Вы находитесь на странице: 1из 136

Лабораторные тесты и

алгоритмы диагностики
системы гемостаза

Золовкина Анна Геннадьевна


к.м.н., доцент
МОМОТ
Андрей Павлович

г. Барнаул, ул. Ляпидевского, 1


Тел/факс (3852) 689-800 xyzan@yandex.ru
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА

Биологическая система,
обеспечивающая, с одной стороны,
сохранение жидкого состояния
крови, а с другой - предупреждение и остановку
кровотечений путем поддержания структурной
целостности стенок кровеносных сосудов и
быстрого тромбирования последних при
повреждениях …
Основные компоненты системы
гемостаза

1. Сосудистая стенка.
2. Тромбоциты.
3. Плазменные белки, участвующие в
свертывании.
Современная схема гемостатических реакций

эндотелий

Обозначения: ТФ – тканевой фактор, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XIII – факторы
свертывания крови, то же с приставкой «а» - активированные факторы
свертывания крови.
Момот А.П., 2010 (по CSL Behring GmbH, 2008).
Противосвертывающая система
Антикоагулянты + факторы фибринолиза

АНТИКОАГУЛЯНТЫ

 Антитромбин III – инактивирует ферментные факторы (тромбин,


плазмин и др.), кроме V и VIII.
Кофакторы - гепарин, ГС - активируют АТ (до 1000 раз).

 Протеин С (*К*) – разрушает Va и VIIIa.


Кофактор - протеин S (*К*)

 1-Антитрипсин, 2-макроглобулин, 2-антиплазмин,


анти-С1 – связывают и инактивируют любые активные протеазы.
Система

ФИБРИНОЛИЗ фибринолиза

Плазминоген

t-PA

PAI-1

ф. XII
--------------------

FDP

D-димер
Акушерство и гинекология

Инфекционные
болезни Кардиология

гемостаз

Анестезиология и
реаниматология Неврология
ХИРУРГИЯ
(общая, сосудистая, урология, грудная,
абдоминальная)
Клинические проявления
нарушений гемостаза

диагностика

Терапия
Цель исследования
состояния гемостаза

 При наличии клинических проявлений - диагностика


нарушений гемостаза, определение их причин
(кровоточивость, тромбоз)

 Скрининг перед инвазивной процедурой (операции


и др.) – оценка риска кровотечения или тромбоза

 Контроль лечения препаратами, влияющими на


гемостаз (антикоагулянты прямого и непрямого
действия, тромболитические и антиТЦ препараты,
ингибиторы протеаз…)
Исследование гемостаза

 I этап (клинический) - тщательный сбор жалоб и


анамнеза, определение склонности к геморрагиям
или тромбозам.

 II этап (лабораторный):
а) скрининговые тесты (коагуляционное и тромбо-
цитарное звенья гемостаза)

б) уточняющие тесты (в зависимости от клиники и


результатов лабораторного скрининга)

+ перспективные тесты…
Клинический этап
исследования нарушений гемостаза
 Информация о пациенте (пол, возраст, физиологические
состояния, характер питания, физическая активность...)
 ЖАЛОБЫ: тип геморрагий (петехии, экхимозы, гематомы, кро-
вотечения из мест пункции и операционных ран, из десен, но-
совые, маточные…) или проявления тромбоза
 Anamnesis morbi (начало расстройств, предыдущие эпизоды,
причинные факторы – экстракция зуба, травмы / операции,
в/в вливания), нарушения menses…
 Семейная история (случаи врожденной / приобретенной
кровоточивости или тромбоза)
 Предшествовавшая и текущая терапия (используемые лекар-
ства и трансфузионные препараты, их эффективность)
 Сопутствующие заболевания (уремия, нарушения функции
печени, инфекции, опухоли…)
 Данные объективного обследования (гепато- и сплено-
мегалия, лимфаденопатия, кровь в кале и моче, признаки
дисфункции печени, уремические знаки, Livedo reticularis,
варикозные вены, признаки ТГВ…)
Преаналитический этап исследования
гемостаза
 Практически всегда – венозная кровь (исключение - ПВ / МНО).
 Исключить или учесть действие вводимых лекарств. Знать, когда и
что в/в вливалось пациенту и когда была взята кровь.
 После инфузии выждать не менее 1 ч (если возможно).
 Максимально аккуратная венепункция, жгут – не более 1 мин !
 При исследовании функции тромбоцитов и/или плазменного
гемостаза – не брать кровь из внутривенного катетера !
 Взятую кровь сохранять в закрытой пробирке, как можно быстрее
доставить в лабораторию (1 ч; для ПВ – до 24 ч).
 Центрифугирование: PRP – 150g / 5-7 min, PPP – 1900g / 15 min.
 Плазму хранить при комнатной to до 4 ч, иначе – заморозить.
Вакуумные пробирки для коагулологии

Цитрат – 3,2 % / 3,8 %

 Обязательно правильное соотношение цитрат / кровь:

Недобор крови избыток цитрата, замедление свертывания,

существенное (>10%) удлинение АЧТВ и ПВ.

гематокрит – от 25-30 до 55 %.
 3-4 аккуратных переворачивания для перемешивания крови
с цитратом (энергичное перемешивание => активация ТЦ).

 Хранение – при комнатной температуре


нарушение температурного режима => гемолиз + активация ТЦ
9 NC citrat % М моль/л
Na3C6H5O7.-2 водный 3,2 % 0,11 0.109
Na3C6H5O7.-5,5 водный 3,8% 0,11 0.109

Американский Комитет Стандартизации Клинических


Лабораторий рекомендует для коагулологических
исследований буферный раствор 3,2% цитрата
Показатель Объем Объем плазмы,
гематокрита антикоагулянта, мл
мл

20-21 1,4 8,6


22-27 1,3 8,7
28-33 1,2 8,8
34-39 1,1 8,9
40-45 1,0 9,0
46-51 0,9 9,1
52-57 0,8 9,2
58-60 0,7 9,3
Более 65 0,5 9,5
• Плазма богатая тромбоцитами
140-160 g на 5-7 мин

• Плазма бедной тромбоцитами


1200-1500 g на 15 мин

Полученную плазму использовать в


течении 1-2 часов

g=1000√1/0,0112*R
Где R – расстояние в сантиметрах от
центра ротора центрифуги до дна
пробирки.
Гемолиз
Образование сгустка
Неправильное соотношение крови и
антикоагулянта
Нарушение идентификации пробы и
пациента
Трехзамещенный водный цитрат натрия готовится в
концентрации 3,8% (0,11 М)
2-водный готовится в концентрации 3,2%
Американский Комитет Стандартизации Клинических
Лабораторий рекомендует для коагулологических
исследований буферный раствор 3,2% цитрата а
Европейский 3,8%
Хранение раствора цитрата допускается в течение 1
недели при +2...+8оС. Более длительное хранение
приводит к бактериальному загрязнению и снижению
концентрации цитрата натрия.
Принятое соотношение крови и раствора цитрата (9:1)
приемлемо лишь при нормальном Htc, поскольку
раствор цитрата остается в плазме и не проникает в
клетки крови. (свыше 70%, ниже 35%)
Большее количество антикоагулянта по отношению к
плазме может вызвать удлинение ПВ и АЧТВ
Такая ситуация возникает, когда в пробирку с
цитратом набрано слишком мало крови
.

Недостаточное количество
крови взято в антикоагулянт -
типичная преаналитическая
ошибка
Наиболее частой погрешностью при взятии крови
является плохое или недостаточное
перемешивание ее со стабилизатором.
Для предотвращения этого требуется немедленно
после заполнения пробирки кровью до
требуемого объема закрыть ее крышкой (не
резиновой) или чистой полиэтиленовой пленкой и
2-3 раза медленно перевернуть (не встряхивая).
Особенности преаналитического
этапа
Физическая нагрузка и эмоциональные
переживания влияют на:

- Плазменный гемостаз
- Фибринолиз
- Функции тромбоцитов

Перед проведением коагулологического исследования пациенту


следует отдохнуть 15-30 минут.
• для измерения числа и функции тромбоцитов (адгезии и агрегации) путем
микроскопии или с использованием гематологических анализаторов и
агрегометров;
• функциональные коагуляционные или «клоттинговые» (по оценке времени
свертывания мануально или с использованием коагулометров разных
конструкций);
• по измерению времени лизиса или растворения фибринового сгустка (при
определении параметров фибринолиза);
• амидолитические (тесты с использованием хромогенных субстратов к
тромбину, плазмину, фактору Xа, XIIIа и др. и фотометров с фиксированной
длиной волны измерений);
• иммунологические методы, позволяющие выявить уровень искомого антигена
(или аутоантител при антифосфолипидном синдроме), преимущественно за
счет иммуноферментных определений и на основе агглютинации частиц
латекса;
• методы выявления генетических аномалий полимеразной цепной
реакцией – ПЦР (мутации Лейден - резистентности фактора Vа к
активированному протеину С, гена протромбина G 20210, гена
метилентетрагидрофолатредуктазы - МТГФР и др.).
Лабораторная оценка
сосудисто-тромбоцитарного гемостаза:
Тромбоциты (2.2.2.).
количество тромбоцитов (2.2.2.1.).
Морфологическая характеристика тромбоцитов (в мазках крови), в том числе, определение
размера (микро, макротромбоциты, гигантские формы) (2.2.2.2.).
Средний объем тромбоцитов (MPV) (2.2.2.4.).
Показатель анизоцитоза тромбоцитов (PDW) (2.2.2.5.).
Графическое распределение тромбоцитов по величине, гистограмма (2.2.2.6.).
5.1.1. Рецепторы тромбоцитов Iib/IIIa, Ib.
5.1.2. ФАКТОРЫ СВЕРТЫВАНИЯ ТРОМБОЦИТОВ.
5.1.3. Фактор Виллебранда и тромбомодулин.
5.1.4. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ СПОСОБНОСТЬ ТРОМБОЦИТОВ.
5.1.4.1. Время кровотечения.
5.1.4.2. Резистентность (ломкость) микрососудов (проба Кончаловского-Румпель-Лееде).
Адгезия тромбоцитов (2.2.2.3.).
5.1.4.3. Ретенция тромбоцитов.
5.1.4.4. Агрегация тромбоцитов.
5.1.4.4.3. Агрегация тромбоцитов с применением агонистов: АДФ, коллагена, адреналина,
ристоцетина (ристомицина), арахидоновой кислоты, кальций ионофора, серотонина, тромбина,
фибрин-мономера, лейкоцитарного фактора агрегации тромбоцитов (FAT).
Антитела к тромбоцитам (6.5.5.).
5.1.4.7. Антитела к гликопротеинам IIb/IIIa.

Приказ №64 Номенклатура лабораторных тестов


Глобальные тесты гемостаза


Время свертывания цельной крови (ВСК) по Ли-Уайту:
в стеклянной пробирке при комн. температуре – 6-11 мин.
Кровь
пациента
Активированное время

свертывания крови

(АВС, ВСКа, ACT) -


Методика
Сухарева интраоперационный
в капиллярах
мониторинг гемостаза на

экспресс-анализаторах (АИК,

гепарин + протаминсульфат).
Нестандартизуемо, большой разброс результатов…
Основное применение теста ВСК –
экспресс-диагностика грубых нарушений гемостаза вне КДЛ.
Время кровотечения - это время от момента нанесения
стандартной раны кожи до момента прекращения вытекания
крови. Оно характеризует функциональную активность
тромбоцитов и взаимодействие тромбоцитов с сосудистой
стенкой.
позволяет заподозрить тромбоцитопатии различного генеза,
болезнь Виллебранда и нарушения проагрегантных свойств
сосудистой стенки.
У этого метода есть серьезные недостатки:
• Метод плохо стандартизируется
• Низкая чувствительность
• Низкая специфичность
Стандартизация –
время кровотечения по Айви
Референсные значения: 170-350x109/л

СНИЖЕНИЕ ЧИСЛА тромбоцитов


o острый ДВС-синдром;
o острый лейкоз и миелодиспластические синдромы;
o гипо- и апластические анемии;
o нарушение образования в организме тромбоцитопоэтина;
o химиотерапия и лучевая терапия;
o тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
o гепарин-индуцированная тромбоцитопения;
o гемодиализ у больных с хронической почечной недостаточностью,
o интенсивная трансфузионная терапия;
o иммунные формы патологии
o дефекты при получении крови для исследования

ПОВЫШЕНИЕ ЧИСЛА тромбоцитов (>350 109/л):


o мегакариоцитарные и миелолейкозы, эритремия;
o вторичный, реактивный тромбоцитоз, внутриполостные кровоизлияния после
оперативных вмешательств,ДВС-синдрома
Методы определения агрегации тромбоцитов:
o с АДФ
o с адреналином
o с коллагеном
o с арахидоновой кислотой
o с тромбином
o с ристомицином (ристоцетином)

графическая регистрация процесса на агрегометре

ПОВЫШЕНИЕ АГРЕГАЦИОННОЙ АКТИВНОСТИ тромбоцитов характерно для


претромботических состояний,идиопатического тромбоцитоза,
тромбозов, инфарктов органов, атеросклероза, васкулитах, при
беременности.
СНИЖЕНИЕ АГРЕГАЦИИ наблюдается при первичных и симптоматических
тромбоцитопатиях, при лечении антиагрегантами. Антиагреганты
отличаются по механизму действия.
Скрининг нарушений коагуляционного
гемостаза:
• Время свертывания цельной крови
• АПТВ- внутренний путь
• Протромбиновое время – внешний путь
• Тромбиновое время
• Концентрация фибриногена
• Фибрин-мономер
Референсные значения АПТВ: 28,6-33,6 с
УКОРОЧЕНИЕ АПТВ:
• активация внутреннего механизма свертывания при тромбозах, тромбоэмболиях.
(резистентностью фактора V к активированному протеину С, повышенным уровнем
фактора VIII или активированных факторов свертывания;
• при ДВС-синдроме (гиперкаогуляционная фаза);
• возможно при нормально протекающей беременности.
УДЛИНЕНИЕ АПТВ:
• дефицит факторов внутреннего пути свертывания;
• дефицит фактора Виллебранда;
• гепаринотерапия обычным (от 0,05 Ед/л) нефракционированным гепарином;
• лечение антикоагулянтами непрямого действия;
• ДВС-синдром (в фазу гипокоагуляции);
• на фоне переливаний реополиглюкина, препаратов гидроксиэтилкрахмала
• наличие волчаночного антикоагулянта;
АПТВ-активированное парциальное
тромбопластиновое время
• 1953 год
Каолин Контактная
Фосфолипиды активация
Кальций

Фосфолипиды

Детектор
Состав АПТВ реактива
• Контактный активатор:
– Каолин
– Эллаговая кислота
– Диоксид кремния
• Фосфолипиды
– Растительные (соя)
– Животные (мозг кролика)
– Комбинированные (растительные и животные)
• Кальций
ФСВОК

(из презентации Заикина Е.В., 2012г)


Реагенты АПТВ,
используемые в сравнительном исследовании
Реагент Контактный активатор Фосфолипиды

Pathromtin (Siemens) Диоксид кремния Соя

PTTa (Roche) Диоксид кремния Соя

PTT (Roche) Каолин Мозг кролика

АПТВ к/к (Т-С) Каолин Мозг кролика

Actin (Siemens) Эллаговая кислота Мозг кролика

Actin FS (Siemens) Эллаговая кислота Соя

Actin FSL (Siemens) Эллаговая кислота Комбинированные

ES (Helena) Эллаговая кислота Мозг кролика

АЧТВ-тест (Ренам) Эллаговая кислота Соя

АПТВ-El-соя-(Т-C) Эллаговая кислота Соя

АПТВ-El (Т-C) Эллаговая кислота Мозг кролика


Результаты АПТВ полученные при исследовании
нормальной плазмы
36.0
34.4 START-4 (Roche) Sysmex CA-1500
34.0 33.0
32.0 32.0
32.0 31.6
30.6 30.4
30.0
30.0 29.4 29.2 29.1 29.2
28.7
АПТВ/АЧТВ, сек

28.2 28.2
28.0 27.1 27.1

26.0 25.3
24.5
23.7
24.0 23.2

22.0

20.0
Результаты исследования образцов плазмы,
стандартизированных по уровню гепаринизации
Время АПТВ/АЧТВ, сек Отношение АПТВ/АЧТВ
Плазма с низким Плазма с высоким Плазма с низким Плазма с высоким
уровнем уровнем уровнем уровнем
гепаринизации гепаринизации гепаринизации гепаринизации
(0,2 ед/мл) (0,6 ед/мл) (0,2 ед/мл) (0,6 ед/мл)
Start4 CA-1500 Start4 CA-1500 Start4 CA-1500 Start4 CA-1500
АПТВ-El(жидкий)(Т-C) 35.10 34.70 46.50 61.40 1.33 1.37 2.49 2.35
Actin FSL (Siemens) 45.00 40.90 81.40 91.90 1.51 1.29 3.21 2.92

Actin FS (Siemens) 45.20 48.20 97.00 93.60 1.58 1.58 3.39 3.06

Actin (Siemens) 47.80 42.50 100.10 68.50 1.71 1.56 2.85 2.51

ES (Helena) 47.80 52.70 53.80 77.30 1.46 1.35 2.19 1.98

АПТВ к/к (Т-С) 48.10 45.70 51.90 87.40 1.55 1.29 3.01 2.46

PTT (Roche) 48.90 - 69.30 - 1.58 - 3.02 -

АПТВ-соя-(Т-C) 51.20 50.40 163.20 158.10 1.65 1.72 5.26 5.10

PTTa (Roche) 56.20 51.40 74.40 103.70 1.58 1.37 3.11 2.76

Pathromtin (Siemens) 62.60 58.90 101.60 126.10 1.81 1.63 3.53 3.48
Отношение АПТВ/АЧТВ

1.5
2.5
3.5
4.5
5.5

1
2
3
4
5
АПТВ-El(жидкий)(Т-C)

ES (Helena)

АПТВ-El (сухой) (T-C)

Actin FSL (Siemens)

АПТВ к/к (Т-С)

Actin FS (Siemens)
Отношение АПТВ

PTTa (Roche)

PTT (Roche)

АПТВ-соя (Т-С)

Actin (Siemens)

Pathromtin (Siemens)

АЧТВ-тест (Ренам)
Start4
Start4

CA-1500
CA-1500

уровнем
уровнем

Плазма с
Плазма с

гепаринизации
гепаринизации
гепаринизации
гепаринизации

Плазма с низким
Плазма с низким

высоким уровнем
высоким уровнем
Чувствительность АПТВ реагента

• гепарин
• дефицит факторов свертывания
• ВА
Референсные значения ПВ: 9,2-12,2 с

УКОРОЧЕНИЕ ПВ:
активация внешнего механизма свертывания при различных видах
внутрисосудистого свертывания крови;
последние недели беременности, прием пероральных контрацептивов;
лечение концентратами факторов протромбинового комплекса
УДЛИНЕНИЕ ПВ:
дефицит или аномалия факторов протромбинового комплекса (VII, X, V,II) в случаях
приема антикоагулянтов непрямого действия;
болезни печени и желчевыводящей системы;
лечение нефракционированным гепарином; (высокие концентрации
антикоагулянта, примерно от 0,5 МЕ/мл крови и выше)
ДВС-синдром ;
на фоне переливаний реополиглюкина, препаратов гидроксиэтилкрахмала;
Протромбиновый тест
• Венозная кровь с цитратом
• Тромбопластин-кальциевая
 смесь
• ISI тромбопластина до 1,3

Тромбопластин + Са2+

Капиллярная
кровь с цитратом

ПВ капиллярной крови
Цитрат + капиллярная кровь
Меньшая точность и
воспроизводимость анализа.
Зависит от гематокрита.
ПВ капиллярной крови

INRatio ProTime CoaguChek XS


(HemoSense Inc.) (ITC) (Roche Diagnostics)
Протромбиновый индекс
(ПТИ % = 100 * ПВ здор.донора / ПВ пациента)

Протробиновое отношение
(ПО = ПВ пациента / ПВ здор.донора)

Протромбин по Квику (%)


Калибровочный график

Международное нормализованное отношение


(МНО = ПОмич)
При определении MHO расчеты проводят в два этапа.

 Этап первый: определяют протромбиновое отношение (ПО) в


единицах по формуле:
ПО = (ПВ больного /ПВ контрольной нормальной
плазмы)

 Этап второй: ПО возводят в степень международного индекса


чувствительности тромбопластина - МИЧ (или ISI - International
Sensitivity Index), который должен быть указан в маркировке фирмой-
изготовителем) и таким образом рассчитывают MHO (или INR -
International Normalized Ratio)
Допустимые пределы МНО у больных,
получающих непрямые антикоагулянты

МНО 2,0-3,0 - профилактика и лечение


венозных тромбозов и тромбоэмболий

МНО 2,5-3,5 - лечение рецидивирующих и


тяжелых тромбозов магистральных вен,
эмболии в бассейне легочной артерии
(ТЭЛА), имплантация искусственных
клапанов сердца
Референсные значения ТВ: 18-24 с
УКОРОЧЕНИЕ:
• гиперфибриногенемия (фибриноген 6,0 г/л и выше);
• начальная (гиперкоагуляционная) фаза ДВС-синдрома.
УДЛИНЕНИЕ:
• гепаринотерапия (низкие концентрации антикоагулянта, приблизительно
от 0,05 МЕ/мл крови)
• гипофибриногенемия (фибриноген ниже 1,0 г/л) в случаях развития
острого ДВС-синдрома и при тромболитической терапии
• ингибируется продуктами деградации фибриногена и фибрина
• влияние других ингибиторов полимеризации фибрин-мономера
(парапротеины, миеломные белки и др.)
Новинка!

Набор реагентов Тех-Полимер-тест предназначен для определения


нарушений конечного этапа свертывания крови, связанных с
замедлением или ускорением полимеризации фибрин-мономера. Метод
используется при диагностике дисфибриногенемии и гипокоагуляционного
сдвига, обусловленного нарушением фибринообразования, а также
наклонности к внутрисосудистому свертыванию крови.

Наборы и реагенты Все реагенты, входящие в набор, используются


только для применения in vitro.
ортофенантролиновый тест.

Референсные значения: - до 4,0 мг%

ПОВЫШЕНИЕ:
• активация внутрисосудистого свертывания
крови (ДВС-синдром, тромбоз глубоких
вен, эмболии легочной артерии);
• возможно при лечении антикоагулянтами;
• физический и психологический стрессы;
• нормально протекающая беременность;
• в период новорожденности .
Ранние маркеры активации тромбина
Фрагменты протромбина 1+2
Комплекс тромбин-антитромбин Протромбин II

F1+2
Непосредственно в
момент образования сгустка
Фибрин-мономеры Тромбин IIa
Фибринопептид А АТ

Поздний маркер Фибриноген


Д-димеры
ФПА ТАТ
РФМК Фибрин-мономер

D-димер Фибрин
ортофенантролиновый тест.

Референсные значения: - до 4,0 мг%

ПОВЫШЕНИЕ:
• активация внутрисосудистого свертывания
крови (ДВС-синдром, тромбоз глубоких
вен, эмболии легочной артерии);
• возможно при лечении антикоагулянтами;
• физический и психологический стрессы;
• нормально протекающая беременность;
• в период новорожденности .
Референсные значения фибриногена: 2-4 г/л

СНИЖЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ФИБРИНОГЕНА:


• острый ДВС-синдром;
• дисфибриногенемии.

ПОВЫШЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ФИБРИНОГЕНА:


• инфекционные, воспалительные и аутоиммунные процессы;
• подострый и хронический ДВС-синдром;
• нормально протекающая беременность
гликопротеин плазмы крови синтезируется в печени
в количестве 2-5 г в день,
время его полувыведения около 4-х дней

Функции:
•образование фибринового сгустка,
•заживление ран,
•фибринолиз,
•воспаление,
•ангиогенез,
•клеточное и структурное взаимодействие,
•неоплазия
Референтные значения 2,0 -4,0 г /л
концентрация может увеличиться на 200-400% во время физиологического
стресса
сложный гликопротеин,
состоящий из трех пар
полипептидов:α,β и ϒ
полипептиды связаны
друг с другом 29
дисульфидными связями
Гиперфибриногенемия – повышение уровня
фибриногена в крови.
Является фактором повышенного риска развития
артериальных тромбозов и инфарктов органов.
Физиологическое: холодное время года, беременность,
менструация, постменопауза
Патологическое повышение:
· Реакции острой фазы (лихорадка, инфекционные
болезни, воспалительные и некротические процессы;
травмы, ожоги, хирургические операции).
· Злокачественные опухоли, метастазирование
· Курение
· Оральные контрацептивы
Гипофибриногенемия – снижение концентрации уровня
фибриногена в крови.
· Наследственный дефицит фибриногена
(а- и дисфибриногенемия)
· ДВС-синдром (синдром диссеминированного
внутрисосудистого свертывания)
· Гемодилюция кровезаменителями
· Декомпенсированные болезни печени (вирусные
гепатиты, цирроз)
Уменьшение содержание фибриногена плазмы до уровня
ниже 1 г/л служит фактором риска появления
кровотечений из сосудов внутренних органов
R. Wirchow в 1847 году предположил, что существует некий
растворимый предшественник в плазме, из которого и
формируется кровяной сгусток

в 1859 году Deni de Commercy впервые предложил для этого


предшественника термин «фибриноген»

в 1876 году выделен Олафом Хаммарстен (Швеция) из


плазмы лошадей

В 1904 году А. Шмидт наряду с тромбином определил


центральную роль F I в коагуляционном каскаде

В 1909 году, фибриноген впервые был выделен в хорошо


очищенном виде
Принцип. Образовавшийся после свертывания плазмы
крови фибрин быстро высушивается, и по весу Сгусток может быть рыхлым
определяют содержание фибриногена в плазме. вследствие наличия
Реактивы:1. Хлорид кальция, 5% раствор; 2. Эмульсия
тканевого тромбопластина на трис-буфере, 0,05 ингибиторов
М (или буфере Михаэлиса), рН 7,3-7,4 тромбообразования
Материал для исследования: цитратная плазма.
Ход определения: Большой объем используемой плазмы
К 1,0 мл плазмы в пробирке последовательно
ограничивает использование в педиатрии
добавляют 0,1 мл эмульсии тромбопластина
(или раствор тромбина) и 0,1 мл 5% р-ра
хлорида кальция. Реагенты перемешивают Экономичен
стеклянной палочкой. Палочку оставляют в
пробирке. Смесь инкубируют в термостате с
прозрачными стенками (ТПС) или на водяной Данный этап практически
бане (37° С) 10 - 20 мин, после чего
образовавшийся сгусток переносят на невозможно стандартизировать!
фильтровальную бумагу и высушивают путем Сильное отжимание - приводит к
сжатия и перемещения сгустка по бумаге.
Сгусток фибрина взвешивают на торсионных
потерям фибрина
весах. В норме масса сгустка фибрина Слабое отжимание - к ложному
составляет 9 – 18 мг. завышению уровня фибриногена
Расчет: для определения концентрации
фибриногена, выраженной в г/л, массу
фибрина в мг умножают на коэффициент 0,222. Максимальный
Фибриноген в г/л = мг фибрина ´ 0,222
Норма в плазме: 2 – 4 г/л контакт
персонала с кровью
иммуноферментный анализ
Измерение концентрации
(ELISA) белка, а не его
радиальная иммунодиффузия функциональной активности
иммунонефелометрии
электрофорез Занимает много времени

Ложные результаты при


наличии ПДФ

Использование
моноклональных
антител к разным антигенам
фибриногена позволяет
выявлять функциональные
формы
Рекомендован к использованию для оценки
риска кардиоваскулярных заболеваний
Fibrinogen antigen measurement is suitable for studies assessing fibrinogen as
a risk factor for cardiovascular disease (Cremer et al, 1994; Sweetnam et al,
1996, 1998)
Анализатор калибруется при Метод применим только
исследовании протромбинового время на автоматических анализаторах
плазмы (или серии разведений плазмы) с Результаты зависят от метода
известной концентрацией фибриногена и калибровки, типа анализатора
построения графиков изменения
и реагентов, и оптической
оптической плотности по отношению к
концентрации фибриногена в прозрачности пробы
логарифмических шкалах Не рекомендован к применению
Применение PT-Fg метода обеспечивает •у больных с ДВС,
быстрое измерение фибриногена без •заболевания печени,
каких-либо дополнительных затрат •заболевания почек,
•дисфибриногенемией,
•с высоким или низким уровнем
фибриногена
•получавших антикоагулянты,
•тромболитической терапией
Guidelines on fibrinogen assays British Journal
of Haematology, 2003, 121, 396-404

Корреляция с методом Clauss


нелинейная (сигмовидная)
К плазме крови добавляют
тромбин высокой активности и Метод рекомендован для разных
измеряют время образования групп пациентов
сгустка.
Расчет концентрации фибриногена Построение калибровочных кривых
проводят по калибровочной позволяет адаптировать любой
кривой построенной в
логарифмических шкалах. прибор к набору реагентов
Для исследования используют
плазму крови разведенную Дополнительные разведения
буфером в 10 раз. образца необходимы если
Диапазон значений при превышен диапазон линейности
стандартном разведении
плазмы от 1 до 5 г/л Малочувствителен к гепарину
Выполняется на коагулометрах с в терапевтических дозах и ПДФ
механическим и оптическим
типом детекции образования
сгустка Исследование может быть
выполнено на коагулометре с
любым вариантом регистрации
образования сгустка
ПЛАЗМА ТРОМБИН
разведение Диапазон линейности
1:9 метода от 1 до 5 г/л
фибриногена
этап предварительного
Время образования
разведения плазмы
сгустка от 4 сек –
ПЛАЗМА КРОВИ + БУФЕР иследование только
на коагулометре
Нет этапа предварительного
разведения плазмы

ПЛАЗМА ТРОМБИН Диапазон линейности


метода от 1 до 10 г/л
фибриногена
Наборы реагентов
модифицированного метода CLAUSS
в России

Барнаул
Калибровка
100
Время, сек

10

STart-4
CoaData
KC 4D
АПГ 2-02

1
1.25 2.2 3.2 5.5 8

Концентрация фибриногена, г/л


Сравнение тест-систем
Лабораторная оценка
физиологических антикоагулянтов:
o Антитромбин
o Протеин С
o Протеин S
• коагуляционный метод
• иммунохимические (турбидиметрия, нефелометрия)
• метод с хромогенным субстратом

Референсные значения АТ: 86 - 116%


СНИЖЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ (активности) АТ:
• врожденный (наследственный) дефицит или аномалии АТ (снижение
активности или чувствительности к гепарину);
• заболевания печени (опухоли, цирроз, алкогольный гепатит);
• нефротический синдром (протеинурия свыше 5 г/л);
• карцинома легких;
• ДВС-синдром;
• множественные травмы, тяжелые роды, поздние гестозы;
• прием эстрогенов, кортикостероидов;
УВЕЛИЧЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ (активности) АТ:
• во время менструации;
• острый вирусный гепатит, холестаз;
• прием анаболических стероидов;
• лечение пероральными (непрямыми) антикоагулянтами.
• с использованием хромогенного субстрата
• коагуляционный метод
• иммунохимический метод

Референсные значения: 94-124%


ПОВЫШЕНИЕ протеина С отмечается во время беременности.

СНИЖЕНИЕ протеина С:
врожденный (наследственный) дефицит или аномалии протеина С;
геморрагическая болезнь новорожденных;
заболевания печени с нарушением ее функции;
ДВС-синдром;
нефротический синдром;
синдром острой дыхательной недостаточности;
менингококковый сепсис;
гемодиализ;
лечении непрямыми антикоагулянтами;
послеродовый и послеоперационный период.
Парус-тест TM предназначен для
скрининга нарушений в системе
протеина С.
Тест определяет:
• сочетанный или изолированный дефицит
протеинов С и S,
• резистентность фактора V к протеину С.
• Плазминоген
• XIIa-зависимый фибринолиз
• Д-димеры
• иммуноферментный метод
• иммунодиффузия,
• турбидиметрия,
• латекс-агглютинация.

Референсные значения: 33,5-727,5 нг/мл


ПОВЫШЕНИЕ
при возникновении венозных тромбозов
атеротромбозе,
тромбоэмболии легочной артерии,
ДВС-синдроме,
после операций, особенно при большом операционном поле и
других состояниях с повышенным образованием фибрина.
«Поперечная» сшивка
фибрина фактором XIII

Образование межмолекулярных -глутамил-


-лизиловых изопептидных связей с помощью
фактора XIIIа при стабилизации фибрина
Существенное значение имеет методика определения D-димера. В
таблице приводится чувствительность и специфичность метода определения
уровня D-димера в зависимости от применяемой методики (Guidelines on diagnosis
and management of acute pulmonary embolism. Task Force Report. European Society of Cardiology //
Europ. Heart J.- 2000.- Vol.21.- P.1301-1336.).

Чувствительность и специфичность разных


методов определения уровня D-димера, %
Методика Чувствительность Специфичность
Classical ELISA 98 43
Rapid ELISA 100 44
Microlatex (Liatest) 100 40
Classical latex test 92 68
Whole blood latex test 87 65
Современные экспресс-методы
определения D-димера
NycoReader II™

Повышенный уровень D-димера (более чем в 1,5 раза от верхней


границы нормы для соответствующего срока гестации) вне зависимости от
количества РФМК в плазме требует назначения лечебных доз гепарина
или НМГ и проведения дуплексного исследования сосудов (вен).

А.П.Момот, 2010
Алгоритмы диагностики
основных нарушений
гемостаза
1. Определение природы кровоточивости.
2. Отбор группы риска для профилактики кровотечений
3. Распознавание причин склонности к тромбофилии
4. Отбор группы риска для профилактики тромбоэмболии
5. Диагностика и оценка степени тяжести ДВС-синдрома
6. Контроль за лечением
Классификация основных типов кровоточивости
Типы кровоточивости Основные виды патологии
1.Микроциркуляторный •Тромбоцитопении,
(петехиально-пятнистый •тромбоцитопатии,
или синячковый) •легкая степень болезни Виллебранда
2. Гематомный Гемофилии А и В
3. Смешанный •ДВС-синдром (в стадии клинической
(микроциркуляторно- манифестации),
гематомный) •тяжелая степень болезни
Виллебранда,
•при передозировке прямых или
непрямых антикоагулянтов,
антиагрегантов,
•избыточной тромболитической
терапии
4. Васкулитно-пурпурный Микротромбоваскулиты
5. Ангиоматозный Телеангиоэктазия, микроангиоматоз

Лабораторные тесты при кровоточивости

Мамаев А.Н., 2008


Лабораторная оценка гемостаза
Рекомендации Всероссийской Ассоциации по изучению тромбозов,
геморрагий и патологии сосудов им. А.В.Шмидта – Б.А.Кудряшова
и Российской Ассоциации медицинской лабораторной диагностики
Санкт-Петербург, 2007 г.

Оценочные тесты 1-го уровня –


лаборатории первичного звена
Количество тромбоцитов, время кровотечения,
АЧТВ, ПВ (МНО), уровень фибриногена

Оценочные тесты 2-го уровня – лаборатории диагностических


центров и стационаров
Агрегация тромбоцитов, D-димер / РФМК,
ТВ, лизис эуглобулиновых фракций
Лабораторная оценка гемостаза

Дополнительные тесты –
в специализированных лабораториях
При кровоточивости При тромбозах
Фактор Виллебранда – Антитромбин III, протеины C и S,
активность аРС-резистентность
Факторы свертывания – Генетический анализ – ф.V Leiden,
активность мутация гена протромбина
Другие тесты - гомоцистеин,
Агрегация тромбоцитов волчаночный антикоагулянт,
антифосфолипидные антитела

Контроль антитромботической терапии –


в лабораториях всех уровней
Нефракционированный гепарин – АЧТВ
Антагонисты витамина К – МНО
Если пациент склонен к
кровоточивости, нужно:

1. Провести глобальный тест гемостаза (ВСК, АВС,


тромбоэластометрия) * - экспресс-исследование,
необязательный тест

2. Оценить тромбоцитарное звено


3. Оценить коагуляционное звено (АЧТВ, ПВ / ПО /
МНО, фибриноген / ТВ)
4. Провести тесты на патологию сосудистой стенки
* - по показаниям
Схема обследования для определения
причин кровоточивости:
Основные методы: Патология
 Время кровотечения по Айви более 10-12 мин
 Количество тромбоцитов менее 80-100х109/л
 Оценка функции тромбоцитов снижение агрегации
 АПТВ гипокоагуляция (более 45 сек)
 Протромбиновый тест гипокоагуляция (ПО более 1,2)
 Концентрация фибриногена менее 1,0 г/л
Дополнительные, в случае наличия
гипокоагуляции по АПТВ:
 Фактор Виллебранда менее 55% активности
 Факторы VIII и IX менее 40% активности
Реальные тесты коагуляционного звена
при нарушениях свертывания крови

Скрининг:
1. АЧТВ (ИАЧТВ)
2. ПВ (% по Квику, ПТИ, МНО)
3. Фибриноген
4. ТВ

Уточняющие тесты:
- ф.VIII и ф.IX (активность, ингибиторы)
- фактор Виллебранда (кол-во, активность, мультимерность)
- ф.XIII (кол-во, активность)

Перспективные тесты:
- тест генерации тромбина (TGA)
- тесты состояния эндотелия (tPA, PAI, TM)
- активационная тромбоэластометрия
Лабораторная оценка гемостаза
при кровоточивости (USA)
Внутр. путь гемостаза АЧТВ
Внешний путь гемостаза ПВ / ПО / МНО
Фибринообразование Фибриноген, ТВ или рептилазное время
Активность факторов ф.II + V + VII или X (на базе ПВ),
ф.VIII + IX + XI или XII (на базе АЧТВ), ф.XIII
ингибиторы факторов Микс-тесты ПВ / АЧТВ (с инкубацией),
люпус-антикоагулянт, ингибиторы ф.VIII / IX
болезнь Виллебранда Активность ф.VIII, vWF:RCo, vWF:Ag, кривая
ответа на ристоцетин, мультимеры vWF
Функция тромбоцитов Агрегация ТЦ с АДФ, адреналином, тромбином,
коллагеном, арахидонатом, ристоцетином
Фибринолиз Лизис эуглобулинов, PAI-1
ДВС D-димер (колич.), АЧТВ, ПВ, фибриноген

MAYO Laboratories, 2009



Лабораторное тестирование при
склонности к тромбозам
Классификация тромбофилий
З.С.Баркаган, 1996, 2000
(утверждена Пленумом президиума РАМН)

I. Гемореологические формы
II. Формы, обусловленные нарушениями сосудисто-
тромбоцитарного гемостаза
III. Формы, связанные с дефицитом и/или аномалиями
первичных физиологических антикоагулянтов
IV. Формы, связанные с дефицитом и/или аномалиями
плазменных факторов свертывания крови
V. Формы, связанные с повышением и/или гиперактива-
цией факторов VIII и VII
VI. Формы, связанные с нарушениями фибринолиза
VII. Формы аутоиммунного и инфекционно-иммунного генеза
VIII. Метаболические (обменные) формы
IX. Лекарственные формы
X. Особые формы
Тромбофилии

Первичные (врожденные) Вторичные


(на фоне других заболеваний)
Наследственный дефицит
антикоагулянтов Операции (особенно на сердце и крупных
(АТ III, ПрС, ПрS…) сосудах), тяжелые травмы костей,
злокачественные опухоли, гестозы,
Аномалии / гиперактивность СКВ / АФС, нефротический синдром,
прокоагулянтов (РАПС, мутации дегидратация, атеросклероз, болезни
Лейден, гена протромбина, PAI-1) печени …

+ обездвиживание, ожирение, беременность и роды,


длительный прием оральных контрацептивов…

тромбофилия  гиперкоагуляция
(тромбофилии со склонностью к гипокоагуляции –
АФС, дисфибриногенемии, дефицит ф.XII…)
ПЛАЗМЕННОЕ ЗВЕНО:
говорят ли скрининговые тесты гемостаза
о гиперкоагуляции?
 ВСК - КЛИНИЧЕСКИ МАЛОИНФОРМАТИВНО:

- травматичность процедуры взятия крови.

- [ рост количества / гиперактивация плазменных факторов

внутреннего пути (беременность, онкология… ), повышенная

вязкость крови, тромбоцитоз ]

 АЧТВ – КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НЕВЕЛИКО:

- попадание тканевого фактора в пробирку

- [ избыток / активация факторов внутреннего пути - беременность,

онкология… ] + острофазовый ответ с ростом уровня ф.VIII.


Скрининговые тесты гемостаза
и гиперкоагуляция / тромбофилия
 ПВ ( ПТИ,  % по Квику,  МНО) – КЛИНИЧЕСКИ МАЛОЗНАЧИМО
- попадание тканевого фактора в пробирку
- [ гиперактивность факторов внешнего пути: повреждение сосудов,
травмы,канцероматоз… + беременность и роды ].

 уровня фибриногена - острофазовая реакция (воспаление,


инфекции, травмы, ожоги, послеоперационный период, ОИМ,
болезни соединительной ткани, злокачественные новообразования...
В норме м.б. при беременности, лечении эстрогенами и во время
месячных.
Уровень фибриногена с гиперкоагуляцией непосредственно
не связан!

 ТВ - при гиперфибриногенемии.  Длительность кровотечения –


НЕ ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ ! УКОРОЧЕНИЕ НЕЗНАЧИМО !!!
Что свидетельствует
об активации гемостаза
и склонности к тромбообразованию?
КЛИНИЧЕСКИ – повторные эпизоды тромбоза глубоких вен (ТГВ),

тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), ОИМ, ОНМК и др.

- венозный стаз (беременность, иммобилизация…)

- васкулиты, рак, миелопролиферативные заболевания

- прием оральных контрацептивов, длительное введение гепарина…

ПРЕДИКТОРЫ:

- тромбоцитоз (> 600x109/л)

- присутствие ВА / АКЛ

- дефицит естественных АК - АТ III, ПрС, ПрS; избыток ф.VIII

- РАПС, G20210A…
Лабораторные маркеры
активации гемостаза Протромбин II
Ранние маркеры активации тромбина
Фрагменты протромбина 1+2 F1+2
Комплекс тромбин-антитромбин
Непосредственно в Тромбин IIa
момент образования сгустка
АТ
Фибрин-мономеры
Фибринопептид А
Фибриноген
Поздний маркер
ФПА ТАТ
D-димер
Фибрин-мономер

Фибрин
+ РФМК…
А.Г.Золовкина, 2011
Лабораторные исследования при «простых»
формах тромбофилии
1. Повышенная вязкость крови - общий и б/х анализ крови, Hct,
вязкость крови и плазмы (?).

2. Чрезмерная активация ТЦ звена – количество ТЦ, их агрегация


под действием малых доз АДФ.

3. Дефицит / аномалии первичных антикоагулянтов – активность


АТ III, нарушения в системе ПрС, активность / кол-во ПрС и ПрS.

4. Избыток / гиперактивность факторов свертывания – фибриноген,


ПВ (ПТИ, МНО), АЧТВ, нарушения в системе ПрС; ТВ, ф.VIII.

5. Нарушения фибринолиза - XIIа-зависимый фибринолиз, стрептоки-

назный тест, TPA, PAI-1.


Диагностические критерии АФС
(Саппоровские, 1999 г.)

Лабораторные критерии
- Антикардиолипиновые антитела
Наличие изотипов IgG и IgM в высоких титрах в двух или
более исследованиях с промежутком не менее 6 недель
- Антитела к β2 гликопротеину-I
стандартизированным ELISA методом

Волчаночный антикоагулянт
Обнаруживается в 2-х или более последовательных
исследованиях с промежутком не менее 6 недель,
определяемый в соответствии с рекомендациями
Международного комитета по тромбозу и гемостазу
Лабораторные тесты при АФС
(дважды, с интервалом 6-12 нед)

ТЕСТ Волчаночный АК
AЧТВ (люпус-чувствительное) увеличено
ПВ (ПО, МНО) увеличено или норма
Микст-тест 1:1 с норм. плазмой АЧТВ ↑, не нормализуется
Микс-тест с фосфолипидами нормализация АЧТВ
Активность ф.VIII норма

АТ IgG / M / A к фосфолипидам / бета-2-ГП 1 – ИФА-метод

Гипергомоцистеинемия
Определение уровня гомоцистеина – ИФА, ИХЛ,

иммунохроматография, биохимические тесты.


алгоритм выявления аутоантител,
обладающих свойствами волчаночного
антикоагулянта

Скрининговые и противовесные тесты

С разведенным ядом Протромбиновый с разведенным


АПТВ (ВА+) гюрзы (ВА+) тромбопластином (ВА+)
лебетоксовый

С разведенным ядом Протромбиновый с разведенным


АПТВ (ВА-) гюрзы (ВА-) тромбопластином (ВА-)
лебетоксовый

Разработка Алтайского филиала ГНЦ РАМН


Патент № 2186391, 2002. Россия /Способ диагностики антифосфолипидного синдрома.
Патент № 2254572, 2005. Россия. /Способ диагностики антифосфолипидного синдрома.
Принцип экспресс-диагностики ВА на основе
применения АПТВ (ВА+) и АПТВ (ВА-) - реагентов

Контрольная Плазма
плазма больного

85 сек
= 2,3
37 сек

46 сек
АПТВ с ВА+ (высо- = 1,2
кочувствитель - 38 сек
ным реагентом) 37 сек 85 сек
АПТВ с ВА- (низко- 2,3
= 1,92
кочувствитель - 1,2
ным реагентом) 38 сек 46 сек
Оценка результатов определения ВА с помощью
скрининговых фосфолипид-чувствительных
и противовесных (фосфолипид-нечувствительных) тестов

АПТВ-скрининг: Результат на ВА:


Нормализованное отношение 0.70 – 1.19 отрицательный
1.20 – 1.29 сомнительный
более 1.30 положительный

Скрининг с лебетоксом:
НО 0.70 – 1.19 отрицательный
1.20 – 1.29 сомнительный
более 1.30 положительный

Скрининг с тромбопластином:
НО 0.70 – 1.09 отрицательный
1.10 – 1.19 сомнительный
более 1.20 положительный
Лабораторная оценка гемостаза
при склонности к тромбозам (USA)

РАПС (aPCR) * + мутация Лейден G1691A (ПЦР)


Люпус-антикоагулянт LA-АЧТВ, dRVVT, микс-тесты
Антитела к кардиолипину * IgM / IgG
Антитромбин III Хромогенный метод, антиген АТ III
Гомоцистеин (натощак) * Биохимический метод / ИФА
Активность ф. VIII Клоттинговый / хромогенный метод
Активность протеина С Хромогенный метод, антиген ПрС
Активность протеина S Общий и свободный ПрS (антиген)
Мутация гена протромбина ПЦР-метод
G20210A *

* - селективный профиль тестов при эпизоде тромбоза, приеме АК во

время исследования или в последние 10-14 дней


Coagulaton Testing. Quick Guide to Coagulation Testing.
MAYO Laboratories, 2009
Алгоритм диагностики причины венозного
тромбоза (ARUP Labs, 2004)
Пациент < 50 лет с венозным тромбозом
(первый случай, или «семейный» тромбоз)

Патология – РАПС или мутация ф.V


мутация Leiden Патология –
Мутация ф.II G20210A мутация
протромбина
Патология –
Активность протеина С
недост-ть ПрС
Патология –
Активность протеина S
недост-ть ПрS
Патология –
Активность AT III
недост-ть AT III

Гиперактивность ф.VIII ? Гипергомоцистеинемия ?


ИТОГ: тесты гемостаза при склон-
ности к тромбозам (+ анамнез и клиника!)
Скрининг
1. D-димер, (РФМК)
2. Тромбоциты (количество), Эр, гематокрит
3. Антикоагулянты - АТ III, ПрС (состояние системы)
Уточняющие тесты
4. Комплекс Т-АТ, F1+2, ФМ, ФП А,
5. Волчаночный АК, антиФЛ антитела
6. АТ III, ПрС – активность, количество; РАПС
7. Генетическое тестирование мутаций ф.V, протромбина, МТГФР
8. Тромбоциты (агрегация, маркеры активации – PF4, -ТГ, 11dTXB2)
9. Фибриноген, гомоцистеин
Перспективные тесты
10. Тест генерации тромбина (TGA)
11. Тесты повреждения эндотелия (tPA, PAI, vWF)
12. Активационная тромбоэластометрия
13. Исследование микрочастиц в плазме (проточная цитометрия)
ДВС-синдром …

Классика
и реальность

Основные варианты
критических
нарушений гемостаза

острый ДВС синдром


тромбоэмболии
массивные кровотечения
Subcommittee on DIC of the Scientific & Standardization
Committee of the ISTH (2001, 2007)

• ДВС-синдром характеризуется
внутрисосудистой активацией свертывания
крови в результате действия различных
факторов на фоне потери самоконтроля
системы гемостаза, приводящих к нарушению
микроциркуляции с развитием
органной дисфункции
Лабораторные исследования при Д В С
(тромбогеморрагический синдром, базовые тесты)

1. Активация свертывания и фибринолиза


- D-димер, РФМК.

2. Потребление плазменных факторов


- динамика АТ-III, АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриногена.

3. Клеточные маркеры ДВС


- динамика количества тромбоцитов и их спонтанной
агрегации, умеренная анемия, шистоцитоз, фрагмен-
тация эритроцитов.

Лабораторное тестирование при
подготовке к операциям
и в их ходе
Ориентировочная коагулограмма

Основные тесты:
Баркаган З.С.,
1. АЧТВ / иАЧТВ.
2. ПВ (% по Квику, ПТИ) Момот А.П., 1999
3. Фибриноген.
4. Количество ТЦ (на гематологическом анализаторе)

Дополнительные тесты:
- D-димер / РФМК
- Время кровотечения

Перспективные тесты:
- Тромбоэластометрия
- POC-агрегометрия ТЦ
- Мультилокусная инициация свертывания
Настораживают в отношении риска
кровоточивости:
Тесты Патологический уровень

 Время кровотечения по Айви более 10-12 мин


 Количество тромбоцитов менее 80-100х109/л
 Оценка функции тромбоцитов снижение агрегации
(адреналин, АДФ, ристомицин)
 АЧТВ гипокоагуляция (более 45 сек)
 Протромбиновое время гипокоагуляция (ПО более 1,2)
 Тромбиновое время значительно удлинено
 Анцистроновый тест патологические результаты
 Концентрация фибриногена менее 1,0 г/л
 Фактор Виллебранда активность менее 50%
 Определение концентрации
факторов (прежде всего VIII и IX) активность менее 25%
ИТОГ: основные скрининговые тесты
при склонности к кровотечениям и тромбофилии

Кровоточивость Склонность к тромбозам


ВСК / АВС D-димер
ПВ (ПТИ, МНО, % по Квику) РФМК
АЧТВ / иАЧТВ [ ФМ, Т-АТ, P-AP… ]
ТВ
Уровень фибриногена
Количество тромбоцитов
Время кровотечения

Укорочение любого времени свертывания

в «модельных» условиях клинически незначимо


Кузнецова О.А., Roche - 2010
Золовкина Анна Геннадьевна
к.м.н., доцент
Основные виды патологии
гемостаза
Внутрисосудистое
Кровотечение
свертывание крови

Наблюдается при: Варианты:


1. Снижении числа или
1. Артериальные и венозные
дисфункции тромбоцитов
тромбозы
2. Болезни Виллебранда
2. Тромбоэмболии (системные
3. Гемофилиях
и ТЭЛА)
4. Клинической манифестации
3. ДВС-синдром
ДВС-синдрома
Нефракционированный гепарин,
Низкомолекулярные гепарины
Синтетические пентасахариды
Пероральные ингибиторы Ха и IIa
Непрямые антикоагулянты
Антиагреганты
Активаторы фибринолиза
Препараты гепаринов
Обычный гепарин Фракционированный
м.м. 3.000-30.000 гепарин - НМГ
м.м. 3.000-7.000

[ [
ÑÎ Î Í
Î Î
Î
Î

OÍ Î NÍ
ÍO S
3
SO Í
3 n
ÑÎ Î Í ÑÎ Î Í ÑÎ Î Í ÑÎ Î Í
Î Î Î Î Î Î Î
Î Î Î
Î Î Î Î
OÍ Î NÍ OÍ Î NÍ OÍ Î NÍ OÍ
ÍO S SO Í ÍO S SO Í
3 3 3
ÍO S SO Í
3 3 3

Преимущественно
анти-IIа-действие Преимущественно
анти-Xа-действие
(антитромбиновое) Механизм
действия
гепаринов
Схема лабораторного контроля за лечением
гепарином:

Основные методы: Должные значения


АПТВ индекс АПТВ 1,5-2,5
Уровень растворимого
фибрина в плазме (РФМК) норма (до 5,0 мг%)
Дополнительные:
Количество тромбоцитов в крови отсутствие снижения
Активность антитромбина III более 80%
Ингибирование варфарином коагуляционного каскада

Moyer T P et al. Mayo Clin Proc. 2009;84:1079-1094


Международное
Нормализованное
Отношение
МИЧ
 ПВ X 
МНО =  
 ПВ N 

• ПВX - протромбиновое время больного, сек.;


• ПВN - протромбиновое время контрольной плазмы;
• МИЧ - международный индекс чувствительности;
• МНО- международное нормализованное отношение
Thromboplastin (ISI)* INR

Dade IS (1.27) 2.0 2.5 3.0 3.5 4.5

Excel-S (1.34) 2.0 2.5 3.0 3.5 4.5


Dade C-Plus (2.03) 1.9 2.6 3.3 4.0 5.3

Excel (1.99 or 2.04) 2.0 2.5 3.0 3.5 4.4


Ortho (2.30) 2.1 3.0 3.9 4.8 6.6
Dade C (2.88) 2.0 2.9 3.9 4.9 6.9
Coumatrak (2.04) 2.3 2.7 3.2 3.6 4.4

The Le D., Weibert R. T. et al. The International Normalized Ratio (INR) for Monitoring Warfarin Therapy:
Reliability and Relation to Other Monitoring Methods . Ann. of Int. Medicine,1994 V. 120 N. 7
The College
Коллежд of American
Американских Pathologists
патологов recommends
рекомендует that laboratories
лабораториям использоватьuse thromboplastins
тромбопластин с МИЧwith anа
≤ 1,7,
ISI ≤ 1,7,клинической
Институт and the Clinical and Laboratory
и лабораторной Standards
стандартизации Institute
(CL. (CL. SI) recommends
SI) рекомендует к использованиюan ISI
МИЧ≤1,5
≤1,5
Bennett S.T. Laboratory Hemostasis. A Practical Guide for Pathologists,2007
Bennett S.T. Laboratory Hemostasis. A Practical Guide for Pathologists,2007
Схема лабораторного контроля за
лечением непрямыми антикоагулянтами:

 Основные методы: Должные значения

Протромбиновый тест МНО 2,0-3,5


 Вспомогательные:
Уровень протеинов С и S НО 0,55-0,75
(при скрининге в Глобал- (норма более 0,8)
тесте)
Ранние маркеры активации тромбина
Фрагменты протромбина 1+2
Комплекс тромбин-антитромбин Протромбин II

F1+2
Непосредственно в
момент образования сгустка
Фибрин-мономеры Тромбин IIa
Фибринопептид А АТ

Поздний маркер Фибриноген


Д-димеры
ФПА ТАТ
РФМК Фибрин-мономер

D-димер Фибрин
Изменение концентрации РФМК в плазме пострадавших в
посттравматическом периоде по О-ФТ

0,2500

0,2000 0,1964

0,1750
0,1702

0,1500
0,1300 ОФТ (г/л)
Норма
0,1000
0,0867

0,0633
0,0500 0,0433
0,0367

0,0000
1 нед 2 нед 3 нед 4 нед 2 мес 3 мес 6 мес 12 мес

Колесников В.В. К протоколу диагностики, профилактики и лечения нарушений системы гемостаза,


обусловленных тяжелой травмой. // Вестник интенсивной терапии, 2005,- №5. Стандарты в
реаниматологии и интенсивной терапии.- С.33-39.
Ингибиторы циклооксигеназы (АСК)
Блокаторы АДФ-рецепторов (клопидогрель)
Ингибиторы фосфодиэстеразы
тромбоцитов (дипиридамол)
Блокаторы гликопротеинових рецепторов
IIb/IIIa (абциксимаб)
Схема лабораторного контроля за
лечением антиагрегантами:
 оценка агрегации тромбоцитов на агрегометре
с использованием следующих индукторов агрегации:
- АДФ (преимущественное подавление агрегации под
действием ингибиторов рецептора IIb-IIIa – плавикс и
др.)
- Адреналина (ингибирование агрегации под влиянием
аспирина и его аналогов – кардиомагнил, тромбоас)

Критерий оценки эффективности: снижение


показателей агрегации от исходных в 2-4 раза
Оценка функции тромбоцитов
Алтайский краевой центр на агрегометре
патологии гемостаза
При наличии высокой спонтанной или индуцированной
агрегации тромбоцитов больному назначают 75-150 мг
аспирина/сутки.

Через 2-3 дня и через 5 дней от начала приема аспирина


повторяют анализ агрегатограммы, используя в качестве
индуктора агрегации адреналин.

В случае эффективности аспиринотерапии (снижении в 5-


7 раз) дозу аспирина снижают до минимальной (75
мг/сут), поддерживающей агрегацию, сниженную от
исходной в 3-4 раза.
Стрептокиназа
Тканевой (эндотелиальный) активатор
плазминогена
Урокиназа
Ацилированный комплекс стрептокиназы с
плазминогеном - АПСАК
Схема обследования для контроля за
лечением фибринолитиками:

Должные значения

 Концентрация фибриногена более 1,0 г/л


 Уровень D-димера свыше 500 нг/мл
 Концентрация плазминогена не менее 65%

- Стрептокиназа (стрептаза, авелизин)


- Урокиназа (проурокиназа)
- Ацилированный комплекс плазминоген/стрептокиназа (APSAC)
- Тканевой активатор плазминогена (альтераза, актилизе)
Мониторинг антикоагулянтной терапии (USA)
Варфарин ПВ (в виде МНО)
Нефракционированный АЧТВ
гепарин Анти-Ха активность (хромоген. метод)
Низкомолекулярный Анти-Ха активность (хромогенный
гепарин метод) или не требуется
Прямые ингибиторы тромбина АЧТВ или не требуется
(Лепирудин, Аргатробан;
пероральные – Дабигатран)
Прямые ингибиторы Xa Не требуется, или АЧТВ
(Фондапаринукс, пероральные –
Ривароксабан)
Антитромбоцитарные препараты Не требуется, или агрегация ТЦ
(аспирин, клопидогрель, (арахидонат, АДФ, коллаген,
тиклопидин…) ристоцетин)

Coagulaton Testing. Quick Guide to Coagulation Testing.


Marques, MB; Fritsma, GA. AACC Press, 2006. -62p.
1. Местный гемостаз (гемостатические губки и т.п)
2. Свежезамороженная плазма
3. Концентраты факторов свертывания
4. Криопреципитат
5. Тромбоконцентрат или тромбоцитарная масса
6. Ингибиторы фибринолиза
7. Кальций
8. Витамин К
и др.
Концентрация фибриногена менее 1,0 г/л

Количество тромбоцитов менее 50х109/л

Удлинение ПВ в 1,5 раза

Удлинение АПТВ(АЧТВ) более 1,5 раз

Practice Guidelines for Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies. Anesthesiology 2006; 105:198–208
Куликов А.В., Мартиросян С.В., Обоскалова Т.А. Протокол неотложной помощи при кровотечении в акушерстве. Методические
рекомендации Екатеринбург 2010-38 с.
до введения определить АПТВ и ПВ (МНО)

коррекция кровотечения -
удлинение ПВ в 1,5 раза и более;
увеличение МНО более 2,0;
увеличение АПТВ более чем в 2 раза.
коррекция избыточного действия непрямых
антикоагулянтов
восполнение дефицита антитромбина и
факторов свертывания (при невозможности
ввести концентраты факторов)

Practice Guidelines for Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies.


Anesthesiology 2006; 105:198–208
ПВ
МНО
АПТВ
до референтных пределов или
состояния гиперкоагуляции
Контроль за лечением с использованием реагентов фирмы
«Технология-Стандарт»

Непрямые Техпластин-Тест
антикоагулянты Техпластин-Тест К

АПТВ(АЧТВ) -тест
АПТВ (АЧТВ)-EL-тест
Обычные и
низкомол.гепарины РФМК-тест
ХромоТех-Антитромбин

АДФ
Антиагреганты Адреналин

ХромоТех-Плазминоген
Фибринолитическая
терапия Тех-Фибриноген-тест
МультиТех-Фибриноген

Оценить