CASO CLÍNICO

WITHNIE AILEEN ALVAREZ CENTY

 DATOS DE FILIACIÓN
1 REGISTRO DE ADMISION
Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Segundo Nombre N° Cédula de Identidad
NN NN NN NN 000000000
Dirección de Residencia habitual (Calle
Barrio Parroquia Cantón Provincia Zona N° Teléfono
y N° Manzana y Casa)

------------------------------------ -------------- ------------- Cuenca Azuay U ---------------------------------

Edad en
Fecha de Lugar de Grupo años Instrucción
Nacionalidad Genero Estado Civil
Nacimiento Nacimiento Cultural cumplido Ultimo año aprobado
s

14/05/1968 Cuenca Ecuatoriana M 56 M SOL CAS DIV VIU U-L 6

Fecha de Empresa donde
Ocupación Tipo de Seguridad de Salud Referido de
Admisión trabaja

12/07/2017 ------------- IESS ISSPOL ISSFA OTROS ------------------

Parentesco -
En caso necesario avisar a: Dirección N° Teléfono
Afinidad
NN Esposa ----------------------------- 0986915611
Fuente de
Forma de llegada Institución o Persona que entrega Paciente N° Teléfono
Información
Ambulatori Ambulanc
a X ia Otro Directa -----------------
ANAMNESIS

SEXO N°
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO N° HISTORIA CLÍNICA
(M-F) HOJA

HVCM NN NN F 1 37760

1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE

A
Tos C
Disnea

B
Edema D
 DESCRIBIR ABAJO, CON
FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACIÓN FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA
2 ANTECEDENTES PERSONALES EL NUMERO
ULTIMA CITOLOGÍA
RESPECTIVO
9. ENF. 13. ENF. 17. 21. MENARQ MENOPAU VIDA
1. 5. ENF. CICL
NEUROLÓ TRAUMAT TENDENCIA ACTIVIDAD UIA - SIA - SEXUAL
VACUNAS ALÉRGICA OS
GICA OL. SEXUAL FÍSICA EDAD- EDAD- ACTIVA
2. ENF. 6. ENF. 10. ENF. 14. ENF. HIJOS
18. RIESGO 22. DIETA Y GEST PART ABORT CESÁR
PERINATA CARDIAC METABÓLIQUIRÚRGI VIVO
SOCIAL HÁBITOS A OS OS EAS
L A CA CA S
7. ENF. 11. ENF. 23.
3. ENF. 15. ENF. 19. RIESGO FU FU BIOP
RESPIRAT HEMO RELIGIÓN Y FUP
INFANCIA MENTAL LABORAL M C SIA
ORIA LINF. CULTURA
TERAPI
4. ENF. 8. ENF. 16. ENF. MÉTODO
12. ENF. 20. RIESGO A COLPO MAMO
ADOLESC DIGESTIV T. 24. OTRO DE P.
URINARIA FAMILIAR HORMO S COPIA GRAFÍA
ENTE A SEXUAL FAMILIAR
NAL

7. Tuberculosis Pulmonar diagnosticada hace 2 años con tratamiento específico por 5

meses (completa esquema). Fibrosis Pulmonar diagnosticada hace 2 años.
6. Corpulmonar diagnosticado hace 2 años con tratamiento que no recuerda
12. Resección prostática transuretral hace 3 meses

22. Exposición a gases de biomasa hasta hace 15 años. Fumador de 2 cigarrillos, 3

veces por semana. Ingesta de alcohol hasta llegar a la embriaguez desde los 17 años
hasta hace 10 años
 3 ANTEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.

3. ENF.
1. 2. 4. HIPER 6.TUBER 8. ENF. 9. MAL
C. 5. 7. ENF.
CARDIOPA DIABETE TENSIÓ CULOSI INFECCIOS FORMACIÓ 10. OTRO
VASCUL CÁNCER MENTAL
TÍA S N S A N
AR

No refiere.

CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE

4ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL AGRAVAN O MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS QUE RECIBE,
RESULTADOS DE EXÁMENES ANTERIORES, CONDICIÓN ACTUAL

Paciente con disnea de moderados a grandes esfuerzos desde hace 2 años, refiere
que desde hace aproximadamente 2 semanaspresenta disnea de pequeños esfuerzos
que progresa a ortopnea, tos con expectoración verdosa que lleva a la hemoptisis y
edema de miembros inferiores motivo por el cual acude a esta casa de salud
 CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y
SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
5 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA
MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
CORRESPONDIENTES

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP

1
ÓRGANOS DE LOS
SENTIDOS x 3 CARDIO VASCULAR x 5 GENITAL x 7
MÚSCULO
ESQUELÉTICO x 9 HEMO LINFÁTICO x
2 RESPIRATORIO x 4 DIGESTIVO x 6 URINARIO x 8 ENDOCRINO x 10 NERVIOSO x

2. Respiratoria: Tuberculosis

8. Cardiovascular: Corpulmonar

6. Urinario: Hiperplasia prostática

6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES

PRESIÓN 106
ARTERIAL FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATUR TEMPERATUR PESO TALLA PERÍMETRO
72 CARDIACA min
77 RESPIRA. min
20 BUCAL °C
---- AXILAR °C
36.6°C Kg
81 m
1.60 CEFÁLIC cm
----
GLASGOW 15

R= REGIONAL CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X"
7 EXAMEN FÍSICO S= SISTÉMICO NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
ÓRGANOS DE LOS
1-R PIEL - FANERAS x 6-R BOCA x 11-R ABDOMEN x 1-S
SENTIDOS x 6-S URINARIO x
2-R CABEZA x 7-R ORO FARINGE x 12-R COLUMNA VERTEBRAL x 2-S RESPIRATORIO x 7-S MÚSCULO ESQUELÉTICO x
3-R OJOS x 8-R CUELLO x 13-R INGLE-PERINÉ x 3-S CARDIO VASCULAR x 8-S ENDOCRINO x
4-R OÍDOS x 9-R AXILAS - MAMAS x 14--R MIEMBROS SUPERIORES x 4-S DIGESTIVO x 9-S HEMO LINFÁTICO x
5-R NARIZ x 10-R TÓRAX x 15--R MIEMBROS INFERIORES x 5-S GENITAL x 10-S NEUROLÓGICO x

.15-R Tórax:Expansibilidad disminuida, frémito disminuido murmullo vesicular disminuido,

estertores crepitantes diseminados en ambos campos pulmonares.
4-s Región inguinogenital Edema de escroto y glande
5-s Extremidades : Simétricas, miembros inferiores edema que deja fóvea +++
 Listado de Problemas

Disnea

edema de miembros inferiores

Tos

expectoración amarillenta
HIPOTESIS DIAGNOSTICA
 NEUMONÍA EPOC

INSUFICIENCIA
TUBERCULOSIS CARDIACA
DERECHA

TROMBOSIS TROMBO-
VENOSA EMBOLIA
PROFUNA PULMONAR
 PLAN DIAGNOSTICO

BIOMETRÍA
DOPPLER
HEMÁTiCA, BACILOSCOPÍA
VENOSO DE
QUIMICA MIEMBROS
INFERIORES
SANGUÍNEA

RX DE TORÁX GASOMETRÍA DIMERO D ANGIO TAC

Resultados de exámenes
Biometría

Glóbulos Blancos 6.1 10^3 Ul

Neutrófilos 60.1 %
Linfocitos 26 %
Hematocrito 36.1 %

Hemoglobina 11.4 g/dl

Glóbulos Rojos 5.2 10^6 uL
MVC 79,1 g/dl
Recuento manual de 237 10^3 uL
plaquetas
Bioquímica sérica
Glucosa 86 mg/dl
TGO 37 U/L
TGP 27 U/L
LDH 292 U/L
Creatinina 0.98 mg/dl
Urea 80.3 mg/dl
Bilirrubina total 1.1 mg/dl
Bilirrubina directa 0.4
mg/dl
Bilirrubina indirecta 0.6
mg/dl
Electrolitos

Sodio 139 mmol/l

Potasio 4.08
mmol/l
Cloro 107.8
mmol/l
RX DE TORAX

Signos de fibrosis
pulmonar
CULTIVO DE ESPUTO Y BACILOSCOPÍA

 NEGATIVO

ECO DOPPLER VENOSA DE MIEMBROS

INFERIORES

 NEGATIVO PARA TVP

ANGIO TAC

Tronco de la arteria pulmonar

de 38mm, arteria pulmonar
derecho de 28mm, arteria
pulmonar izquierda de 30mm
con la presencia de imagen
hipodensa de 47mm x 27mm
que produce defecto de
llenado en relación con
Trombo. TEP
TRASTORNOS TROMBÓTICOS
EPIDEMIOLOGÍA

La tromboembolia venosa comprende la trombosis venosa

prfunda y la embolia pulmonar ocasiona muerte y
discapacidad de origen vascular

EEUU se estima 100 000 – 180 000 fallecimientos por PE

y declara que tal trastorno constituye la causa evitable de
muerte más común en personas hospitalizadas
 Fisiopatología
Inflamación y activación
Estados protrombóticos Embolización
de plaquetas
• TRÍADA DE VIRCHOW • Mutación del gen de • Cuando los trombos
(inflación, protrombina que venosos profundos se
hipercoagulabilidad y incrementa la desprenden de su sitio
daño endotelial) concentración de de formación se
• Reclutamiento de protrombina en plasma transforman en
plaquetas activadas • El síndrome de embolos
que liberan anticuerpos
micropartículas antifosfolipídicos es la
• Trombos venosos y se causa más común de
multiplican en el trombofilia y acompaña
entorno de estasis, baja a la trombosis venosa o
presión de oxígeno y arterial
mayor cantidad de
genes proinflamatorios
 Fisiología

• Hipoxemia arterial y el
Las anomalías incremento del gradiente de la
presión de O2 alveoloarterial,
más que representa la ineficiencia de
la transferencia de O2 a través
frecuentes del de los pulmones
intercambio • Aumenta el espacio muerto por
que el gas respirado no se
de gases incorpora a las unidades de
intercambio gaseoso
 CLASIFICACIÓN

EMBOLIA PULMONAR

PE SUBMASIVA 20-25%
PE MASIVA 5-10% afecta disfunción del ventrículo
PE DE BAJO RIESGO 70-
al menos la mitad de los derecho a pesar de la
75% mejor pronóstico
vasos del pulmón presión arterial sistémica
normal

Combinación de las
Disnea, síncope,
Choque cardiogénico cavidades derechas
hipotensión y cianosis
mayor deterioro clínico
SÍNTOMAS Y SIGNOS

Disnea

Dolor pleurítico

Dolor, edemas de miembros inferiores

Hemoptisis

Palpitaciones

Dolor anginosos

Taquipnea

Taquicardia

Crepitantes
FACTORES DE RIESGO INDEPENDIENTES Y
ADICIONALES PARA LA ENFERMEDAD
 Cirugía
 Traumatismo
 Inmovilización
 Obesidad
 Cáncer
 Anestesia
 Edad avanzada
 Síndrome antifosfolipídica
 TROMBOSIS VENOSA TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA SUPERFICIAL

Eritema,
DVT DE EXTREMIDAD DVT DE EXTREMIDAD
hipersensibilidad al
PÉLVICA SUPERIOR
tacto, y cordón palpable

Comienza en la
pantorrilla y se propaga
Tiene frecuencia 10 Colocación de Desfibriladores
en sentido proximal en Cvc
veces mayor marcapasos cardiacos internos
las venas poplítea,
femoral e ilíaca
DIAGNOSTICO

 Signos y síntomas inespecíficos

 Disnea no especificada
 DVT el síntoma más común es un calambre en la mitad inferior de la pantorrilla que
persiste y se intensifica en el curso de varios días
 Dímero D denota trombolisis endógena, sensibilidad >80% DTV Y >95% en PE
 Ecografía de sistema venoso profundo normalmente ilusión de parpadeo, en caso de
trombo pierde capacidad de compresión
 Tac de tórax con medio de contraste es el método principal para PE