Аппендицит при беременности

Выполнили студенты 4 курса

2 группы лечебного факультета:
Семыкин Дмитрий Андреевич
Базаров Роман Михайлович

Преподаватель: ассистент кафедры, к.м.н.

Хуцишвили Ольга Славьевна

КГМУ -2019
 Коды по МКБ-10

• К35 Острый аппендицит

• K35.0 Острый аппендицит с генерализованным перитонитом

• K35.1 Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом

• K35.9 Острый аппендицит неуточненный

• К36 Другие формы аппендицита

• К37 Аппендицит неуточненный

 Эпидемиология
Распространённость острого аппендицита (ОА) среди всех хирургических заболеваний
брюшной полости при беременности – 59,2%.

Частота ОА при беременности: 1 наблюдение на 700-2000 беременных (0,05-0,12%).

Летальность при беременности на 2017г. – 1,1%. Летальность у небеременных на 2017г. – 0,25%.

Возникает в I половине беременности – в 70-75% случаев, во II половине – только в 25-30%.

ОА во время родов встречается редко.

 Классификация
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ:
• Катаральный аппендицит.
• Деструктивный аппендицит:
• V- флегмонозный (с перфорацией, без перфорации);
• V- гангренозный (с перфорацией, без перфорации).

АППЕНДИЦИТ ОСЛОЖНЕННЫЙ:
• перитонитом (местным, разлитым, диффузным);
• аппендикулярным инфильтратом;
• периаппендицитом (тифлитом, мезентериолитом);
• периаппендикулярным абсцессом;
• абсцессами брюшной полости (поддиафрагмальными, подпеченочными, межпетельными);
• абсцессами и флегмонами забрюшинного пространства;
• пилефлебитом;
• абдоминальным сепсисом.
 Этиология и патогенез
Ведущая роль – условно-патогенная аэробная и анаэробная флора (бактероиды, анаэробные кокки, кишечная палочка).

Определенную роль играет и характер питания.

 Причины возрастания частоты заболеваемости ОА у беременных:

• Смещение слепой кишки и червеобразного отростка вверх и кнаружи

• Связанные со смещением перегибы, растяжение или компрессия червеобразного отростка
• Нарушение моторики, опорожняемости отростка и ухудшение кровоснабжения его стенки
• Снижение способности тканей к отграничению воспалительного процесса
(способствует быстрому прогрессированию воспалительного процесса)
• Склонность к запорам
• Гормональные сдвиги (повышенная секреция прогестерона).
 Клиническая картина
Клиническая картина ОА в первой половине беременности практически не отличается от таковой у небеременных.

Давать заключение о наличии заболевания и его тяжести следует не столько по местным, сколько по общим
проявлениям (повышение частоты пульса, подъем температуры, рвота, вздутие живота, одышка, затрудненное
дыхание).

Важное значение отводится динамике лейкоцитоза и лейкограмме.

Частота пульса выше 100 в минуту в сочетании с содержанием лейкоцитов выше 12-14х10*9/л даже на фоне
нормальной температуры может свидетельствовать о деструктивном ОА.
Во второй половине беременности симптомы раздражения брюшины слабо выражены или отсутствуют из-за
растяжения брюшной стенки.

Стертость клинической картины ОА на поздних сроках беременности и при родах связана с измененной
реактивностью организма женщины, а также с изменением топографии органов брюшной полости, растяжением
брюшной стенки и невозможностью пальпации отдельных органов, оттесненных маткой.

Симптом Волковича-Кохера - боль, первоначально возникающая в подложечной области (иногда

непосредственно под мечевидным отростком), спустя несколько часов локализуется в правой подвздошной
области.
В конце беременности наибольшая болезненность может отмечаться не в точке Мак-Бернея, а в правом
подреберье.

На поздних сроках беременности, когда слепая кишка и ее отросток находятся позади увеличенной матки,
отрицательными могут быть и другие симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга и др.).

Возможны положительные симптомы:

• Ситковского - усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

• Бартомье-Михельсона - усиление болей при пальпации в правой подвздошной области в положении

больного на левом боку по сравнению с положением на спине.
 Диагностика
• Необходимо тщательно изучать жалобы, анамнез, динамику заболевания
• Визуальный осмотр живота. Пациентка должна определить очаг наибольшей болезненности при различных
положениях туловища (на спине, на левом или правом боку) методом «указательного пальца»
• Вначале выполняют поверхностную, а затем глубокую пальпацию «плоской рукой»
• Для уточнения диагноза проводят влагалищное и прямокишечно-брюшностеночное обследование, а также
исследование с помощью дополнительных инструментальных методов (УЗИ, лапароскопия)
• Консультация хирурга.
 Инструментальные исследования
УЗИ позволяет исключить акушерские осложнения и провести прицельное исследование илеоцекальной области,
что повышает вероятность правильных диагнозов ОА до 83%.

У здоровых червеобразный отросток при эхографическом исследовании не визуализируется.

При неясной клинической картине в первой половине беременности и послеродовом периоде приоритет в
диагностике отдают лапароскопии.
 Дифференциально-диагностический ряд
• Ранний токсикоз

• Угроза прерывания беременности

• Почечная колика

• Пиелонефрит

• Холецистита

• Панкреатит

• Внематочной беременности

• Пневмония

• Перекрут ножки опухоли яичника

 Дифференциальная диагностика

• Пиелонефрит начинается выраженным ознобом, рвотой, повышением температуры тела и только затем
появляются боли ближе к поясничной области (при аппендиците - в области боковой и передней стенки
живота). Исследования симптома Пастернацкого. Следует провести исследование мочи (обязательно взятой с
помощью катетера), при котором можно выявить пиурию (как признак пиелонефрита).

• Для исключения перекрута ножки яичникового образования нужно выполнить УЗИ органов малого таза. В
сложных случаях с дифференциально-диагностической целью применяют лапароскопию.

• Дифференциальная диагностика ОА с острым холециститом крайне трудна. Правильный диагноз зачастую

можно поставить только при лапароскопическом исследовании.
 Признаки генерализации процесса:
• многократная рвота, не характерная на поздних сроках беременности;

• лейкоцитоз выше 12х109/л со сдвигом формулы влево;

• тахикардия;

• повышение температуры тела, иногда озноб;

• нетипичные зоны болей и болезненности;

• появление болезненности и гипертонуса матки;

• возникновение болей при смещении матки в любую сторону;

• боль при движении правого бедра

 Лечение
Любая форма ОА, в том числе осложненная перитонитом, не служит показанием к прерыванию беременности !

ОА - показание к оперативному лечению (аппендэктомия), независимо от срока беременности. Допустимо

наблюдение пациентки только на протяжении 2 ч.

В первой половине беременности предпочтение отдают оперативной лапароскопии.

 Хирургические доступы
• В I триместре беременности (до 12 недель): типичный косой переменный разрез в правой подвздошной
области (по методике Волковича-Дьяконова). Возможно использование оперативной лапароскопии.
• Во II триместре беременности (до 28 недель): параректальный доступ; выполнение аппендэктомии
из косого переменного доступа в правой подвздошной области по методике Волковича-Дьяконова до
24 недель беременности (доступ должен быть широким, 7-9 см).
• В III триместре беременности и осложненных формах ОА - нижнесрединная лапаротомия
 Сроки и методы родоразрешения

• Оптимально родоразрешение через естественные родовые пути.

• Кесарево сечение в первые дни после аппендэктомии выполняют по абсолютным жизненным

показаниям со стороны матери. Принципами хирургической тактики должны быть максимальная
активность при перитоните и максимальный консерватизм в отношении беременности.

• При катаральном или флегмонозном аппендиците и нормальном течении родов выполняют быстрое
родоразрешение через естественные родовые пути, а затем аппендэктомию.

• Если на фоне нормального течения родов проявляется клиническая картина гангренозного или
перфоративного аппендицита, необходимо провести оперативное родоразрешение (кесарево сечение),
после чего аппендэктомию.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !