Presentación de Caso clínico

DOCENTE: Jimmy Ascanoa Olazo

INTEGRANTES:
 Alzamora Alvarado, Roxana
 Escudero Quezada, Danitsa
 Human Orellana, Liliana
 Nonajulca Cerna, Alexandra
 Valladares Oyarce, José Miguel
 Zamarriego Carpio, Bryam
 1.- Anamnesis
I. Filiación
APELLIDOS: Cahuana Llauce NOMBRES: Jehu
EDAD:25 F.N: SEXO: M ESTADO CIVIL: Religión:
28/01/1994 Soltero Evangélico

LUGAR DE NACIMIENTO: Bellavista PROCEDENCIA:

Cercado de
lima
GRADO DE Ocupación : Ingeniero de sistemas
INSTRUCCIÓN: Superior

DOMICILIO: Jr. Huancarqui 1577 urb. El planeta – Cercado de lima

TELEFONO: 997893115 CORREO: network.jc.28@gmail.com
 1.- Anamnesis
MOTIVO DE CONSULTA:
Quiero que me saquen mis dientes porque me pondrán
brackets

Tiempo de enfermedad: 8 años

Forma de inicio: Insidioso Evolución: Progresivo

Signos y síntomas principales: Incomodidad al masticar

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere molestia al comer

 ANTECEDENTES:
Generales:
 Material de vivienda: noble
 servicios básicos: luz y agua potable
 mascotas: si
 Visitas periódicas al dentista: se cepilla después de cada
ingesta
Fisiológicos:
 Respiración bucal

Patológicos:
Personales :
 No refiere
Familiares:
 Diabetes
2.- Examen clínico

2.1- EXAMEN CLÍNICO GENERAL:

ECTOSCOPÍA: AMEG ,AREG,LOTEP

TIPO MORFOLÓGICO:
Leptosómico

SIGNOS VITALES:
P.A:110/80 F.R:20 x min. Pulso: 80 x min. T°. 37°c

PESO : 67 kg

TALLA: 1.65 m.
2.2 EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLOGICO
ODONTOGRAMA
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS

INFORME RADIOGRAFICO
PIEZA 3.4
CORONA:
CONSERVADA
RAIZ: CONSERVADA EN SUS 3 TERCIOS
ESPACIO PERIODONTAL:
CONSERVADO
HUESO ALVEOLAR:
CONSERVADO

ESTRUCTURAS ANATOMICAS
CERCANAS:
NO SE APRECIAN ESTRUCTURAS
ANATOMICAS CERCANAS
HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS:
NO SE OBSERVA HALLAZGOS
RADIOGRÁFICOS
2.2 EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLOGICO

INTRAORAL

CARRILLOS Humectados SURCO Vascularizado

VESTIBULAR
PALADAR DURO Rugas rosadas PALADAR BLANDO Sin alteraciones
OROFARINGE Úvula centrada LENGUA Papilas
concercadas
PISO DE LA BOCA Vascularizado, sin ENCÍAS Rosa coral
alteraciones
GLÁNDULAS Sin obstrucción SALIVA Flujo normal
SALIVALES
FRENILLO Medio MUCOSA BUCAL Rosa coral,
hidratado y liso
HALITOSIS Si DIENTES SENSIBLES No
MOVILIDAD No
DENTAL
 INFORME RADIOGRAFICO

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO CIE-10

1 K073

2 K02D

.RIESGO ESTOMATOLÓGICO: I
. RIESGO QUIRÚRGICO : ASA I
. PRONÓSTICO: BUENO
CONCENTIMIENTO INFORMADO
 PLAN DE TRATAMIENTO

TRATAMIENTO PROPUESTO POR CADA DIAGNÓSTICO DEFINITIVO COD.

TTO

1 EXODONCIA EN PIEZA 3.4 CIRUGÍA T-810

LAVADO DE MANOS
ARMADO DE MESA QUIRURGICA
TIEMPOS QUIRURGICOS
 ASEPSIA INTRAORAL ASEPSIA EXTRATRAORAL

ENJUAGE CON CLERHEXIDINA AL 0.12% YODOPOVIDONA AL 7.5%

 ANESTESIA TÓPICA

BENZOCAINA AL 20%
 ANESTESIA TRONCULAR

TECNICA DIRECTA
 TRATAMIENTO PROPIAMENTE DICHO

SINDESMOTOMIA
 TRATAMIENTO PROPIAMENTE DICHO

LUXACIÓN
 PREHENSIÓN

PZA: 3.4
 TRACCIÓN

PZA: 3.4
 AVULSIÓN

PZA: 3.4
 TRATAMIENTO CAVITARIO

PZA: 3.4
 SUTURA O SINTEIS DE TEJIDOS

PZA: 3.4
RECETARIO
REPORTE QUIRÚRGICO