Modelo de investigación de accidentes según árbol causal.

Presentado por Víctor Pinto Gallardo.

Asesor en Prevención de Riesgos Mutual de Seguridad C.Ch.C.

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 ¿Por qué usar la metodología del árbol de causas?

Acorde a las instrucciones impartidas por la Superintendencia de Seguridad Social, los Comités
Paritarios de Higiene y Seguridad de las Entidades Empleadoras, deben investigar los accidentes
laborales a través del “Método de Árbol de Causas”

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 ¿Por qué usar la metodología del árbol de causas?

CIRCULAR 3335 (31/10/2017) Compendio del Seguro Social de Accidentes

del Trabajo y Enfermedades Profesionales
ACCIDENTES FATALES Y GRAVES

OBLIGACIONES DE LAS ENTIDADES EMPLEADORAS DISPUESTAS POR EL

ARTICULO N°76 DE LA LEY N°16.744. INSTRUYE A LOS ORGANISMOS
Resolución Exenta N° 156 de 05 de marzo de 2018
ADMINISTRADORES Y LAS EMPRESAS CON ADMINISTRACIÓN DELEGADA DE LA
LEY N°16.744.

CIRCULARES ANTERIORES N°s 2345, 2375, 2.607, 2.611. 2893 (Entre otras)

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 Compendio del Seguro Social de Accidentes del
Trabajo y Enfermedades Profesionales
ESTABLECE EN EL PUNTO 3, CAPITULO II, LETRA H, TITULO II, LIBRO IV:

3. Las investigaciones señaladas en los N°s.1 y 2 anteriores, pueden ser realizadas de forma conjunta por el organismo
administrador y el Comité Paritario de Higiene y Seguridad o Comité Paritario de Faena. No obstante, el organismo
administrador podrá complementar o realizar una investigación propia si así lo requiere, en los casos de accidentes del
trabajo graves. La investigación remitida a esta Superintendencia deberá cumplir con la metodología del árbol de
causas y ser debidamente validada por el Organismo Administrador, aun cuando ésta haya sido realizada por la
entidad empleadora o en conjunto con ella. Se exceptúan del uso de esta metodología los accidentes de tránsito, sin
perjuicio de lo anterior se deberá recabar la mayor cantidad de información cuando se deba investigar este tipo de
accidentes.

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 Algunos antecedentes señalados en el Compendio

Ante la ocurrencia de un accidente del trabajo fatal o grave, el empleador deberá:

• Suspender en forma inmediata las faenas afectadas y, de ser necesario, permitir a los trabajadores
evacuar el lugar de trabajo.

• Informar inmediatamente de lo ocurrido a la Inspección del Trabajo (Inspección) y la Secretaría

Regional Ministerial de Salud (Seremi) que corresponda. Fono 6004200022

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 Accidente Fatal del Trabajo.
Es aquel accidente que provoca la muerte del trabajador en forma inmediata o como consecuencia directa
del accidente.

Accidente del Trabajo Grave.

Es aquel accidente que genera una lesión, a causa o con ocasión del trabajo, y que:

a) Provoca en forma inmediata (en el lugar del accidente) la amputación o pérdida de cualquier parte del cuerpo.
b) Obliga a realizar maniobras de reanimación.
c) Obliga a realizar maniobras de rescate.
d) Ocurra por caída de altura de más de 1.8 metros.
e) Ocurra en condiciones hiperbáricas.
f) Involucra a un número tal de trabajadores que afecten el desarrollo normal de las faenas.

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Investigación de Accidente

• Comité Paritario de Higiene y Seguridad El empleador y los trabajadores deberán colaborar en

la investigación del accidente, cuando ésta sea
• Comité de faena desarrollada por parte de Organismo Administrador, y
facilitar la información que le sea requerida por este
• Dpto. Prevención de Riesgos. último.

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 ¿QUÉ ES UNA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES?

Es un proceso de recolección y análisis de datos y de hechos, para

contrastar lo sucedido con lo que debería haber sucedido, identificar las
causas de ésta desviación y prevenir su repetición.
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ETAPAS DE UN PROCESO INVESTIGATIVO

1 Recolección de información
2 Análisis de la información (Metodología a utilizar)
3 Definición de las medidas de control
4 Registro de la información – Informe
5 Verificación y control

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 METODOLOGIAS DE ANALISIS DE CAUSALIDAD

1 Diagrama de los factores causales

2 Diagrama de Causa-Efecto o de Espinas de Pescado
3 Método de los 5 Por Qué
4 Modelo SHELL (industria aeronáutica)
5 Método del árbol de causas
6 Otras

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 MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS

Nos ayuda a identificar una serie de hechos que sucedieron antes del accidente, para poder establecer sus
causas principales.

Le da un orden a la información buscando evidenciar las relaciones entre los hechos que han contribuido en
la generación del accidente (Enfoque sistémico).

Esto se logra por medio de una visión retrospectiva de los hechos, que nos permite remontarnos a través
de estos hechos hacia las causas del accidente.

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 ETAPAS DEL METODO

Etapa 1: Recolección de Información

Etapa 2: Construcción del Árbol

Etapa 3: Administración de Información

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 ETAPA 1

La recolección de Información debe realizarse:

• Lo más pronto posible
• En el sitio del suceso
• Por una persona competente en el proceso realizado
• Recolectar hechos concretos y objetivos y no interpretaciones y juicios de valor.

HECHOS INTERPRETACIONES ? JUICIOS DE VALOR

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 CONSIDERE LO SIGUIENTE

 Hechos: Son eventos comprobable mediante la percepción de los sentidos. Permite describir
a aquello que ocurre, las acciones, la obra o la cuestión a la cual se hace referencia.
 Interpretaciones: Es la acción y efecto de interpretar. Este verbo refiere a explicar o declarar
el sentido de algo, traducir de una lengua a otra, expresar o concebir la realidad de un modo
personal.
 Juicios: Tiene diversos usos. Se trata, por ejemplo, de la facultad del alma que permite distinguir entre
el bien y el mal o entre lo verdadero y lo falso. El juicio es, por otra parte, una opinión, un dictamen o
un parecer.

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 EJERCITEMOS

HECHOS INTERPRETACIONES JUICIOS DE VALOR

 La máquina es poco segura Interpretación

 Estaba distraído Juicio
 Se cayó de la escalera Hecho
 Su mano fue atrapada por la máquina Hecho
 Negligencia para utilizar EPP Juicio
 El trabajador falleció Hecho
 Liderazgo insuficiente Interpretación
 Acto inseguro Juicio

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 ETAPA 2

Construcción del Árbol:

• Se identifican todos los hechos acontecidos vinculados con el accidente.

• Se construye partiendo del suceso último (daño o lesión).
• Se vinculan los hechos de derecha a izquierda, anteponiendo el hecho que tuvo que ocurrir para que
suceda el anterior.
• En la construcción del árbol se utilizan:
• Código lógico (criterio de organización de la información)
• Código gráfico (expresión visual simplificada de la sucesión lógica de hechos)

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 PREGUNTAS CLAVES

1.- ¿Cual es el último hecho ocurrido?

2.- ¿Qué fue necesario para que se produzca ese último hecho?

3.- ¿Fue necesario algún otro hecho más?

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 ETAPA 2
Construcción del Árbol:

• Existe un código gráfico para representar las secuencias de hechos:

HECHO

HECHO PERMANENTE

VINCULACIÓN

VINCULACIÓN APARENTE

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 RELACIÓN LÓGICA DE HECHOS

 En la búsqueda de los distintos antecedentes de cada uno de los hechos se pueden presentar
las siguientes situaciones:

 Vinculación
 Conjunción
 Disyunción
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 RELACIÓN LÓGICA DE HECHOS

 Vinculación
Para que se produzca el hecho (X) basta con una sola causa (Y) y su relación es tal que sin esta causa el hecho no
se hubiera producido.

Y X

Lluvia Suelo Mojado

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 RELACIÓN LÓGICA DE HECHOS

 Conjunción:
El hecho X no se produciría si el hecho Y no se hubiera producido previamente, pero la sola aparición del hecho
Y no es suficiente para que se produzca X, sino para que se produzca es necesario que concurran Y y Z.

Fuga de Gas
Y

X Explosión
Z
Arco Eléctrico
Y y Z son hechos independientes, no están relacionados entre si, para que se produzca Y no es necesario Z y viceversa..
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 RELACIÓN LÓGICA DE HECHOS

 Disyunción:
Dos o más hechos (X1, X2, etc.) tienen una sola causa y ésta es necesaria y suficiente para que se produzcan X1, X2, etc.

X1
Explosión

Y
Fuga de gas
X2
Intoxicación de personal
de oficina

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 RELACIÓN LÓGICA DE HECHOS

 Hechos independientes:
También puede darse el caso de que no exista ninguna relación entre dos hechos, es decir que sean independientes.

1 Ejemplo:

1- Piedra gastada de esmeril

2 2- Trabajador no entrenado

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 Practiquemos…

• 1- Recibe una llamada telefónica 1- Cae

• 2- No apaga el horno
• 3- El interlocutor habló durante 30 minutos 2- Resbala
• 4- La carne en el horno se quema 3- Suelo húmedo
4- Se lesiona

3
2 4 3 2 1 4

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 Practiquemos…

1- Pierde el tren 1- Olvida ponerse su casco de trabajo

2- Auto deja de funcionar 2- No cambia sus zapatos
3- Llega tarde a la estación 3- Llega tarde
4- Olvida cargar gasolina 4- Neblina
1

4 2 3 1 4 3
2

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 Practiquemos…
1) Calle resbaladiza
2) Rama de árbol sobre la calle
3) Tormenta
4) Mal funcionamiento de los teléfonos

3 2

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 Practiquemos…
Obligado a desplazarse a pié, porque su vehículo estaba descompuesto, el conductor resbaló sobre
el suelo mojado

Árbol de causas:
Lista de hechos:
1.- Desplazarse a pie
2.- Vehículo estaba descompuesto 2 1

3.- El conductor resbalo 3

4.- El suelo estaba mojado
4

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 Practiquemos…
Habiéndose descompuesto el sistema de aireación en el local, un técnico de mantenimiento intervino, pero
una cantidad de gas se acumuló por la falta de aireación; como el técnico no tenía mascara respiratoria, se
intoxicó.

Lista de hechos: Árbol de causas:

1.- Sistema de aire descompuesto
2.- Técnico interviene 1 2

3.- Acumulación de gas

3 6
4.- Falta de ventilación 4

5.- Técnico no tenía máscara

5
6.- Técnico se intoxicó

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 Practiquemos…

Porque era nuevo en el puesto y no había recibido consignas de trabajo para ese puesto, el operador
engrasó estando en marcha el equipo y se lesionó en el curso de esta operación.

Lista de hechos: Árbol de causas:

1.- Operario nuevo
2.- Operario no recibió instrucción 2
3.- Operario engrasó equipo en marcha
3 4
4.- Operario se lesionó
1

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 VIDEO REFERENCIAL

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 A Partir de este caso:

El Equipo deberá construir el Análisis de Árbol de Causas.

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 HECHOS PRESENTES EN ESTE ACCIDENTE
1) Disco pare tapado
2) Grúa horquilla circulaba a más de 30 Km/ Hora , en zona de 20 Km/Hora
3) Chofer con licencia y poca experiencia
4) No vio disco Pare 12 1 4
5) Falla del sistema hidráulico de los frenos
6) Falla de frenos por falta de mantención
7) El chofer del camión no recibió instrucción 3 2
8) Chofer de camión fue atropellado por la grúa horquilla
9) Chofer de camión resulto lesionado fractura de cadera 10 8 9
10) Chófer grúa horquilla sin inducción
11) El gerente presionó al trabajador 11
6 5
12) No se chequean las señales de tránsito

7
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 Gracias

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