CASO CLINICO

DIANA M CAMPUZANO M
AUXILIAR DE ENFERMERÍA
IV CICLO
 DATOS DE IDENTIFICACION

 FUENTE DE INFORMACIÓN: RECUPERAR IPS

 NOMBRE: CARLOS HERNAN DELGADO
 GENERO: MASCULINO
 EDAD: 44 AÑOS
 CC: 94361483
 ESTADO CIVIL: SOLTERO
 PROFESION: ACTUALMENTE NO SE ENCUENTRA LABORANDO
POR CAUSA DE SU ENFERMEDAD
 EPS: COOSALUD
 FAMILIOGRAMA
ANA JAVIER

70
ALZHEIMER

80

CARLOS
44
?
25
SOFIA
 MOTIVO DE CONSULTA
PCTE CON DX DE CARCINOMA DE OROFARINGE DESDE OCTUBRE DEL 2018, QUE
INGRESAN AL HOSPITAL EL DIA 14/10/2019 DEBIDO A PROBLEMAS PARA DEGLUTIR.
PCTE CON ANTECEDENTE PSIQUIATRÍA ESQUIZOFRENIA, DE FEBRERO DE 2019.
CARCINOMA DE OROFARINGE
 EL CÁNCER DE OROFARINGE ES UNA ENFERMEDAD POR LA QUE SE FORMAN
CÉLULAS MALIGNAS (CANCEROSAS) EN LOS TEJIDOS DE LA OROFARINGE.

ESQUIZOFRENIA INDIFERENCIADA
 LA ESQUIZOFRENIA ES UN TRASTORNO MENTAL GRAVE POR EL CUAL
LAS PERSONAS INTERPRETAN LA REALIDAD DE MANERA ANORMAL.
LA ESQUIZOFRENIA PUEDE PROVOCAR UNA COMBINACIÓN DE
ALUCINACIONES, DELIRIOS Y TRASTORNOS GRAVES EN EL
PENSAMIENTO Y EL COMPORTAMIENTO.
 EXAMEN FISICO
 CABEZA: NORMOCÉFALICA
 OJOS: ESCLERAS ANICTÉRICAS, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ
 ORL: MUCOSAS HÚMEDAS, OROFARINGE NO CONGESTIVA, DEFORMIDAD ÓSEA A
NIVEL DE ARTICULACIONES TEMPOROMANDIBULARES QUE LIMITAN APERTURA ORAL.
FOCO DENTAL INFECCIOSO.
 CUELLO: SIMETRICO, MOVIL, NO INGURGITACIÓN, MASA EN CUELLO NÓDULO LADO
IZQUIERDO CAMBIOS INFLAMATORIOS LOCALES TIPO LINFOMA
 TÓRAX: SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, NO TIRAJES
 C/P: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, NO SOPLOS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE,
NO SOBREAGREGADOS.
 ABD: BLANDO, DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACIÓN, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN
PERITONEAL
 EXT: SIMÉTRICAS, MOVILES, NO EDEMAS, LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS.
 SNC: NO HACE CONTACTO VISUAL, NO SIGNOS DE FOCALIZACIÓN
 PIEL: SIN ALTERACIONES
 HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

TOMOGRAFÍA DE CUELLO DEL 2/10/2019 MASA DE ASPECTO MALIGNO A NIVEL DE LA CAVIDAD

ORAL EN LADO IZQUIERDO INFILTRANDO EL RAMO HORIZONTAL Y ASCENDENTE DEL MAXILAR
INFERIOR COMPROMETIENDO LA CORTICAL CON MASA QUE SE EXTIENDE HACIA LA
RINOFARINGE COMPROMETIENDO LA PARED LATERAL DE LA FARINGE Y SE EXTIENDE HASTA LA
LARINGE DESTRUYENDO EL HIOIDES Y COMPROMETIENDO LA CUERDA VOCAL FALSA EN EL LADO
IZQUIERDO DESVIANDO LA LARINGE Y DISMINUYENDO SU LUZ CON ADENOPATÍA DE TIPO
METASTÁSICO EN EL LADO CONTRALATERAL SUBMANDIBULAR Y HACIA EL TRIÁNGULO
POSTERIOR DEL CUELLO EN RELACIÓN A UN CARCINOMA EPIDERMOIDE INFILTRANTE.
MEDICAMENTOS DEL TRATAMIENTO

 DAD 10% PASAR A 20 CC/H

 HARTMAN 50 CC/H
 OMEPRAZOL 40 MG EV C 24H
 HALOPERIDOL 5MG EV C 8 H
 DIPIRONA X 2,5 GR EV CADA 8H
 ENOXAPARINA 40 MG SC
 LEVOMEPROMAZINA TAB 25 MG, 1 TAB VO NOCHE
 RISPERIDONA TAB 2 MG, 1 TAB VO CADA 12 HORAS
 SERTRALINA 50 MG, 1 TAB DÍA
 BIPERIDENO TAB 2 MG, 1 TAB VO DIA
 CUIDADOS DE ENFERMERÍA

 CREAR UN ÁMBITO DE CONFIANZA PARA EL PACIENTE Y SU FAMILIA

 DEMOSTRAR CONOCIMIENTOS E INTERÉS DE LO QUE LE ESTA SUCEDIENDO AL
PACIENTE Y SU FAMILIA
 PRESENTAR A LOS INTEGRANTES DEL EQUIPO DE SALUD A FIN DE QUE EL
PACIENTE CONOZCA QUIENES SERÁN LAS PERSONAS QUE LO ATENDERÁN
MIENTRAS DURE SU INTERNACIÓN
 RESPONDER LAS DUDAS QUE PRESENTE EL PACIENTE Y SU FAMILIA Y O INDICAR
QUE PERSONAS PODRÁN RESPONDER A ALGUNAS PREGUNTAS ESPECIFICAS QUE
TENGA EL PACIENTE CUANDO NOSOTRAS NO PODAMOS RESPONDER
 VALORARA EL ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE
 DIETA LÍQUIDA
 GLUCOMETRIAS CADA 8 HRS
 EXPLICAR LA IMPORTANCIA DE CONSUMIR UNA DIETA ADECUADA
 MONITORIZAR LA CANTIDAD DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS
 CABECERA A 45 GRADOS
 CONTROL DE SV X TURNO CADA 4 HORAS
TRAQUEOSTOMIA
 ES UN PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO REALIZADO CON OBJETO DE CREAR UNA
ABERTURA DENTRO DE LA TRÁQUEA, A TRAVÉS DE UNA INCISIÓN EJECUTADA EN
EL CUELLO, Y LA INSERCIÓN DE UN TUBO O CÁNULA PARA FACILITAR EL PASO
DEL AIRE A LOS PULMONES.

GASTROSTOMIA
 ES UN PROCEDIMIENTO MEDIANTE EL CUAL SE COLOCA UN TUBO FLEXIBLE DE
ALIMENTACIÓN A TRAVÉS DE LA PARED ABDOMINAL HASTA EL ESTÓMAGO.
 TRABAJO SOCIAL Y HOMECARE
 ASESORAR A LAS FAMILIAS ANTE EL ALTA HOSPITALARIA SOBRE LA REEDUCACIÓN
Y NORMALIZACIÓN DE LA VIDA DIARIA PREVINIENDO LA SOBRECARGA FAMILIAR.
GRACIAS POR LA
ATENCION