Вы находитесь на странице: 1из 23

Гипотензия при спинальной

анестезии

ГУ ДМА МОЗ Украины


Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии
К.мед.н., доцент А.Г.Тютюнник
Днепр 2019
Синкопа при спинальной пункции

• Вазовагальная реакция на боль, вид крови, иглы в виде потери


сознания, гипотензии и брадикардии.
• Может быть связана с гипогликемией, гипоксией, судорогами,
электролитными нарушениями, болезнями сердца, острым
кровотечением или интоксикацией.*

*Loha S, Yadav G, Rath A. et al. Syncopal attack: A rare complication just after spinal needle insertion
during spinal anesthesia J of Obstetric Anesth and Crit Care. 2016;6(1):22-24.
Синкопа при спинальной пункции

Клинический случай*
При установке спинальной иглы G25 у 36-ти летней беременной
женщины перед плановой операцией, на фоне психо-эмоционального
возбуждения, появились жалобы на головокружение и тошноту, с
последующей потерей сознания. Спинальную иглу удалось извлечь с
трудом в согнутом состоянии. Отмечалась выраженная гипотензия и
брадикардия. На фоне проведенной терапии состояние быстро
стабилизировано. Проведена запланированная операция под общим
обезболиванием. При обследовании не выявлено гипогликемии,
гипоксии, патологии сердца.

*Loha S, Yadav G, Rath A. et al. Syncopal attack: A rare complication just after spinal needle insertion
during spinal anesthesia J of Obstetric Anesth and Crit Care. 2016;6(1):22-24.
Извлеченная спинальная игла
Гипотензия, вызванная спинальной анестезией
Spinal anesthesia-induced hypotension

• Частота гипотензии, вызванной спинальной анестезией


составляет 16-33%.*
• Частота гипотензии у пожилых пациентов (19-48%).**
• Гипотензия является наиболее частым осложнением при
спинальной анестезии у беременных (до 63%).***

*Carpenter RL, Caplan RA, Brown DL, Stephenson C, Wu R. Incidence and risk factors for side effects of spinal
anesthesia. Anesthesiology. 1992;76(6):906–916.
**Hofhuisen C, Lemson J, Snoeck M, Scheffer GJ. Spinal anesthesia-induced hypotension is caused by a
decrease in stroke volume in elderly patients. Local Reg Anesth. 2019;12:19-26.
***Chooi C, Cox JJ, Lumb RS, Middleton P, et al. Techniques for preventing a decrease in blood pressure
during spinal anaesthesia for caesarean section Cochrane review 2017
Механизмы развития гипотензии, вызванной спинальной
анестезией.*

1. Снижение системного сосудистого сопротивления (SVR).


2. Снижение сердечного выброса (CO).
3. Снижение системного сосудистого сопротивления и
сердечного выброса (SVR/CO).

*Hofhuisen C, Lemson J, Snoeck M, Scheffer GJ. Spinal anesthesia-induced hypotension is caused by a


decrease in stroke volume in elderly patients. Local Reg Anesth. 2019;12:19-26
Снижение системного сосудистого сопротивления (SVR)

Симпатический блок
от Т1 до L2

Вазодилятация и
снижение SVR

Снижение
постнагрузки

Гипотензия
Снижение сердечного выброса (CO)

Снижение венозного
вазомоторного
тонуса

Снижение венозного
возврата

Снижение
преднагрузки

Гипотензия
Профилактика гипотензии при спинальной анестезии

• Четкое определение показаний и противопоказаний к


проведению спинальной анестезии
• Малая доза гипер- или гипобарического местного
анестетика и добавление адъювантов (односторонняя
спинальная анестезия)
• Ограничение уровня сенсорного блока до Т5 – Т6
(профилактика рефлекса Безольда-Яриша).
• Волемическая нагрузка
• Медикаментозная профилактика (эфедрин, фенилэфрин,
ондасетрон)
• Компрессия ног (кесарево сечение)
• Ходьба или лежачее положение (кесарево сечение)
Профилактика гипотензии
Здоровые пациенты*

CO

SVR

Вазопрессоры
Профилактика гипотензии
Пожилые пациенты (ИБС, ГБ)*

SVR

CO

Волемическая
нагрузка
Волемическая нагрузка
Preload vs coload

• Преднагрузка кристаллоидами
• Преднагрузка коллоидами
• Со-нагрузка кристаллоидами ↑ Безопасность
• Со-нагрузка коллоидами ↑ Эффективность
Целевое управление волемической нагрузкой по ударному
объему (SV) и сердечному выбросу (СО)

• Операции по поводу перелома шейки бедра у пожилых пациентов


под спинальной анестезией.
• Целевая инфузия с использованием методики LiDCO при данных
операциях не приводит к значительному снижению длительности
нахождения больных в стационаре и частоты послеоперационных
осложнений. Недостаточно оснований для рекомендаций
продолжения или прекращения ее рутинного использования.*
• Гемодинамическая оптимизация артериального давления у пациентов
высокого риска при операциях хирургического восстановления
переломов проксимальной части бедренной кости не приводит к
статистически достоверному снижению частоты осложнений, но
приводит к потенциальному уменьшению времени пребывания в
стационаре.**

*Moppett IK, Rowlands M, Mannings A. et al. LiDCO-based fluid management in patients undergoing hip fracture
surgery under spinal anaesthesia: a randomized trial and systematic review. Br J Anaesth 2015.114(3):444-59.
**Davies SJ, Yates DR, Wilson RGT. Et al. A randomised trial of non-invasive cardiac output monitoring to guide
haemodynamic optimisation in high risk patients undergoing urgent surgical repair of proximal femoral
fractures (ClearNOF trial NCT02382185). Perioper Med (Lond). 2019 Aug 8;8:8. doi: 10.1186/s13741-019-0119-x.
Лечение гипотензии при спинальной анестезии

• Волемическая нагрузка
• Вазопрессоры (эфедрин, фенилэфрин, эпинефрин,
норэпинефрин)
• Поза Тренделенбурга
Лечение гипотензии при спинальной анестезии*

Здоровые пациенты Пациенты с болезнями сердца, сердечно-


сосудистыми инцидентами или нарушениями ЦНС

Снижение АД <30% Снижение АД >30% Снижение АД <30% Снижение АД >30%


Появление симптомов
(тошнота/рвота, боль за
Болюс жидкости 0,5-1л ЧСС <70 в мин ЧСС >80 в мин грудиной и др.)

Наблюдение Эфедрин 5-10мг в/в Фенилэфрин 50-100мкг в/в


Вазопрессоры повторить ч/з 2-3 мин повторить ч/з 2-3 мин
(эфедрин, фенилэфрин) Болюс жидкости 0,5-1л Болюс жидкости 0,5-1л
Поза Тренделенбурга Поза Тренделенбурга Поза Тренделенбурга

Отвечает на лечение Не отвечает на лечение


продолжать болюсы до Нуждается в частых
нормализации АД болюсах или пациент ЧСС <70 в мин ЧСС >80 в мин
симптоматичен
Эфедрин 10-20мг в/в Фенилэфрин 100-200мкг
в/в
если нет ответа, удвоить
Снижение АД >50% или ЧСС <50 в мин дозу ч/з 2-3 мин если нет ответа, удвоить
дозу ч/з 2-3 мин
Нет быстрого ответа на лечение Титровать инфузию
эпинефрина 8-16мкг в/в Титровать инфузию
Эпинефрин 8-16мкг в/в или фенилэфрина 0,15-
Повышать дозы в/в эпинефрина при необходимости 0,75мкг/кг/мин по АД или
Титровать инфузию
Титровать инфузию эпинефрина 0,15-0,3мкг/кг/мин по АД эпинефрина 0,15- Титровать инфузию
0,3мкг/кг/мин по АД норэпинефрина 0,01-
0,1мкг/кг/мин по АД

Не укладывайте пациента в положение Тренделенбурга в течение


30мин после введения гипербарического местного анестетика.

*Hadzic A. NYSORA textbook of regional anesthesia and acute pain


management New York: McGraw-Hill, [2007]
Спинальная анестезия при кесаревом сечении

Безопасность

Эффективность
Последствия гипотензии, связанной со спинальной
анестезией у беременных.

Для матери:
• тошнота, рвота;
• бессознательное состояние;
• легочная аспирация.
Для ребенка:
• гипоксия;
• ацидоз;
• неврологический дефицит.

*Chooi C, Cox JJ, Lumb RS, Middleton P, et al. Techniques for preventing a decrease in blood pressure
during spinal anaesthesia for caesarean section Cochrane review 2017
Факторы риска развития тяжелой гипотензии, связанной со
спинальной анестезией у беременных.

• Возраст ≥35 лет


• Ожирение (ИМТ ≥29 – 35 кг/м2)
• Предоперационная гипертензия
• Ассоциируемые сопутствующие заболевания
• Баричность вводимых препаратов
• Большой вес плода

*Bajva SJS, Kulshrestha A, Jindal R. Co-loading or pre-loading for prevention of hypotension after spinal
anaesthesia! a therapeutic dilemma Anesth Essays Res. 2013;7(2):155-59.
Профилактика гипотензии, связанной со спинальной
анестезией, при кесаревом сечении

Традиционный подход
• Наклон операционного стола влево
• Фенилэфрин (50мкг)
• Массивная преднагрузка или со-нагрузка (10-20мл/кг
кристаллоидов или 250-500мл коллоидов)
Методики профилактики гипотензии во время спинальной
анестезии при кесаревом сечении.*

Кохрановский обзор
• Проанализировано 126 исследований с включением 9565
пациенток.
• Использование кристаллоидов, коллоидов, эфедрина,
фенилэфрина, ондасетрона и компрессии ног приводит к
снижению частоты развития гипотензии, но не исключают
возможность ее развития у некоторых пациенток.
• Отсутствует возможность анализа побочного действия
используемых методик из-за недостаточного количества
пациенток, включенных в исследования.

*Chooi C, Cox JJ, Lumb RS, Middleton P, et al. Techniques for preventing a decrease in blood pressure
during spinal anaesthesia for caesarean section Cochrane review 2017
Рефлекс Безольда-Яриша
Остановка сердца
Клинический случай
Беременная женщина, 39-ти лет, 38-ая неделя гестации, с эпизодами
непостоянной желудочковой аритмии и развившейся во время беременности
вазовагальной синкопой, запланирована на проведение кесарева сечения.
Проведена спинальная анестезия 8мг 0,5% гипербарического бупивакаина и
20мкг фентанила. Получен сенсорный блок до уровня Т3. В/в введено 50мкг
фенилэфрина для профилактики гипотензии. Несмотря на проведенную
профилактику развилась гипотензия. Проведена инфузия 700мл Рингера-
лактата и дважды в/в введен фенилэфрин. Начата инфузия волювена.
Гемодинамика стабилизирована. Начата операция. Технически сложное
ручное отделение плаценты с значительной кровопотерей. Предполагаемая
кровопотеря 500мл. Сразу же после отделения плаценты внезапно развилась
тяжелая брадикардия и гипотензия, сопровождающаяся остановкой сердца.
Пациентка полностью восстановилась после срочно проведенной СЛР
включая, компрессию грудной клетки, ручную ИВЛ с кислородом, быстрое
введение эпинефрина и инфузионную терапию.

*Jang YE, Do SH, Song IA. Vasovagal cardiac arrest during spinal anesthesia for Cesarean section -A case
report- Korean J of Anestesiology. 2013;64(1):77-81.
Факторы риска возникновения вазовагальной остановки
сердца при спинальной анестезии у беременных
Высокий
нейроаксиальный
блок (Блок Манипуляции на
симпатической матке (↑вагального
компенсации: тонуса и ↓HR)
↓SVR&HR)

Беременность Внезапная
(↓SVR, аорто- Триггер кровопотеря
Восприимчивость
кавальная вазовагального (↓венозного
к вазовагальному
компрессия ответа возврата)
ответу

Анамнез
вазовагальной Эмоциональный
синкопы Вазовагальная эффект
остановка сердца
Благодарю за внимание!