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• Não é nada agradável ter que sofrer a terrível perda de uma de suas pernas por
amputação, mas ainda é muito pior quando levam a sua perna boa. Este é talvez o caso
mais notórios dos que estão aqui listados e ocorreu quando Willie King precisou
amputar uma de suas pernas em 1995, na Flórida, nos EUA.
• Uma cadeia de erros levou a perna errada a ser preparada para cirurgia e os cirurgiões
perceberam o terrível engano no meio do procedimento, quando já era tarde demais.
• Como resultado a licença médica do cirurgião foi suspensa por seis meses e ele foi
multado em U$ 10 mil. O University Community Hospital de Tampa, onde a cirurgia
ocorreu, pagou U$ 900 mil para Willie e o próprio cirurgião pagou mais U$ 250 mil.
• Quando você cobraria por uma de suas pernas? [Find Article]
8. Rim saudável é removido no lugar do
órgão doente
• Um homem de West Virginia, nos EUA, alega que uma anestesia inadequada fez com que
um homem sentisse todos os cortes do bisturi do cirurgião, um trauma que sua família
acredita ter levado o homem a tirar sua própria vida duas semanas depois.
• Sherman Sizemore sofreu uma cirurgia exploratória em 2006 para determinar a causa de
suas dores abdominais. Mas durante a cirurgia o homem alegou haver experimentado
consciência anestésica, um estado em que o paciente pode sentir dor, pressão ou
desconforto durante a operação, mas não pode se comunicar ou sequer mover um
músculo.
• De acordo com a reclamação o paciente recebeu drogas para paralisá-lo, mas não
recebeu a anestesia geral que o levaria à inconsciência e tiraria a capacidade de sentir
dor. A família do paciente de 76 anos, que era pastor da igreja Batista, disse que o
homem tirou sua própria vida por causa da traumática experiência de estar acordado
durante a cirurgia, mas incapaz de gritar de dor. [MSNBC]
• Dois meses depois de uma operação de
10. Ponte de safena feita ponte de safena dupla, que deveria ter
salvado a sua vida, o comediante Dana
em artéria errada Carvey, que atuava no Saturday Night
Live, recebeu uma notícia deprimente: o
cirurgião cardíaco havia operado a artéria
errada. O homem de 45 anos, e pai de
duas crianças pequenas — para resolver
o problema de um bloqueio que poderia
ter tirado a sua vida — foi encaminhado
para outra cirurgia de emergência.
• Respondendo ao processo de U$ 7
milhões, que Dana iniciou, o cirurgião
disse que foi um erro honesto já que a
artéria do paciente esta situada em uma
posição incomum no seu coração. Mas
Dana não viu assim: “É como remover o
rim errado. É um erro grande assim”, ele
disse à revista People. [FDA]
Outros erros descritos no Brasil...
• Uma dessas histórias terminou com a
morte de uma jovem de 31 anos no
interior de São Paulo. A enfermeira
Sabrina Machado da Silva fez três
cirurgias plásticas na Santa Casa de
São Simão: na mama, no abdome e
uma lipoaspiração. Ainda durante a
cirurgia começou a passar mal e teve
quatro paradas cardíacas. Foi
colocada numa ambulância e levada
para um hospital em Ribeirão Preto,
onde morreu com uma forte
hemorragia, depois de mais quatro
paradas cardíacas. Segundo o diretor
do hospital para onde Sabrina foi
levada, a hemorragia pode ter sido
provocada por um equívoco que
levou a uma perfuração no abdome.
O Conselho Regional de Medicina
tem registrado um número cada vez
maior de denúncias contra médicos.
• Doze dias com um pedaço de vidro, medindo 12 centímetros,
encravado na mão direita. O garçom Valmir Marcos caiu com
uma garrafa na mão e foi ao hospital procurar socorro. Mas o
médico nem percebeu o caco de vidro.
• Valmir está com dois dedos da mão direita paralisados e tem
medo que a perda seja definitiva: “Ele olhou e enfaixou.
Paciente/doente de 64 anos foi admitida num hospital com
febre e diagnosticada com pneumonia, sendo prescrita
penicilina. No segundo dia de internação, a paciente/doente
desenvolveu uma erupção cutânea grave. O hospital estava
superlotado e nenhum médico sênior estava disponível. O
médico residente/interno, apesar da evolução dos sintomas,
manteve o tratamento. No quarto dia, a paciente/doente
apresentou-se desorientada, levantou do leito/cama à noite,
escorregou, caiu e fraturou a bacia. O chão estava molhado. A
paciente/doente faleceu no sétimo dia de internação.
• A dona de casa Maria de Lourdes Rocha Luciano viveu cinco meses lutando
para descobrir a causa das fortes dores que sentia. A equipe médica não
percebeu que uma compressa cirúrgica havia sido esquecida dentro dela
durante uma operação para a retirada de um tumor no útero e ninguém
prestava atenção às queixas da dona de casa.
• “A médica falava que era problema psiquiátrico e não pediu nenhum exame.
Eu tive febre, fui ao médico particular, fiz ultrassom e ele constatou que eu
estava com a compressa dentro. Fiz a retirada”, lembra a dona de casa Maria
de Lourdes Rocha Luciano.
• A cirurgia foi há três anos, mas Maria de Lourdes ainda não se recuperou
totalmente: “Com essa dor não posso ficar, nem tenho dinheiro para
comprar medicamento”.
• Família denuncia erro médico no Hospital Municipal de Imperatriz, a
vitima dona Edna foi internada dia cinco de janeiro para uma cirurgia de
apendicite ,a cirurgia está bem agora o resultado da injeção que foi
aplicada nela virou esse problema aí.
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Classificação Internacional de
Segurança do Paciente (ICPS) - OMS
Atividade conduzida por um Grupo de
Trabalho formado por especialistas e
representantes de pacientes com o objetivo de
harmonizar e agrupar conceitos associados à
segurança do paciente, com definições e
termos acordados.
http://www.who.int/patientsafety/implementation/taxonomy/en/
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Definições (I)
Paciente
É a “pessoa que recebe
cuidado de saúde”, sendo
este definido como
“serviços recebidos por
indivíduos ou comunidades
para promover, manter,
monitorar ou restaurar a
saúde”. Os pacientes são
referidos como pacientes, Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e a Segurança do
Paciente – PROQUALIS10- 2013
preferencialmente a
consumidores ou clientes.
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Definições (I)
Segurança é a “redução, a um
mínimo aceitável, de risco de
dano desnecessário”.
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Incidente
Incidente Incidente
Near miss
sem dano com dano
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Definições (I)
• Erro
– Definido como uma falha em executar um plano
de ação como pretendido ou aplicação de um plano
incorreto.
– Erros são, por definição, não-intencionais,
enquanto violações são intencionais, embora
raramente maliciosas, e podem se tornar rotineiras
e automáticas em certos contextos.
• Paciente/doente em pós-operatório
• Alérgico à penicilina
• Prescrito o antibiótico ticarcilina
• Quando administrado o medicamento, o
paciente/doente teve uma reação anafilática
seguida de parada cardíaca
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O que poderia ter evitado a morte?
• Boa anamnese
• Conhecimento farmacológico
• Avaliação inicial de enfermagem
• Análise da prescrição pelo farmacêutico
• Capacitação técnicas de suporte à vida
• Isso é o sistema!!!!
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Médico prescreveu uma Aparelho de fax para solicitar medicação estava
medicação à qual o quebrado
paciente/doente é alérgico
Enfermeira utilizou a
Paciente/doente medicação
morreu de outro paciente/doente
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Abordagem do Fator Humano -
Princípios
1. Evitar excesso de confiança na memória.
2. Simplificar as ações.
3. Padronizar os processos.
4. Adotar medidas restritivas.
5. Utilizar protocolos e listas de verificação.
6. Melhorar o acesso à informação.
7. Dedicar especial atenção às transferências de responsabilidade
(handoffs/ handovers).
8. Aumentar a retroalimentação (feedback).
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Uma enfermeira administra a um
paciente/doente uma dose 4 x maior
de metotrexato
• Mudanças no Sistema
• Eliminar as apresentações medicamentosas com doses múltiplas nos postos de
enfermagem/salas de trabalho (taxa de erro = 11%).
• Eliminar a necessidade de cálculo e de preparo de doses de medicações pela
enfermagem (taxa de erro = 21%).
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Histórico do Movimento para a
Segurança do Paciente/Doente
• 1991: Publicados os resultados do Harvard Medical Practice Study (1984)
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1º desafio global de segurança do paciente/doente
Clean Care is Safer Care
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Um Conceito em Transformação
# 1:
Não faz sentido punir as pessoas por
cometerem erros.
# 2:
Você pode reduzir os erros por meio de
melhorias no sistema.
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Metas internacionais de segurança do
paciente
• OMS, 2005 – Aliança Mundial para a
Segurança do Paciente
- Perguntar adequadamente
- Checar pelo menos duas identificações
(Nome e n° de prontuário)
- Identificação do leito, prontuários, capas e
escanhinho
Utilização de Check List
• Meta 2 – Comunicação
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10 Fatos sobre Segurança do Paciente, segundo a
Organização Mundial da Saúde- 28-05-2018
• 1. Dano ao paciente é a 14ª causa principal da carga de
doenças do mundo, comparável a doenças como tuberculose
e malária: são estimadas 421 milhões de hospitalizações no
mundo anualmente e o dano ao paciente é a 14ª principal
causa de morbidez e mortalidade no mundo;
• 2. No hospital, 1 em cada 10 pacientes sofre algum dano: O
dano pode ser causado por vários incidentes ou eventos
adversos, sendo 50% deles evitáveis;
• 3. O uso inseguro de medicamentos traz dano a milhões e
custa bilhões de dólares anualmente: práticas inseguras de
medicação e erros de medicação são as principais causas de
danos evitáveis em serviços de saúde pelo mundo;
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10 Fatos sobre Segurança do Paciente, segundo a Organização
Mundial da Saúde- 28-05-2018
• 4. 15% da despesa de saúde é desperdiçada com aspectos de
eventos adversos: é estimado que o custo agregado do dano nos
países, anualmente, some trilhões de dólares;
• 5. Investimentos na redução de incidentes em relação à segurança
do paciente podem levar a uma economia financeira
significativa: além de melhores resultados dos pacientes;
• 6. Infecção hospitalar afeta 14 em cada 100 pacientes
internados: prevenção e medidas de controle contra infecções
simples e de baixo custo, como a higiene apropriada das mãos, pode
reduzir a frequência de infecções associadas a cuidados de saúde em
mais de 50%;
• 7. Mais de 1 milhão de pacientes morrem anualmente por
complicações cirúrgicas: complicações cirurgias continuam
resultando em altas taxas de morbidez e mortalidade no mundo,
levando
61 a óbito mais de 1 milhão de pessoas anualmente;
10 Fatos sobre Segurança do Paciente, segundo a
Organização Mundial da Saúde- 28-05-2018
• 8. Diagnósticos imprecisos ou atrasados afetam o cuidado e
prejudicam um número inaceitável de pacientes: pesquisas mostram
que pelo menos 5% dos adultos dos Estados Unidos, a cada ano,
experimentaram um erro de diagnóstico. Diagnósticos errados
contribuem, aproximadamente, com 10% das mortes de pacientes no
país;
• 9. Enquanto o uso de radiação tem melhorado o cuidado com a
saúde, a exposição médica à radiação é uma preocupação com a
saúde pública e a segurança: o uso médico inapropriado ou não
qualificado da radiação pode culminar em riscos à saúde de pacientes
e profissionais;
• 10. Erros administrativos respondem por metade de todos os erros
assistenciais no cuidado primário: é estimado que 5 a 50% de todos
os erros assistenciais no cuidado primário são erros administrativos.
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