulación central o
diferentes tipos de fibra.
 En general, el diafragma, la mandíbula, la laringe y los músculos faciales (orbicular del ojo) responden
y se recuperan de la relajación muscular antes que el pulgar

Generales
GRUPOS MUSCULARES
 La musculatura glótica es bastante resistente al bloqueo, como a menudo se confirma durante la

laringoscopia.
 Las buenas condiciones de intubación generalmente se asocian con la pérdida visual de la respuesta
de contracción del orbicular del ojo.

ATRACURIO
 Como todos los relajantes musculares, el atracurio tiene un grupo cuaternario;
 La presencia (por duplicado) de separaciones con dos átomos de carbono, entre el nitrógeno
cuaternario y el grupo carbonilo del éster, permite una reacción de eliminación de Hofmann
 Es una mezcla de diez estereoisómeros.

ATRACURIO
Metabolismo
 El atracurio se metaboliza de manera tan extensa que su farmacocinética es independiente de la

función renal y hepática (Eliminación de Hofmann)
 Menos del 10% se excreta sin cambios por vía renal y biliar.
 También se puede producir la hidrolisis del éster, esta acción es catalizada por esterasas inespecíficas,
no por acetilcolinesterasa o pseudocolinesterasa.

ATRACURIO
EFECTOS SECUNDARIOS
Liberación de Histamina Dependiente de la dosis que se vuelve
significativa a dosis superiores a 0,5 mg / kg.
Hipotensión y taquicardia Los efectos secundarios cardiovasculares son
inusuales a menos que se administren dosis
superiores a 0,5 mg / kg.
Broncoespasmo Se debe evitar el atracurio en pacientes
asmáticos. Ocasionalmente se observa
broncoespasmo severo en pacientes sin
antecedentes de asma.
Temperatura y pH Debido a su metabolismo único, la duración de
acción del atracurio puede prolongarse
notablemente por la hipotermia y, en menor
medida, por la acidosis.

ATRACURIO
EFECTOS SECUNDARIOS
Intoxicación por Laudanosina • Se ha asociado con la excitación del sistema
*Amina terciaria, producto de descomposición de nervioso central, lo que resulta en la elevación
la eliminación de Hofmann de la concentración alveolar mínima e incluso
la precipitación de las convulsiones.
• La laudanosina es metabolizada por el hígado y
excretada en orina y bilis
• Las preocupaciones sobre la laudanosina
probablemente sean irrelevantes a menos que
un paciente haya recibido una dosis total
extremadamente grande o tenga insuficiencia
hepática

ATRACURIO
EFECTOS SECUNDARIOS
Reacciones Alérgicas • Se han descrito reacciones anafilactoides raras
al atracurio. Los mecanismos propuestos
incluyen inmunogenicidad directa y activación
inmunitaria mediada por acrilato
• Se han descrito reacciones de anticuerpos
mediadas por inmunoglobulina E dirigidas
contra compuestos de amonio sustituido,
incluidos los relajantes musculares.

CISATRACURIO
Es el isomero 1R cis-19R cis del atracurio y comprende casi el 15% del atracurio en peso, pero
mas del 50%, en terminos de actividad bloqueante neuromuscular
 Al igual que el atracurio, el Cisatracurio se metaboliza mediante una reacción de

eliminación de Hofmann.
 Es casi cuatro veces mas potente que el atracurio, y a diferencia de éste no causa
liberación de histamina
 Genera menor cantidad de Laudanosina.
 Metabolismo y la eliminación son independientes de la insuficiencia renal o hepática

MIVACURIO
 El Mivacurio es un bloqueador neuromuscular no despolarizante de bencilisoquinolina

de acción corta
 Se diferencia del atracurio por la presencia de un grupo fenólico metilado adicional.
 Es metabolizado por la pseudocolinesterasa, a un monoester y al acido dicarboxilico a una

velocidad del 70 al 88% inferior a la velocidad de metabolizacion de la succinilcolina por la misma
enzima
MIVACURIO
 El Mivacurio libera histamina en aproximadamente el mismo grado que el atracurio.
 El tiempo de inicio de Mivacurio es de aproximadamente 2 a 3 min.
 La principal ventaja del Mivacurio en comparación con el atracurio es su duración de acción

relativamente breve.
PANCURONIO
 El pancuronio se caracteriza por la presencia de dos grupos éster de acetilo en los anillos A y D de
la molécula esteroidea.
 El pancuronio es un BNM potente con propiedades vagolíticas.
 También es un inhibidor de la butirilcolinesterasa
PANCURONIO
 Metabolismo Hepático (Desacetilación) en grado limitado
 Excreción es sobre todo Renal (40%) y Bilis (10%)
El aclaramiento total se retrasa y la duración

de la acción se ve prolongada
de forma significative por varios trastornos
de la función hepática o renal
PANCURONIO
POSOLOGIA
 Una dosis de 0.08-0.12 mg/kg proporciona relajación adecuada para intubación

en 2-3 minutos.
 La relajación transoperatoria se logra con 0.04 mg/kg iniciales, seguidos de 0.01

mg/kg cada 20-40 min.
PANCURONIO
EFECTOS ADVERSOS
HIPERTENSIÓN Y TAQUICARDIA
 Bloqueo vagal (inhibición de M2)
Estimulación ganglionar
 Estimulación simpática Liberación de catecolaminas (terminaciones nerviosas adrenérgicas)
Dism recaptura de adrenalina a nivel neuronal
PANCURONIO
EFECTOS ADVERSOS
ARRITMIAS
El incremento en la conducción AV y en la liberación de catecolaminas
↑ La probabilidad de arritmias ventriculares
Adición de Pancuronio y Antidepresivos tricíclicos es arritmogéna
PIPECURONIO
Estructura física
 Estructura Esteroide Bicuaternaria muy similar al pancuronio
Metabolismo y excreción
 La eliminación depende de la excreción ---- RENAL 70% ----BILIAR 20%
 La duración aumenta en pacientes con IR pero no en I.H.

PIPECURONIO
Dosificación
 0.06-0.1 mg/kg
 Es un poco mas potente que el pancuronio
 El perfil farmacológico permanece casi sin cambios en ancianos.
Efectos secundarios
 Ventaja vs Pancuronio es que no se originan efectos CV adversos debido a la menor fijación a los receptores
M2
 No hay liberación de histamina.

----VECURONIO----
 Es el Pancuronio menos un subgrupo Metilo cuaternario.
 Esta alteración estructural menor modifica en forma benéfica los efectos

adversos sin afectar la potencia.
METABOLISMO y EXCRECIÓN
 Metabolismo hepático en grado reducido
 El Vecuronio depende sobre todo de la excreción Biliar y después de la Renal (en un 25%)
 Aunque es un buen fármaco para pacientes con IR, su duración de acción es un tanto prolongada.

----VECURONIO----
METABOLISMO y EXCRECIÓN
 Vs Pancuronio tiene una Duración de acción más breve, debido a su vida media de eliminación
mas corta y eliminación más rápida
 Los efectos neuromusculares pueden prolongarse en pacientes con SIDA
 Se desarrolla tolerancia a los BMND tras su uso prolongado.

VECURONIO
Dosificación
 0.12-0.2 mg/kg (Miller)
 0.08-0.12 mg/kg (Morgan)

VECURONIO
EFECTOS SECUNDARIOS
CARDIOVASCULARES
A una dosis de 0.28 mg/kg no origina efectos significativos.
En algunos pacientes puede obrservarse potenciación de la bradicardia inducida por opiodes.
INSUFICIENCIA HEPÁTICA
Aunque depende de la excreción biliar, la duración de acción no se prolonga notablemente en

pacientes con Cirrosis a menso de que se administren dosis mayores de 0.15 mg/kg

Bloqueadores Neuromusculares

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BLOQUEO NEUROMUSCULAR

El efecto farmacológico principal de los fármacos que bloquean la unión

Massachusetss General Hospital. Anestesia. Cap 12. Pag 172.

B. Conforme se aproxima a sus fibras musculares, y

C. Cada músculo recibe únicamente una sinapsis. El

Miller, Anestesia 8ª Edición.Cap 18, pag 426.

 La transmisión neuromuscular depende predominantemente de la acetilcolina como transmisor

 Cuando se libera en la terminación nerviosa presináptica, la acetilcolina se une a los receptores

 Un canal, o hendidura, sináptico, formado por

 La superficie muscular tiene áreas densas sobre

 Los canales de sodio (Na+) están presentes en el

 En las hendiduras sinápticas se hallan la

 Almacenada en vesículas (llamadas

 La estimulación del nervio hace que estas

 La ACh liberada se une a los ACh-R

Morgan 4ª. Edición. Anestesiología clínica. Cap 9, pag 200

Flujo rápido, dura aprox. 0.5 ms,

Morgan 4ª. Edición. Anestesiología clínica. Cap 9, pag 200

Cuando las 2 moléculas de Ach se unen, el

Generando una despolarización que cuando

Lo hace a través de activación (apertura) de Canales

Morgan 4ª. Edición. Anestesiología clínica. Cap 9, pag 200

Hay 3 estados funcionales:

Dependiente del tiempo A) El potencial abre la puerta superior y el Na+ pasa

Morgan 4ª. Edición. Anestesiología clínica. Cap 9, pag 202

Morgan 6th. Edition. Clinical Anesthesiology. Chapter 11, pag 354

Morgan 6th. Edition. Clinical Anesthesiology. Chapter 11, pag 368

Las cargas positivas de los sitios del amonio

Massachusetss General Hospital. Anestesia. Cap 12. Pag 172.

Semejan muy de cerca a la Ach por lo que

*No son metabolizados por la Acetilcolinestarasa

Lo que condiciona que sus concentraciones no

Morgan 4ª. Edición. Anestesiología clínica. Cap 9, pag 202

 Esta Despolarización continúa de la placa terminal causa relajación

 Después de la abertura inicial, se cierran los canales de Na+ y no se

 Esto no sucede mientras en el RMD continúe unido a los receptores de

Morgan 4ª. Edición. Anestesiología clínica. Cap 9, pag 202

 Después de cierto tiempo, la despolarización de la placa terminal

Morgan 4ª. Edición. Anestesiología clínica. Cap 9, pag 202

 Fasciculación muscular seguida de relajación

Massachusetss General Hospital. Anestesia. Cap 12. Pag 174.

Se unen a los R-Ach, impidiendo la unión de la ACh.

Por lo tanto actúan como Antagonistas competitivos.

Morgan 4ª. Edición. Anestesiología clínica. Cap 9, pag 202

 Al no ser metabolizados por la Acetilcolinesterasa, se la alejan de la unión neuromuscular y son

Morgan 4ª. Edición. Anestesiología clínica. Cap 9, pag 203

Morgan 4ª. Edición. Anestesiología clínica. Cap 9, pag 203

 Único RMD de uso clínico en la actualidad

 Llamada también suxametonio y diacetilcolina

 Constituida por 2 moléculas de ACh unidas por grupos de acetato de

 La succinilcolina es el unico BNM disponible que tiene un inicio

 Inicio de acción 30-60 seg

 Duración de acción corta, típicamente menor de 10 min.

Morgan 4ª. Edición. Anestesiología clínica. Cap 9, pag 203

 La administración de 1 mg/kg de succinilcolina permite la total

 La recuperación del 90% de la potencia muscular tras la

Miller, Anestesia 8ª Edición.Cap 34, pag 961.

 La corta duración de la acción de la succinilcolina se debe a la rápida

 La seudocolinesterasa tiene una gran capacidad enzimática de hidrolizar

 Se estima que la semivida de eliminación de la succinilcolina es de 47 s.

Miller, Anestesia 8ª Edición.Cap 34, pag 961.

1. Al inhibir la Acetilcolinesterasa, esto origina una concentración elevada de Ach

2. Disminuyen la hidrólisis de la Succinilcolina al inhibir la Seudocolinesterasa.