Integrating Effective

Communication with
Bioethical & Medicolegal
Perspectives using Ethicolegal
System
 Raison d’etre Bioethics in Medical
Curriculum
Universal Declaration on Bioethics and Human Rights
• “… and to achieve a better understanding of the
ethical implications of scientific and technological
developments, States should endeavor to foster all
forms of bioethics education and training at all levels
as well as to encourage information and knowledge
dissemination programs about bioethics.”
• “ … ethical issues related to medicine, life sciences
and associated technologies as applied to human
beings, taking into account their social, legal and
environmental dimensions … “.
 Outlines
• Clarity & Truth of communication
– Sistem etikolegal
– Principles of Bioethics
– Mode of Dr – P communication

• Smart Patient
• Legal Communication

– Informed consent
– Medical error & disclosure
• Summary
 Syarat Informasi Komunikasi
• kejelasan (understandability),
• kebenaran (truth),
• kejujuran (truthfulness) dan
• ketepatan (rightness).
Etika Diskursus Komunikasional
Juergen Habermas, 1989

EFEKTIF ? TAK TERJADI MISKOMUNIKASI

Ethico-legal System
Agus Purwadianto, 2005

MEDICAL INDICATION CONTEXTUALITY BALLANCING

CONFLICT OF INTERE
Health
Health Personnel
Personnel Law
Law as
as
Health
Health Facilities
Facilities social
social engineering
engineering Value of
Health
Health system
system
Health (Micro

Medical
PROFESSIONALISM
Goals

Responsibility Accountability
Patients’
Ethics Discipline Liability Safety

Professional
Dignity
SOCIAL CONTRACT

Patient/Client
PUBLIC
Community
Family TRUST
BEST INTEREST, QUALITY OF LIFE COMMUNICATION’S BACKGR
PREFERENCES,
 BACK GROUND SETTING OF D-P CONTEXTUALITY OF COMMUNICATION

The Scope of ethics in Medicine

Macro level PUBLIC
Politics of Health GOODS

Meso level
Health services delivery
Inspiring
Guiding Macho level PRIVATE
GOODS
Enabling Health care teams

Principle-based Ethics Cultural transmission

+ approriate theory E Micro level Role model
+ social ethics Clinical medicine
New concept
Previous concept
 Principles-based ETHICS
 Prima Facie
T.Beauchamp & Childress (1994) & Veatch (1989)

Patient’s
Beneficence Preference
Autonomy
Henry
Richardson Non Maleficence Justice

Contextual features Clinical Decision

Quality of life Making
Jonsen & Siegler
“Open mind” approach
Continuum of Problem Dr - KEL - SM

Medical
Negligence

Ethico-legal D-P
problem Conflict Miscommuni- Defensive
doctors =KEL cation Medicine
=SM

Agus Purwadiaanto - 2008

 Perilaku yang dialami Pasien
1.Mengalami depersonalisasi,
kepribadiannya dan identitasnya akan
hilang
2.Kehilangan lingkungan sosial dan fisik
3.Culture shock
4.Mengalami kepasifan
5.Mengalami ketegangan jiwa

P’s contextual features as communication’s background  mode of communication

 Goals of medicine
• Promotion of health and
prevention of disease
• Relief of symptoms pain, and
suffering
• Cure of disease
• Prevention of untimely death
Dr – P’s situation as communication’s background
 mode of communication
19/02/2020 10
Dr – P’s situation as communication’s background  mode of communication

Goals of medicine (2)

• Improvement of functional status
or maintenance of compromised
status
• Education and counseling of
patients regarding their condition
and prognosis
• Avoidance of harm to the patient in
the course of care
• Special Supplement: The Goals of Medicine: Setting New Priorities, Hastings Cent
Rep 1996,26(suppl)(6): 1—27.
 Communication when treating a Patient
P’s as sender, Dr as receiver

• History: “Listen to the patient, he tells

you the diagnosis”
• Examination: “How much is enough?”
• Diagnosis: “Lots of guess work and
Dr’s as sender, P’s as receiver good judgement”
• Treatment: “Know your drugs”
• Follow up: “Check predictions whether
Dr’s as sender, P’s as receiver true” P’s as “silent” sender, Dr as receiver

• Post mortem: “Learning from mistakes”

P’s as “silent” sender, Dr as receiver
MODE OF D-P’s COMMUNICATION (1)
RESPONSIBILITY

Health
Dr1
personel

Dr1
C1=(client) Dr2
Potential P1

P1 Health Facilities
RELEVANCY OF “HEALING” IN COMMUNICATION – RESPONSIBILITY LEVEL

PLACEBO REACTIONS IN
• Headache 62 %
• Diarrhea 58 %
• Cold 45 %
• Neurosis 34 %
• Dysmenorrhea 24 %
• Hypertension 17 %
• Sea – sickness 58 %
• Rheumatism 49 %
• Cough 41 %
• Migraine 32 %
• Angina Pectoris 18 %

Beecher : 35 % in average
(Geneesm. Bulletin, 23 Nov. 79)
MODE OF D-P’s COMMUNICATION (2)
ACCOUNTABILITY

P Dr1

Dr2

Health Personel Health Facilities

MODE OF D-P’s COMMUNICATION (3)
LIABILITY

3rd
Dr1 party
His
Potential Lawyer
P1

P1

Former
P1
 Formulir Smart Patient
Patient’s responsibility

– Kondisi kesehatan diri dan riwayat penyakit

keluarga misalnya jantung, diabetes, darah tinggi,
kanker, dll.
– Kebiasaan hidup sehari –hari seperti olahraga, diet,
merokok, minum minuman beralkohol, dll.
– Masih mengkonsumsi obat – obatan tertentu
(jantung, diabetes, dan lain-lain.)
– Pernah mengalami operasi
– Kehamilan
– Melampirkan dokumen hasil pemeriksaan yang
pernah dilakukan pada masa lalu misalnya hasil
laboratorium, foto rontgen, MRI, dll.

Kemitraan Dokter – Pasien, KKI, 2006

 Pertanyaan utk Smart Patients
Dr’s responsibility – accountability - liability

• Mengapa dia sakit dan apa penyebab penyakitnya?

• Bagaimana penyakit tersebut bisa didapatnya?
Penularan, keturunan dan apakah akan diturunkan atau
menular kepada anggota keluarga yang lain?
• Berapa lama sebenarnya penyakit ini timbul pada tubuh
pasien?
• Bagaimana proses pengobatannya, rencana dokter
dalam upaya penyembuhan.
• Apakah bisa sembuh? Atau akan permanen/menetap
pada tubuh pasien atau bahkan memburuk?
• Jika harus dilakukan operasi apa baik/buruknya, resiko,
dan bagaimana bila menolak?

Kemitraan Dokter – Pasien, KKI, 2006

 Smart P’s Communicating Guidelines
RESPONSIBILITY LEVEL

• Bercerita dan bertanyalah kepada dokter tentang apa saja

yang berkaitan dengan penyakit yang dideritanya dengan
jujur.
• Hindari berkomunikasi yang bertele-tele yang tidak ada
sangkut pautnya dengan penyakit yang diderita saat itu,
mengingat waktu dokter yang terbatas dan masih ada pasien
lain dibelakang saudara yang menunggu.
• Patut kita ingat bahwa dokter juga manusia biasa yang
terbatas kemampuannya dalam upayanya menyembuhkan
tidak ada jaminan kesembuhan, kepastian hanya milik Tuhan
Yang Maha Esa.
• Hargai dokter yang mempunyai hak untuk beristirahat karena
pekerjaanya merupakan rutinitas yang melelahkan. Dokter
juga mempunyai hak ntuk kehidupan pribadi dan
keluarganya, sehingga tidak sewaktu-waktu diluar jam
praktek siap melayani pasien.
Kemitraan Dokter – Pasien, KKI, 2006
 Smart P’s communicating
guidelines (2) RESPONSIBILITY LEVEL
• Berceritalah pada awal kedatangan saat bertemu dokter dan
jangan melakukan percakapan pada saat menulis resep,
karena dokter memerlukan konsentrasi penuh pada saat
menulis resep, agar obat yang diberikan tepat dalam jenis dan
jumlah.
• Informasikan tentang kondisi alergi anda terhadap
obat/makanan tertentu.
• Bertanyalah tentang apa yang ingin anda ketahui sekitar
prospek kesembuhan penyakit dan lain-lain, dengan mengingat
waktu dokter yang terbatas.
• Patuhilah semua anjuran dan larangan dokter dengan baik
• Ucapkan terima kasih kepada dokter walau anda sudah
memberi imbalan.
• Upayakan berobat ke dokter yang tidak ramai pasiennya agar
cukup waktu untuk berkomunikasi. Pasien pun punya hak untuk
mencari pendapat kedua apabila hasilnya tidak memuaskan.
 Smart P’s comm guidelines (3)
RESPONSIBILITY LEVEL

• Pada pasien hamil, katakan kondisi kehamilan tersebut

sehingga obat-obatan yang akan diberikan cukup aman
bagi kandungannya.
• Tanyakan apabila ada pilihan untuk obat generik, karena
harganya relatif lebih murah.
• Tanyakan apakah obat-obat tersebut akan mempunyai
efek samping misalnya pada pasien penyakit nyeri
lambung (maag).
• Bagaimana cara mengkonsumsi obat tersebut?
(sebelum / sesudah makan misalnya)
• Dan ingat keputusan tindakan medis adalah hak pasien.

Kemitraan Dokter – Pasien, KKI, 2006

 Smart P’s guidelines
(1) (during accountability level)
• Meminta penjelasan tentang pelayanan medis yang
dapat diberikan di tempat pelayanan yang dikunjungi.
• Meminta kejelasan tentang tarif yang harus dibayar
untuk pelayanan kesehatan yang digunakan.
• Memaparkan keadaan kepada dokter yang memeriksa,
termasuk menceritakan awal dirasakannya keluhan
tersebut dan berbagai kemungkinan yang bisa dikaitkan
dengan keluhan.
• Menyampaikan informasi tentang hal-hal/tindakan yang
sudah dilakukan sehubungan dengan keluhan tersebut.

Kemitraan Dokter – Pasien, KKI, 2006

 Smart P’s guidelines (2)
ACCOUNTABILITY LEVEL

• Meminta penjelasan kepada dokter untuk hal-hal yang

tidak dipahami ketika dokter memberikan informasi
mengenai keadaan dan situasinya.
• Meminta penjelasan mengenai prognosis penyakit.
• Meminta penjelasan tentang pilihan lain dari yang
dianjurkan dokter, berkaitan dengan proses
pemeriksaan/pengobatan.
• Mengajukan cara lain dari yang disarankan karena
menganggap lebih sesuai dengan kemampuannya, atau
lebih memungkinkan daripada kalau mengikuti
pemeriksaan dan atau pengobatan yang ditawarkan
dokter.

Kemitraan Dokter – Pasien, KKI, 2006

 Smart P’s guinelines (3)
ACCOUNTABILITY LEVEL
• Meminta berkas atau membuat fotokopi dari data pemeriksaan (hasil
pemeriksaan laboratorium, rontgen, dan sebagainya) dan menyimpannya
sebagai arsip pribadi yang sewaktu-waktu dapat digunakannya untuk
mencari opini lain, bahkan berpindah ke tempat pelayanan medis/dokter
lain.
• Meminta penjelasan tentang kemungkinan lain dari cara yang dianjurkan
dokter, berkaitan dengan proses pemeriksaan/pengobatan, serta
mengajukan pilihan lain dari yang disarankan berdasarkan kemampuannya
• Menanyakan hal-hal yang perlu diperhatikan dan diwaspadai sehubungan
dengan penyakit yang diderita maupun pemeriksaan/pengobatan yang
dilakukan.
• Menyampaikan penjelasan mengenai pihak-pihak yang ingin dilibatkan
dalam proses pemeriksaan atau pengobatan, seperti keluarga atau pihak
lain yang ditunjuk.
• Memperoleh penjelasan mengenai ‘akhir hubungan’ dengan tempat
pelayanan kesehatan/dokter yang merawat.
• Memperoleh penjelasan agar dapat menyiapkan diri untuk menerima
kenyataan yang paling buruk dari penyakit yang diderita.
Kemitraan Dokter – Pasien, KKI, 2006
 Legal Communication’s
background
• Informed consent
– Rising expectation of medical results vs P’s condition
(‘smart P’) : abuse of TV infotainment
– Escalating cost of Medical-Hospital Care +
commercialization of medical care + erosion of D-P
relationship : out of pocket system
• Patient’s greater awareness of medical & legal &
medicolegal system
– Uncertain legal procedures & rule of evidences
• Medical Error & Their Disclosure
 Informed consent as ethicolegal
communication
“Persetujuan tindakan medis” (Pasal 45 ayat (1),(2), (3)
dan (4) UU PRADOK :
– Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan
dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus
mendapat persetujuan.
– Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan
setelah pasien mendapat penjelasan secara lengkap.
– Penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurang-
kurangnya mencakup:
• Diagnosis dan tata cara tindakan medis;
• Tujuan tindakan medis yang dilakukan;
• Alternatif tindakan lain dan risikonya;
• Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; dan
• Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
– Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat
diberikan baik secara tertulis maupun lisan.

PAR = procedure, alternatives, risks !!!!!

 Informed consent
• Autonomy  such P’s rights :
– To get “sufficient” information, including risk
disclosure
• Material Risk :  serious risk however remote = Dr’s duty
to disclose, even P’s not ask about
– “Can it causality” = stipulating at literature’s standard
» 1% risk of hearing loss etc
– Become “Will it causality” as attributable risk  a minute before
implementing the medical treatment
– To self-determination (self-decision)
• Capacity to consent, including P’s age (minority), proxy,
etc  reasonable Person’s standard = duty to reveal
 Exception of I.C. & it’s ethicolegal
aspects
• Emergencies (P’s “potential harm”) + life saving
condition) Non maleficence justice
• Unanticipated conditions during surgery : unforeseen
• Therapeutic privileges : Dr’s judgment that P will get
emotional & physical disturbance after full disclosure
 “reasobable Dr’s oriented standard” = beneficence
professional/medical standard  “old fashioned” !!!
• Waiver : expressly written do not wish to know autonomy
• Risk known to the P’s : minor, acceptable, P’s request
• I.C. not feasible
 Specific I.C. adverse medication
effects on driving
• Central-acting drugs
• Anti arrhytmics –
• Antihypertensives
• Hypoglicemic agents
• Analgesics : narcotics
• Topical opthalmic agents : anti glaucoma
• Antihistamines & cough medicines
• Causing drowsiness or dizziness
 Medical error & Disclosure 
4 Task of disclosure
• All the details we have at this time
• What it means to the P’s
• Apologize that error occured
• Our (Dr’s) promise to continue to be
truthful

Desmond J & Copeland LR. Communicating with Today’s Patient :

Essentials to Save Time, Decrease Risk and Increase Patien Compliance.
Jossey-Bass, Inc New York, NY, 2000
S.Y. Tan. Medical Malpractice. Understanding the Law, Managing the Risk, 2006
 1st task : DETAILS
Stop-and-go method  gentle disclosure

• I do not have good news

• Something very troubling has happened
Bad news = error but show your candor  >< technical & legal language

• It seems that there was a mistake with your

medication
Coping w/ P’s curiosity as natural reaction  >< blaming

• We just don’t have all the details yet. I know you

need more information, but I would hate to tell
you something that isn’t correct
S.Y. Tan, 2006
 1st Task : Details (2)
Show steps to discover the cause of error

• We are making every effort to find out

more information
• The hospital is investigating this and
finding out the answers is our top priority

S.Y. Tan, 2006

 2nd Task : Means to P
Dealing with the consequences of error  what’s his expect
• We will take a simple blood test to check
your liver condition
Assist his psychological adjustment to new situation

• Don’t say : “we will need to monitor your

liver function closely over several days in
the hospital” !!!
Decrease their anger by communicating that we are
anticipating what they want to know

S.Y. Tan, 2006

 3rd task : apology
• We deeply regret that this occured
• You have our deepest symphathy
Show humanness & emphathy
• I’m very sorry this happened. I feel terrible
about this
But be careful for “I’m sorry”, could be a memorized by P’s
 = prove culpability (by his lawyer) !!

S.Y. Tan, 2006

 Never say
• I’m sorry we did it to your mother
• I’m sorry we gave her the wrong treatment
• The ‘call-in nurse made a mistake .....
• The intern is new and unfamiliar with the
procedure.....
• They are always understaffed
• I’ve told them about this potential problem in the
past
• Ms X (name of nurse) has done the lapses, ......
slipses, .....mistakes....
S.Y. Tan, 2006
 4th task : promise to be truthful
• I want you to know that no matter what,
I’m going to make sure you get all of the
information as we go forward
• I will do my best to keep you up-to-date on
everything that is going on
• Do you have any questions you wish to
ask of me at this time
Commitment to this – a crucial message to reiterate

S.Y. Tan, 2006

 Kesimpulan
• Utk mencegah permasalahan hukum, Dr hrs
memahami sistem etikolegal (termasuk
profesionalisme = trias responsibility-
accountability-liability) & melatihnya dengan
Kaidah dasar Bioetika sbg latar belakang
kontekstualitas pasien
• Substansi miskomunikasi dari sisi hukum,
utamanya pada saat informed consent dan
disclosure of medical error, yang komplementer
dari kompetensi komunikasi efektif seorang
dokter