анестезии
*Loha S, Yadav G, Rath A. et al. Syncopal attack: A rare complication just after spinal needle insertion
during spinal anesthesia J of Obstetric Anesth and Crit Care. 2016;6(1):22-24.
Синкопа при спинальной пункции
Клинический случай*
При установке спинальной иглы G25 у 36-ти летней беременной
женщины перед плановой операцией, на фоне психо-эмоционального
возбуждения, появились жалобы на головокружение и тошноту, с
последующей потерей сознания. Спинальную иглу удалось извлечь с
трудом в согнутом состоянии. Отмечалась выраженная гипотензия и
брадикардия. На фоне проведенной терапии состояние быстро
стабилизировано. Проведена запланированная операция под общим
обезболиванием. При обследовании не выявлено гипогликемии,
гипоксии, патологии сердца.
*Loha S, Yadav G, Rath A. et al. Syncopal attack: A rare complication just after spinal needle insertion
during spinal anesthesia J of Obstetric Anesth and Crit Care. 2016;6(1):22-24.
Извлеченная спинальная игла
Гипотензия, вызванная спинальной анестезией
Spinal anesthesia-induced hypotension
*Carpenter RL, Caplan RA, Brown DL, Stephenson C, Wu R. Incidence and risk factors for side effects of spinal
anesthesia. Anesthesiology. 1992;76(6):906–916.
**Hofhuisen C, Lemson J, Snoeck M, Scheffer GJ. Spinal anesthesia-induced hypotension is caused by a
decrease in stroke volume in elderly patients. Local Reg Anesth. 2019;12:19-26.
***Chooi C, Cox JJ, Lumb RS, Middleton P, et al. Techniques for preventing a decrease in blood pressure
during spinal anaesthesia for caesarean section Cochrane review 2017
Механизмы развития гипотензии, вызванной спинальной
анестезией.*
Симпатический блок
от Т1 до L2
Вазодилятация и
снижение SVR
Снижение
постнагрузки
Гипотензия
Снижение сердечного выброса (CO)
Снижение венозного
вазомоторного
тонуса
Снижение венозного
возврата
Снижение
преднагрузки
Гипотензия
Профилактика гипотензии при спинальной анестезии
CO
SVR
Вазопрессоры
Профилактика гипотензии
Пожилые пациенты (ИБС, ГБ)*
SVR
CO
Волемическая
нагрузка
Волемическая нагрузка
Preload vs coload
• Преднагрузка кристаллоидами
• Преднагрузка коллоидами
• Со-нагрузка кристаллоидами ↑ Безопасность
• Со-нагрузка коллоидами ↑ Эффективность
Целевое управление волемической нагрузкой по ударному
объему (SV) и сердечному выбросу (СО)
*Moppett IK, Rowlands M, Mannings A. et al. LiDCO-based fluid management in patients undergoing hip fracture
surgery under spinal anaesthesia: a randomized trial and systematic review. Br J Anaesth 2015.114(3):444-59.
**Davies SJ, Yates DR, Wilson RGT. Et al. A randomised trial of non-invasive cardiac output monitoring to guide
haemodynamic optimisation in high risk patients undergoing urgent surgical repair of proximal femoral
fractures (ClearNOF trial NCT02382185). Perioper Med (Lond). 2019 Aug 8;8:8. doi: 10.1186/s13741-019-0119-x.
Лечение гипотензии при спинальной анестезии
• Волемическая нагрузка
• Вазопрессоры (эфедрин, фенилэфрин, эпинефрин,
норэпинефрин)
• Поза Тренделенбурга
Лечение гипотензии при спинальной анестезии*
Безопасность
Эффективность
Последствия гипотензии, связанной со спинальной
анестезией у беременных.
Для матери:
• тошнота, рвота;
• бессознательное состояние;
• легочная аспирация.
Для ребенка:
• гипоксия;
• ацидоз;
• неврологический дефицит.
*Chooi C, Cox JJ, Lumb RS, Middleton P, et al. Techniques for preventing a decrease in blood pressure
during spinal anaesthesia for caesarean section Cochrane review 2017
Факторы риска развития тяжелой гипотензии, связанной со
спинальной анестезией у беременных.
*Bajva SJS, Kulshrestha A, Jindal R. Co-loading or pre-loading for prevention of hypotension after spinal
anaesthesia! a therapeutic dilemma Anesth Essays Res. 2013;7(2):155-59.
Профилактика гипотензии, связанной со спинальной
анестезией, при кесаревом сечении
Традиционный подход
• Наклон операционного стола влево
• Фенилэфрин (50мкг)
• Массивная преднагрузка или со-нагрузка (10-20мл/кг
кристаллоидов или 250-500мл коллоидов)
Методики профилактики гипотензии во время спинальной
анестезии при кесаревом сечении.*
Кохрановский обзор
• Проанализировано 126 исследований с включением 9565
пациенток.
• Использование кристаллоидов, коллоидов, эфедрина,
фенилэфрина, ондасетрона и компрессии ног приводит к
снижению частоты развития гипотензии, но не исключают
возможность ее развития у некоторых пациенток.
• Отсутствует возможность анализа побочного действия
используемых методик из-за недостаточного количества
пациенток, включенных в исследования.
*Chooi C, Cox JJ, Lumb RS, Middleton P, et al. Techniques for preventing a decrease in blood pressure
during spinal anaesthesia for caesarean section Cochrane review 2017
Рефлекс Безольда-Яриша
Остановка сердца
Клинический случай
Беременная женщина, 39-ти лет, 38-ая неделя гестации, с эпизодами
непостоянной желудочковой аритмии и развившейся во время беременности
вазовагальной синкопой, запланирована на проведение кесарева сечения.
Проведена спинальная анестезия 8мг 0,5% гипербарического бупивакаина и
20мкг фентанила. Получен сенсорный блок до уровня Т3. В/в введено 50мкг
фенилэфрина для профилактики гипотензии. Несмотря на проведенную
профилактику развилась гипотензия. Проведена инфузия 700мл Рингера-
лактата и дважды в/в введен фенилэфрин. Начата инфузия волювена.
Гемодинамика стабилизирована. Начата операция. Технически сложное
ручное отделение плаценты с значительной кровопотерей. Предполагаемая
кровопотеря 500мл. Сразу же после отделения плаценты внезапно развилась
тяжелая брадикардия и гипотензия, сопровождающаяся остановкой сердца.
Пациентка полностью восстановилась после срочно проведенной СЛР
включая, компрессию грудной клетки, ручную ИВЛ с кислородом, быстрое
введение эпинефрина и инфузионную терапию.
*Jang YE, Do SH, Song IA. Vasovagal cardiac arrest during spinal anesthesia for Cesarean section -A case
report- Korean J of Anestesiology. 2013;64(1):77-81.
Факторы риска возникновения вазовагальной остановки
сердца при спинальной анестезии у беременных
Высокий
нейроаксиальный
блок (Блок Манипуляции на
симпатической матке (↑вагального
компенсации: тонуса и ↓HR)
↓SVR&HR)
Беременность Внезапная
(↓SVR, аорто- Триггер кровопотеря
Восприимчивость
кавальная вазовагального (↓венозного
к вазовагальному
компрессия ответа возврата)
ответу
Анамнез
вазовагальной Эмоциональный
синкопы Вазовагальная эффект
остановка сердца
Благодарю за внимание!