Cáncer de

mama

Oncología
Enero 2019
Dr. Francisco Gutiérrez Carrillo
Ca de mama…… introducción
 En el mundo el Cáncer de mama es la
neoplasia mas frecuente diagnosticada y
es la primer causa de muerte en la
mujer…
 En los EEUU las cifras son iguales
 Adicionalmente, es la primer causa de
muerte en mujeres de 40 a 49 años
Ca de Mama Temprano…
• Ca de mama Temprano… en general, las pacientes con Ca de Mama Temprano
(estadios tempranos), se les realiza cirugía como tratamiento primario (Lupectomia o
Mastectomía) mas la disección de los ganglios linfáticos axilares con o sin
Radioterapia como tratamiento definitivo local.

• La terapia sistémica adyuvante se basa en las características del tumor primario,

como el tamaño, grado, o número de ganglios axilares metastásicos y del reporte de
la IHQ : estado de RE, RP y de la expresión del factor de crecimiento epidérmico
humano (HER2)

• Sin embargo, algunas pacientes con Ca de mama temprano (particularmente aquellas

con expresion de HER2 +++ o triple negativo), pueden ser tratadas con terapia
sistémica neoadyuvante, antes de la cirugía (See 'Surgical approach after
neoadjuvant treatment' below.)
Criterios que descartan el manejo conservador en
Ca de mama (BCT)

 ●Enfermedad Multicéntrica
 ●Tamaño del tumor grande en relación a la Mama
 ●Presencia de enfermedad maligna difusa o calcificaciones
pleomórficas en la imagen (mastografía o RMN)
 ●Historia previa de Radioterapia al tórax (Enfermedad de Hodgkin)
 ●Embarazo
 ●Márgenes quirúrgicos positivos posterior a la re-excición

Para pacientes quienes desean tratamiento conservador pero no son candidatas a él, una alternativa
es el uso de la QT neoadyuvante
La Mastectomía también es un procedimiento que puede elegir la paciente, aunque fuera candidata a
un manejo conservador…..
Cáncer de mama
Estadistica actual…..
 1,151,298 casos nuevos
 4.4 millones de mujeres vivas portadoras
 1 er. Lugar en mujeres de 30 años y más
 Tendencias en nuestro País ? 52 años ó <
 En EEUU mayores de 60 años …ó <
 Enfermedad Multifactorial
Epidemiología

 Mortalidad de 500,000 anual

Incidencia: 15.41 x 100.000
Casos en México en una década
(83,579)
31% Estados del norte
 21% en el Centro
14% en el Sur
+ del 34% en el DF
Dx en estadíos III y IV
Cáncer de mama
en México

 El incremento en la mortalidad por Ca de mama

se debe al envejecimiento poblacional y cambio
en los estilos de vida
13,648 casos de cáncer por año
 De 1990 a 2000 = 2,276 casos (2º lugar)
 De 2000 a 2010 = 3,267 casos (1º lugar)
 En el año 2012 = 5,732

 14 defunciones por día tasa de 17.6 x 100

mil mujeres
Perfil genético
Es una enfermedad
heterogénea
• Perou la divide en 4 tipos
Sorlie divide: de acuerdo a su
expresión genética:
Luminal en subtipos : • Luminal A
AyB • Liuminal B
• Her2
• Basal Like

Luminal A,
Luminal B, Her 2
Neu y Basal like
(triple negativo)
Diferencias en los fenotipos moleculares

St Gallen Sotiriou Nielsen Tot

Luminal A RE/RP +Her 2 -, RE+, Her-2 - . ER+,/RP+, Her 2 - RE+,RP+/- Her-2-

Ki67 < 14% Grado III

Luminal B RE+,Her 2-, RE+,Her-2-, RE+,/RP+, RE+.RP+/-

Ki67 alto Grado III Her-2-+ Her-2+

HER2 RE-, RP-, RE+/-, Her-2+ RE-,RP-,Her-2+ RE-.RP-,Her-2+

HER 2 +++

Basal Like ER-, RP-,HER2- RE-, Her-2- RE-,RP-.Her-2-, todas triple -

 Factores de riesgo
 Mujer mayor de 40 años
 Antecedente familiar (BRCA 1 y BRCA2)
 Patología mamaria previa
 Menopausia tardía
 Irradiación repetida
 Menarquía precoz
 Nuliparidad
 Primer embarazo tardío
 Lactancia corta o artificial
 Obesidad y tabaquismo
Presentaciones:
(premalignos)
 No invasores:
 Carcinoma intraductal / carcinoma ductal In situ
 80% casos
 Sin invasión a la membrana basal
 75-85% asintomático.
 Carcinoma lobulillar In situ
 Multicéntrico, bilateral ?
 No palpable y asintomático
 Invasores:
 Ca canalicular invasor o Ductal infiltrante.
Càncer de Mama Invasor Difuso

 4-5% de todos los CsM (4.3%, 82/1902 casos).

 75% tiene signos clìnicos acompañantes

 75% son >= 40 mm. 90% son mayores de 30 mm

 75% son lobulillares

 75% son Luminal A
 90% son grado 2, 10 % grado 3
Vías de diseminación
 Linfática
 Mas frecuente
 Ganglios axilares homolaterales (CE)
 Cadena mamaria interna (CI)
 Supraclaviculares
 Metástasis
 Pulmonar 13%
 Ósea 80%
 Encéfalo
 Otros
Clínica
 Inicio asintomático
 Cuadrante superoexterno
 Tumor o induración
 Tardíos:
 Dolor ?, Secreción del pezón
 Retracción
 Aumento de volumen Nódulo pétreo
Irregular, inmóvil
 Prurito
Indoloro
 Eritema
 Diagnóstico
 Ultrasonido y Mastografía
lesiones solidas y quísticas  Punción aspiración
 En mamas densas. con aguja fina???
 Resonancia
 Bx guiada (tru-cut)
 Multifocalidad por us o masto
 Recidivas en cicatriz
 Carcinoma oculto  Biopsia.
Diagnostico
definitivo
 Indicaciones de
mamografía:

 Anualmente , a las mujeres

a partir de los 40 años
 Mastografía Digital
 Menores si existe
indicación médica
 Complementada con Us
mamario
Mastografía
 Los programas de pesquisa o de “tamizaje” mastográfico en mujeres
asintomáticas o sin lesiones palpables, tienen como objetivo la detección
del cáncer de mama en estadios tempranos

 Esto permite al médico ofrecer a la mujer un tratamiento oportuno y reducir

las posibilidades de tratamientos mutilantes.

 La visualización de las imágenes mastográficas para poder demostrar

microcalcificaciones o lesiones inferiores a 0,5 mm y 0,2 mm de diámetro
respectivamente, con características de malignidad, deben tener una
excelente calidad y ser obtenidas con equipos y técnicas especiales.
Mastografía

 BIRADS 0
 Estudio no concluyente, que requiere de estudios adicionales de imagen
para una interpretación adecuada.

 BIRADS 1
 Estudio negativo o normal, donde se encontraron las estructuras sin daño
 aparente que requiere de la vigilancia a criterio del médico solicitante,
 siendo ésta un nuevo estudio cada año o cada dos años dependiendo de la
 edad y de los factores de riesgo de la mujer solicitante
Mastografía
 BIRADS 2
 Estudio que presenta una imagen con lesión o lesiones de naturaleza
benigna
 específica (quistes, fibroadenomas, etc.). que requieren seguimiento o
tratamiento
 BIRADS 3
 Estudio que en apariencia presenta una imagen probablemente benigna en
 un 97-100%, pero que no es concluyente, por lo que se debe realizar un
 seguimiento a base de estudios mastográficos cada 6 meses de la mama
 involucrada y anual de la contralateral durante 2-3 años para asegurar
 estabilidad y descartar malignidad.
Mastografía
 BIRADS 4
 Estudio que presenta una imagen con apariencia de malignidad no
contundente, por lo que se debe sugerir al médico tratante la realización de
una biopsia para la confirmación histopatológica de la lesión detectada por
imagen, que nos lleve a efectuar un tratamiento oportuno (A,B,C)
 BIRADS 5
 Estudio que presenta imágenes altamente sugestivas de malignidad
 (microcalcificaciones pleomórficas en grupo mayor de 5, imagen nodular
 irregular, distorsión de la arquitectura mamaria, etc.). En estos casos se
 recomienda la realización de una biopsia en forma inmediata para
corroborar el diagnóstico y llevar a cabo el tratamiento oportuno
Estudios de Imagen
 La mastografia es hasta ahora el mejor metodo de deteccion, tiene una
sensibilidad diagnostica de 80 a 95%, aunque 10 a 15% de los tumores
puede ser oculto sobre todo en mujeres con mamas densas (con el uso de
mastografia digital mejora la sensibilidad diagnostica en este grupo de
pacientes).
 El ultrasonido es en algunos casos una herramienta complementaria para
diferenciar lesiones quisticas de solidas, para caracterizar lesiones
benignas y malignas y como guia para la realizacion de biopsias de
lesiones no palpables.
 La imagen por resonancia magnetica (IRM) con gadolinio tiene sensibilidad
diagnostica de 94 a 100%, pero baja especificidad (37 a 97%) y valor
predictivo positivo de 44 a 96%.
Resonancia Magnética Nuclear
Las indicaciones actuales de este estudio son:
a) como estudio de detección en mujeres con alto riesgo (como aquellas
portadoras de mutaciones BRCA 1 y 2),

 b) búsqueda de tumores ocultos mamarios de presentacion axilar,

c) mujeres portadoras de implantes o prótesis mamarias,

d) evaluación de la respuesta al tratamiento sistémico neo-adyuvante,

e) evaluación complementaria para determinar multicentricidad y bilateralidad

Microcalcificaciones
Diagnóstico
 Autoexploración
 Mamografía
 Microcalcificaciones pleomórficas conglomeradas (5-8)
 Nódulo denso espiculado de bordes irregulares o mal
definidos y pérdida de la arquitectura
 Con retracción de la piel o edema cutáneo.
Las microcal-
cificaciones
Tipos histológicos
Estadificación
Estadificación
Factores de mal pronóstico
 Numero de ganglios afectados
 Tamaño del tumor >2 cm
 Edad <35 años
 Multicéntrico
 Invasión vascular o linfática
 Inmuno-histoquimica desfavorable RE, RP
C-Erb-2 Neu negativos (triple -)
 Embarazo asociado
 Histología de Ca inflamatorio
 Ca (enfermedad) de Paget
 No frecuente
 Afecta pezón
 Células de nucleolo
hipercromático y prominente
 Se puede acompañar o no de
carcinoma ductal in situ o
infiltrante
 Prurito, ardor, erosión o
ulceración
 Buen pronóstico.
Carcinoma inflamatorio
 Raro: 3 al 5 %
 Infiltración de rápido crecimiento
 Eritema, edema, piel de naranja
 Incrementa volumen de la mama
 Infección (dx erróneo)
 Biopsia carcinoma infiltrante
 Metástasis
 Incurable
 Cáncer en embarazo o
lactancia
 Retraso en el diagnostico
 Exploración Mamaria inadecuada
 Us, Mastografía y Bx guiada
 Representa el 10%
 Se puede realizar una operación de
conservación mamaria y administrar
RT y QT.
 Depende semanas de gestación
 Cáncer de mama en varones
 Edad promedio 64 años
 Hepatopatías, enfermedad testicular
 Síndrome de Klinefelter
 Administración de estrógenos, y
Radiación ionizante.
 Antecedentes familiares
 Pronóstico. Está condicionado por la
etapa clínica, siendo semejante al de la
mujer.
 Tratamiento
 Cirugía
 Conservador
 Radical
 Radical paliativo
 Reconstructivo.
 Terapia adyuvante
 Radioterapia (complementaria o paliativa),
 Quimioterapia (neoadyuvante, adyuvante y paliativa)
 Hormonoterapia (adyuvante y paliativa).
 Cirugía
 Cirugía conservadora
 < 3 cm,
 No haber multicentricidad clínica o radiológica
 No existir microcalcificaciones ni otros signos radiológicos
 Que el tumor no contenga un componente intraductal extenso mayor
del 25%,
 Que exista una relación mama-tumor favorable
 Que no coexista con embarazo del primero y o segundo trimestre
 Que se cuente con posibilidades de dar radioterapia postoperatoria.
Cirugía
 Mastectomía , indicaciones:
 Preferencia de la paciente por ese método
posterior a una información completa.
 Multicentricidad clínica y o radiológica,
 Tamaño tumoral mayor de 3 cm de diámetro,
 Relación mama-tumor desfavorable,
 Componente intraductal extenso mayor del 25%,
 Enfermedad de Paget,
 Cáncer mamario y embarazo de primero o
segundo trimestre,
 No contar con radioterapia postoperatoria,
 Mastectomía total extirpa la totalidad del
tejido mamario incluyendo el complejo
areola-pezon (CAP).

 Mastectomía total preservadora de piel

se realiza una incisión circundante a la
areola y se remueve solo el CAP.

 La mastectomía radical modificada 

resección de la totalidad del tejido y piel
mamaria así como la disección de los
niveles ganglionares I, II y III. Con
preservación del MPM

 Mastectomía Halsted están reservados

solo en casos seleccionados.
Manejo de
ganglios axilares
 Mapeo del ganglio
centinela.

 Linfadenectomía
Selectiva axilar.
Reconstrucción
 Las opciones de reconstrucción son: con
material protésico y con tejido autólogo
pediculado o libre.
 La elección debe estar basada en las
características de la paciente (edad,
peso, forma, volumen) y el tratamiento
oncológico (cantidad de piel preservada,
radioterapia, etc)
 La reconstrucción no interfiere con el
pronostico
 Cirugía profiláctica

 Mujeres con mutaciones hereditarias en los

genes BRCA1 o BRCA2.

 Historia de cáncer de mama familiar o

portadoras de hiperplasia lobulillar atípica o
adenosis esclerosante con atipias
Radioterapia
 Erradicar la enfermedad microscópica
residual.
 Indicada tras cirugía conservadora.
 En mastectomía:
 En tumores > 5 cm
 Afección de mas de 3 ganglios
axilares o cápsula rota
 Márgenes de resección + o
permeación vascular y linfática
Terapia sistémica

 Quimioterapia y hormonoterapia
 Fármacos hormonomoduladores (terapia endocrina).
 Quimioterapia citotóxica
 Trastuzumab. (HER2/neu)
 Quimioterapia
 Poliquimioterapia: antraciclinas y taxanos.
 Ciclofosfamida, 5-fluoracilo y antraciclinas (adriamicina,
epirrubicina o doxorrubicina), seguido de taxanos
(paclitaxel o docetaxel).

 Indicación:
 GA positivos
 GA negativos con factores de mal pronostico
Evolución ?

Bloom en 1970 en Middlesex Londres: la

supervivencia media era de 2.7 años desde el
momento del diagnóstico.
A 5 años = 18 %
A 10 años = 3.6 %
A 15 años = 0.8 %
El 75% de los casos se presentaba con
ulceración
Ahora …
 Mejoría por:
 Identificación de Fx. Pronósticos (Re , RP,
Erb-B2- neu)
 Terapia sistémica
 Terapia blanco Molecular
 Cirugía conservadora
 Hormonoterapia
 50 y 70% de los pacientes con •Castración quirúrgica o RT
cáncer de mama, el tumor sobre gónadas
será hormonosensible. •Antiestrógenos
•Tamoxifeno 20mg
 Impedir que las células •Fulvestrant
tumorales sean estimuladas •Inhibidores de la aromatasa
por estrógenos. •Exemestano
•Letrozol y anastrozol
•Análogos GnRH
Seguimiento
CONCLUSIONES
DETECCION DE CANCER DE MAMA TEMPRANO

 REDUCCION DEL 15 AL 20 % en la mortalidad por Ca de mama con el uso de la mastografía en

mujeres de 40 a 69 años.
 Diversos estudios han encontrado una pequeña diferencia en la detección con el uso de la
mastografia digital Vs análoga, en mujeres jóvenes y otras con mamas densas
 La RMN es mas sensitiva pero menos especifica que la mastografía en la detección de Ca de
mama temprano, pero asociadas mejoran la detección de cáncer mamario en pacientes con alto
riesgo.
 El auto-exámen mamario solo da “empoderamiento a la mujer” pero no ha impactado en la
supervivencia del Ca de mama
 La mastografia puede dar falsas + lo que consecuentemente ha ocasionado cirugías
innecesarias
 El US mamario no ha sido evaluado en pruebas randomizadas para la detección de Ca de mama
y no tiene un impacto en la reducción en la mortalidad, pero es complementario a la masto en
glándulas densas.
 La Tomosíntesis provee imágenes tridimensionales, acompaña a la mastografia digital,
aprobada en los EEUU, incrementando modestamente la detección y disminuyendo las falsas +
RECOMENDACIONES DE LA OMS
PARA EL CONTROL DEL CÀNCER DE MAMA

 Prevenciòn:
 Promociòn de conductas saludables (dieta, actividad fìsica)
 Control de sobrepeso y obesidad
 Disminuir el consumo de alcohol
Autoexploraciòn:
 Sin evidencia de efectividad para la detecciòn temprana
 Su practica empodera a la mujer y favorece la demanda de atenciòn
 Exploraciòn Clìnica;
 Estrategia sugerida para paìses de medianos y bajos ingresos
 Evidencia de un incremento en la proporciòn de casos detectados en etapas
tempranas
Quimio-prevención en Cáncer de Mama

 Solo aplicable a un grupo pequeño de pacientes con riesgo alto de desarrollar Ca de

mama,
 El uso del tamoxifeno en aquellas pacientes con historia de Ca lobulillar insitu, hasta
el 50 % de reducción (mas de 35 años o más de 60 años), y en portadoras de
BRCA2.
 En el caso del raloxifeno, menos resultados, pero menos efectos secundarios.
 Ambos solo en tumores hormono-dependientes.
 Aun en estudio la reducción del riesgo con inhibidor de aromatasa (exemestano)
Cáncer de Mama en AL
Mitos y realidades

Mito Realidad
 Es una enfermedad de  La mayorìa de los casos y
 Paises desarrollados muertes ocurren en paises en
en desarrollo

 Es una enfermedad de Una gran proporciòn de casos y

mujeres de edad avanzada muertes sucede en mujeres
<54 años
Mitos y realidades del cáncer de mama

Mito Realidad
 Matografías repetidas =  Equipos de baja
mayor riesgo de cáncer radiación, sin riesgo de
 neoplasias

 No es útil  Unico Estudio que

aumenta la sobrevida
conclusiones

 La mastografia debe realizarse anualmente o antes en

casos especiales
 En ocasiones complementada con Us
 A partir de los 40 años o antes en FR
 De preferencia estudios digitales
 Es mejor “ver” el Cancer mamario que “palparlo”….
 Ya que la sorevida es mayor ¡¡
Epidemiología del cáncer
mamario en México
A nivel mundial, el cáncer de mama es el
tumor más frecuente y la causa de muerte
más común en mujeres que fallecen por
neoplasia maligna.1 Se estima que cada
año se diagnostican cerca de 1.67 millones
de mujeres con cáncer de mama y 522,000
pacientes fallecen por esta enfermedad.
 En países pobres y en vías de desarrollo
la supervivencia a 5 años es de 30% a
45%, en contraste con países plenamente
desarrollados, donde es de 80%. Estos
resultados dependen mucho del acceso a
la detección oportuna de cáncer (DOC) y a
un tratamiento óptimo.
 más de 10 mil casos con diagnóstico y tratamiento
bajo el esquema del SP atendidos en el INCan y el
FUCAM (Ciudad de México), así como en el
ISSEMyM (Toluca),6 se identificó un promedio de
edad al momento del diagnóstico de 52.5 años y
32% de pacientes con co-morbilidades (hipertensión
21%, diabetes 12.1% y fumadoras activas 4%). El
tamaño del tumor en esta población al momento del
diagnóstico tuvo una mediana de 3 cm. En relación
con el inmunofenotipo, 65% tuvo receptores
hormonales positivos, 21% HER-2 neu positivo y 16%
triple negativo. E
FR
A)Biológicos: • Sexo femenino. • Envejecimiento: a mayor edad mayor riesgo. •
Antecedente personal o familiar de cáncer de mama en madre, hijas o
hermanas. • Antecedentes de hallazgos de hiperplasia ductal atípica, imagen
radial o estrellada, así como carcinoma lobulillar in situ por biopsia. • Vida
menstrual mayor de 40 años (menarquía antes de los 12 años y menopausia
después de los 52 años). • Densidad mamaria. • Ser portador de los genes
BRCA1 o BRCA2.
B) Iatrógenos o ambientales: • Exposición a radiaciones ionizantes,
principalmente durante el desarrollo o el crecimiento (in utero, en la adolescencia). •
Radioterapia en el tórax.
C) Factores de riesgo relacionados con los antecedentes reproductivos: •
Nuligesta. • Primer embarazo a término después de los 30 años de
edad. • Terapia hormonal en la perimenopausia o posmenopausia por más de 5
años.
D) Factores de riesgo relacionados con el estilo de vida: • Alimentación rica en
carbohidratos y baja en fibra. • Dieta rica en grasas tanto animales como ácidos
grasos trans. • Obesidad.5-7 • Sedentarismo. • Consumo de alcohol mayor de
15 g/día. • Tabaquismo.
Prevención
Las recomendaciones generales de actividad física se
describen a continuación:
• 150 minutos semanales de ejercicios aeróbicos
de moderada intensidad, caminata o bicicleta.
• 75 minutos por semana de actividad aeróbica de
vigorosa intensidad o, bien, correr, trotar, saltar, nadar,
jugar básquetbol, etc. (www.cdc. gov/healthyweight
physical_activity/index.html).
La motivación de las mujeres es fundamental para
lograr la adherencia al tratamiento y mantener sus
efectos a largo plazo.
Prevención primaria
Intervención farmacológica: En mujeres en alto riesgo1,2 se recomienda el
empleo de los siguientes agentes: a) Tamoxifeno a dosis de 20 mg por día en
pre y posmenopáusicas o raloxifeno a dosis de 60 mg por día en
posmenopáusicas por un tiempo de 5 años, con base en los estudios P-1
(NSABP), RUTH 4, MORE 4, CORE, STAR 2, IBIS-I. Su uso mostró reducción
del riesgo de carcinoma ductal invasor y fueron aprobados para este fin.1,3-10
No hay estudios aleatorizados para pacientes menores de 35 años.

b) Inhibidores de aromatasa (IA) en pacientes posmenopáusicas: •

Exemestano (estudio MAP-33)y anastrozol (IBIS-
II6) mostraron reducción del riesgo de cáncer de mama
invasor.11,12 Estos agentes aún no han sido aprobados por agencias
regulatorias para esta indicación. Para decidir el uso de medicamentos
reductores de riesgo deben tomarse en cuenta otros factores que pudieran
contraindicarlos; en el caso de tamoxifeno, la historia de eventos
tromboembólicos o de hiperplasia atípica de endometrio, y para el de un
inhibidor de aromatasa, osteopenia importante u osteoporosis.
Gracias………….