NR - 20

SEGURANÇA E SAÚDE NO
TRABALHO COM
INFLAMÁVEIS E
COMBUSTÍVEIS
 N R – 20

ACIDENTES COM INFLAMÁVEIS

ANALISE DE CAUSAS E

MEDIDAS PREVENTIVAS.
N R – 20
 ANALISE DE ACIDENTES

CONCEITOS GERAIS

• INVESTIGAÇÃO : Significa a fase de se levantar fatos e

dados para que se consiga entender o que aconteceu,
escrever a história da ocorrência, tal qual ocorreu ou, pelo
menos, quais os fatos e dados que foram apurados e que
contam esta história.

• CAUSA BÁSICA OU CAUSA RAÍZ : Falha ou sucessão

de falhas no sistema de gestão que permitiu a ocorrência
da(s) causa(s) imediata(s) do acidente, incidente ou
desvio. É a origem da causa imediata do acidente.
 ANALISE DE ACIDENTES

CONCEITOS GERAIS

• CAUSA: Fator ou circunstância que contribuiu para

a ocorrência do evento (nos casos de acidentes e
incidentes) ou da ação ou condição (nos casos dos
desvios).

• CAUSA IMEDIATA: Causa que levou diretamente à

ocorrência do acidente, incidente ou à existência do
desvio.
 ANALISE DE ACIDENTES

• ATOS e CONDIÇÕES abaixo do padrão. Eles são mais

evidentes, normalmente podem ser vistas ou percebidas.

• ATO ABAIXO DO PADRÃO – É a violação de um

procedimento de segurança aceito, a qual pode criar
condições para a ocorrência de um acidente.

• CONDIÇÃO ABAIXO DO PADRÃO – É a condição do meio

que causou o acidente ou contribuiu para a sua
ocorrência.
 ANALISE DE ACIDENTES

• QUANDO DEVE SER FEITA?

Imediatamente, procurando evidências objetivas que, com o
passar do tempo, vão se perdendo.

• QUE OCORRÊNCIAS DEVEM SER INVESTIGADAS?

Todas as ocorrências de acidentes, incidente de alto potencial,
sistêmicos, e de desvios.

• POR QUE AS OCORRÊNCIAS DEVEM SER INVESTIGADAS?

Para que os fatos de mesma natureza não voltem a ocorrer.

 INVESTIGAÇÃO DOS ACIDENTES

1 - LEVANTAMENTO DE FATOS

• Pesquisa no Local

• Entrevistas

• Objetivando

• Causadores REAIS

Não fazer prejulgamentos

nem interpretações
 ANALISE DE ACIDENTES

PROCEDIMENTOS ADEQUADOS PARA UMA

ANÁLISE DE ACIDENTE:

● Identificar os fatores que contribuíram para o acidente;

● Registrar através de fotos ou fazer um esboço da cena do

acidente;

● Fazer anotações;

● Entrevistar as testemunhas.
 FASES DA INVESTIGAÇÃO

1. Levantamento das possíveis causas;

2. Ordenação das possíveis causas que contribuíram para

ocorrência;

3. Elaborar a ÁRVORE DAS CAUSAS;

4. Identificação das principais causas deste acidente. Após da

arvore de causas;

5. Propor medidas preventivas. O que fazer para não ocorrer mais;

6. Realizar avaliação para Implantação das ações;

7. Implementar as ações;

8. Acompanhar implementação a fim de evitar novas ocorrências.

 INVESTIGAÇÃO DOS ACIDENTES

APLICAÇÃO DA METODOLOGIA

• RIGOR

• CLAREZA

• LÓGICA

• OBJETIVIDADE

• EFICÁCIA
 EXEMPLOS DE ACIDENTES

INCÊNDIO EM UNIDADE

DE COQUE

O QUE ACONTECEU:

Um incêndio ocorreu em Unidade de Coque causando danos de

grande extensão. A equipe de emergência da Refinaria com a ajuda
de equipes do Plano de Auxílio Mútuo respondeu ao evento e
extinguiram o fogo em cerca de três horas. Dentre os equipamentos
danificados estavam o tambor de coque, linhas, estruturas e
sistemas elétrico e instrumentação. Não houve vitimas.
 INCÊNDIO EM UNIDADE DE COQUE

POR QUE ACONTECEU:

- O fluxo de processo do coque foi alinhado para um tambor incorreto.
- Não foi aberta a válvula de dreno do sistema a montante da válvula
de bloqueio, o que resultou na interrupção do fluxo e pressurização da
linha.
- A admissão da válvula de alivio estava obstruída por coque.
- A alta pressão na linha resultante do fluxo bloqueado causou
vazamento de inflamáveis e fogo pela válvula de bloqueio, que não
resistiu a pressão interna e se rompeu, liberando hidrocarboneto na
região do fogo.
- Não se conseguiu despressurizar a Unidade porque o Sistema de
Controle de Distribuição estava no modo automático.
 INCENDIO EM UNIDADE DE COQUE

O QUE DEVEMOS FAZER PARA EVITAR:

- Providenciar um modo independente de verificar a posição da válvula

“Wilson Snider“ (alinhamento dos tambores de coque) antes de isolar
uma válvula de bloqueio.

- Revisar procedimentos de operação de tambores de coque de modo a

ter as ações individualmente especificadas e sequenciadas.

- Desenvolver uma lista de verificação para identificar todas as válvulas

de purga de vapor que devem ser abertas para auxiliar nas partidas e
paradas da Unidade de Coque.

- Fornecer aos operadores uma lista de todas as válvulas afetadas pelo

sistema de limite de posição quando operadas de modo automático.
 EXEMPLOS DE ACIDENTES

CONTAMINAÇÃO DO CASARIO COM GÁS INERTE

O QUE ACONTECEU:
Por volta das 6h40min do dia 26/09/2011, durante operação de offloading,
ocorreu um vazamento de gás inerte próximo à popa do navio (plataforma
tipo FPSO – Floating Production, Storage and Offloading unit), devido ao
rompimento do trecho de tubulação no interior da Sala dos Sopradores.
Com isso, houve a contaminação do ar com gás inerte na região próxima à
sucção (captação) do sistema de ar condicionado e, consequentemente, do
casario da plataforma. Não houve vítimas com gravidade, mas a presença
do gás inerte no casario levou os trabalhadores a sentirem sintomas de mal
estar. Do total de 49 atendidos a bordo, 22 foram desembarcados para
tratamento médico sendo 8 classificados como com afastamento.
EXEMPLOS DE ACIDENTES
 EXEMPLOS DE ACIDENTES

CONTAMINAÇÃO DO CASARIO COM GÁS INERTE

POR QUE ACONTECEU:

– Falha de manutenção: falta de previsão específica de

manutenção preventiva do trecho de tubulação no interior da
sala dos sopradores.

– Inexistência de sensor de CO (monóxido de carbono) na

Sala de Sopradores de Gás Inerte e na sucção do ar
condicionado.
 EXEMPLOS DE ACIDENTES

O QUE DEVEMOS FAZER PARA EVITAR:

- Avaliar o sistema de gás inerte conforme padrão corporativo, de modo
a identificar a sua criticidade para a Segurança Operacional, concedendo
-lhe inspeção e manutenção adequada (elaborar/revisar planos de
manutenção/inspeção);
- Verificar a adequação de sensores de CO existentes, bem como a
necessidade de instalação de novos sensores na sala dos sopradores e
na sucção do ar condicionado.
- Prever em procedimentos operacionais instruções que permitam o
gerenciamento e controle dos riscos do sistema de gás inerte para que,
em caso de falha ou perda de continuidade operacional, medidas
mitigadoras sejam implantadas até seu pleno restabelecimento.
 PERDA DE CONTENÇÃO DE ÓLEO COMBUSTÍVEL

O QUE ACONTECEU:

Durante operação de transferência de óleo combustível de vagões-

tanque e caminhões-tanque para tanque de armazenamento, foi
encontrada uma válvula de dreno de fundo do tanque, de 4 polegadas,
aberta para atmosfera, com o fluxo direcionado para a canaleta do
dique. O volume vazado, calculado em 49,9 m3, ficou contido nas
canaletas e no interior do dique de contenção existente no local. Estima-
se que o vazamento tenha começado por volta de meia-noite e
perdurado até as 9h45, quando foi fechada a válvula de dreno do
tanque.
 PERDA DE CONTENÇÃO DE ÓLEO COMBUSTÍVEL

POR QUE ACONTECEU:

- Uma válvula de dreno do fundo do tanque, que não é utilizada em

operações rotineiras, estava aberta.
- Não havia raquete de isolamento após a válvula de dreno do fundo
do tanque.
- O uso de raquetes após válvulas de drenos de tanques de escuros
não era uma prática sistematizadas.
- A verificação de área no início de
cada turno e nos tanques em operação
não foi realizada de forma eficaz.
 PERDA DE CONTENÇÃO DE ÓLEO COMBUSTÍVEL

O QUE DEVEMOS FAZER PARA EVITAR:

- Criar e manter procedimentos específicos de execução válidos e

atualizados, com o uso de listas de verificação, que indiquem
claramente o que deve ser verificado.
- Supervisionar e auditar periodicamente como estão sendo
executadas as rotinas de verificação de área.
- Aplicar às práticas da rotina de área a verificação periódica dos
alinhamentos dos tanques em operação, pelo menos no início, nas
trocas de turno e no final da operação. Disponibilizar nos sistemas
supervisórios alarmes que permitam detecção de perdas de
contenção.
- Avaliar e bloquear, isolando com raquetes, válvulas de dreno de
tanques que não são utilizadas pela operação.
- Certificar-se da real situação/estado de válvulas e acessórios de
tanques antes do início e ao final das operações.
 DERRAME DE ÓLEO COMBUSTÍVEL

O QUE ACONTECEU:

Serviço de manutenção de terminal marítimo por empresa contratada,

com retirada das três boias de amarração e das linhas flexíveis de
hidrocarbonetos leves (querosene, diesel, gasolinas, etc.) e pesados
(combustíveis, asfaltos, etc.). Na retirada das linhas flexíveis de
hidrocarbonetos pesados foi instalado um flange cego de 12 parafusos,
dos quais apenas seis (6) foram fixados sem o devido torque. Os dutos
submarinos continham água desde a última operação de descarga de
navio no terminal marítimo. Durante uma operação de recirculação entre
tanques, ocorreu um vazamento de 28 m3 de produto no mar afetando
áreas sensíveis, aves e animais marinhos.
 DERRAME DE ÓLEO COMBUSTÍVEL

POR QUE ACONTECEU:

• Flange cego instalado incorretamente na saída do duto

submarino de hidrocarbonetos pesados.

• Recirculação de produto em circuito fechado, sem

válvula de bloqueio como redundância da válvula de
retenção.

• Falha de vedação da válvula de retenção.

 DERRAME DE ÓLEO COMBUSTÍVEL

O QUE DEVEMOS FAZER PARA EVITAR:

• Difundir o uso de análise para trabalho seguro e o processo de gestão

de mudanças, de forma a identificar os riscos e as interações entre os
processos.
• Instalar válvulas de bloqueios à jusante da válvula de retenção no duto
de hidrocarbonetos pesados.
• Realizar bloqueios e sinalizações em toda intervenção/retirada de linha
ou equipamento.
• Realizar estudo de riscos de processos nas instalações segundo
normas Petrobras.
 EXEMPLOS DE ACIDENTES

QUEIMADURA DEVIDO À PROJEÇÃO DE

ENXOFRE LÍQUIDO

O QUE ACONTECEU:

Durante a abertura da tampa do SULTRAP (purgador de

enxofre líquido) do trocador C- 3606, um TO - Técnico de
Operação foi atingido por jato de enxofre líquido, na face e
pequena área do tórax, vindo a sofrer queimaduras de 1º e 2º
graus.
 EXEMPLOS DE ACIDENTES

POR QUE ACONTECEU:

- Falha na Gestão Operacional: Mudança de equipamento sem

o atendimento da sistemática de Gestão de Mudança: não
atualização do procedimento operacional e falta de
treinamento; Inexistência de procedimento para execução da
atividade;
- Falha de projeto: Falta de dispositivo de monitoramento de
pressão no sistema;
- Falha de gestão de manutenção: parafuso da tampa do
equipamento emperrado.
 EXEMPLOS DE ACIDENTES

O QUE DEVEMOS FAZER PARA EVITAR:

- Elaborar procedimento de execução detalhando as

etapas;
- Treinar os Técnicos de Operação sempre que houver
revisão ou inclusão de procedimentos;
- Na falta de procedimento para realizar manobras, utilizar
sempre a ferramenta que possibilite Análise de Risco de
Manobra Operacional.
 EXEMPLOS DE ACIDENTES

QUEIMADURA DEVIDO À PROJEÇÃO DE CONDENSADO

O QUE ACONTECEU:

Mecânico ajustador, durante instalação de PSV, ao movimentar a peça

para colocação dos parafusos, foi atingido por condensado de vapor
aquecido, que espirrou do interior da tubulação pela abertura entre o
flange da tubulação e a PSV, provocando queimadura de 2º grau em
membros inferiores (face anterior da coxa esquerda e face lateral interna
da coxa direita).
EXEMPLOS DE ACIDENTES
 EXEMPLOS DE ACIDENTES

POR QUE ACONTECEU:

- Falha no Planejamento da Intervenção – não foi emitida PT

específica para a intervenção (troca de PSV) e Análise de Risco 2.
- Falha no Planejamento da Tarefa - Não houve o detalhamento
de como seria feita
a atividade. Ex.: movimentação de uma válvula que pesa 100 kg,
sem dispositivo adequado para guindar a peça.
- Falha no Controle do Planejamento Integrado da Execução das
Atividades (Consórcio, Empreendimento, Engenharia, PRP e
Produção).
 EXEMPLOS DE ACIDENTES

O QUE DEVEMOS FAZER PARA EVITAR:

- Atender aos padrões de Planejamento da Intervenção; Permissão para

Trabalho e LIBRA.

- Realizar o planejamento detalhado das tarefas que serão realizadas.

Utilizar a ferramenta AST – Análise de Segurança da Tafera antes do
início de cada atividade.

- Melhorar o planejamento integrado da execução das atividades e das

tarefas quando a intervenção envolver diversos atores (Consórcio,
Empreendimento, Engenharia, PRP e Produção).
 QUEIMADURA DEVIDO AO ARCO ELÉTRICO

O QUE ACONTECEU:

Dois Técnicos de manutenção sofreram queimadura

devido ao arco elétrico durante intervenção de
manutenção em trafo de excitação, sendo um sem
afastamento.
QUEIMADURA DEVIDO AO ARCO ELÉTRICO
 QUEIMADURA DEVIDO AO ARCO ELÉTRICO

POR QUE ACONTECEU

Procedimentos não seguidos:

- Falha na emissão da Permissão de Trabalho.

O Trafo identificado pelos executantes não tinha TAG de

identificação em seu corpo;

O emitente e o requisitante não verificaram os equipamentos no

campo antes da emissão da PT, conforme orienta o padrão.

O preenchimento da LV da PT foi feito de forma inadequada (longe

do local da intervenção), conforme orienta o padrão de análise de risco da
PT;

- Falha na aplicação do LIBRA

O LIBRA não foi aplicado antes da liberação da PT, nem pelo

emitente, nem pelo requisitante.
 QUEIMADURA DEVIDO AO ARCO ELÉTRICO

O QUE DEVEMOS FAZER PARA EVITAR

- Garantir o cumprimento da sistemática de análise e controle dos

desvios, nos processos de operação e manutenção ( Chek-list’s, PT’s,
Libra, Planejamento de Intervenção);
- Realização de DDSMS para toda força de trabalho, ressaltando os
desvios desta ocorrência, focando ATITUDE no cumprimento das etapas
de intervenção;
- Elaborar / implementar check-list de retorno de equipamentos elétricos
para área, após intervenção.
- Verificar o correto “tagueamento” do equipamento após o retorno de
manutenção / conservação.
 EXEMPLOS DE ACIDENTES

VAZAMENTO DE ÓLEO DIESEL DEVIDO À AÇÃO DE

TERCEIROS

O QUE ACONTECEU:

Vazamento de óleo Diesel provocado por invasão de terceiros

que, na tentativa de furtar combustível, danificaram válvula de
by-pass a montante de uma das válvulas de bloqueio de
oleoduto de produtos claros. A abertura irregular do corpo da
válvula provocou vazamento considerável que atingiu o piso
da instalação e o solo da área próxima, além de corpo hídrico,
causando impacto ambiental.
 EXEMPLOS DE ACIDENTES

POR QUE ACONTECEU

- Ação intencional criminosa para prática de furto de

combustível;

- Instalação desassistida em local remoto, dificultando a

identificação de acesso não autorizado.
 EXEMPLOS DE ACIDENTES
O QUE DEVEMOS FAZER PARA EVITAR

- Realizar análise, com foco em segurança patrimonial, para avaliar

a ação criminosa, buscando prevenir a sua repetição no Sistema
Petrobras;
- Realizar estudos de viabilidade técnica e de análise de riscos
para identificação de pontos críticos em termos de potencial de
impacto ambiental, danos a terceiros ou integridade das
instalações, com vistas à instalação de instrumentação de
supervisão e controle em pontos adicionais aos já existentes;
- Realizar estudos visando aumentar a segurança da instalação
para impedir o acesso não autorizado de terceiros.
 VAZAMENTO DE ÓLEO RECUPERADO

O QUE ACONTECEU

Vazamento de 30 m³ de óleo recuperado de dessalgadora

devido ao rompimento de mangote de descarga de
sistema provisório de bombeio na finalização de
transferência de óleo entre tanques.
VAZAMENTO DE ÓLEO RECUPERADO
 VAZAMENTO DE ÓLEO RECUPERADO

O QUE ACONTECEU

Vazamento de 30 m³ de óleo recuperado de dessalgadora

devido ao rompimento de mangote de descarga de sistema
provisório de bombeio na finalização de transferência de óleo
entre tanques.
VAZAMENTO DE ÓLEO RECUPERADO
 VAZAMENTO DE ÓLEO RECUPERADO

POR QUE ACONTECEU

• Falha na gestão do planejamento operacional;

• Gestão de mudanças da instalação provisória não foi elaborada;

• A informação na passagem de serviço de turno estava incompleta;

• Interpretação parcial da informação fornecida na Instrução

Operacional.

• Falha na gestão do planejamento de manutenção uma vez que não

foi realizado teste hidrostático e de inspeção de fadiga nos
mangotes com o intuito de garantir a integridade e a boa condição
de uso do mesmo.
 VAZAMENTO DE ÓLEO RECUPERADO

O QUE DEVEMOS FAZER PARA EVITAR

• Realizar Gestão de Mudanças (GM) para todas as instalações de

bombas de campo.
• Realizar os testes e controle de vida útil dos mangotes utilizados
em operações de transferência.
• Criar sistemática de controle de integridade dos equipamentos
móveis utilizados em campo (planejamento, programa de
manutenções estruturado e os registros das manutenções e testes
realizados).
• Garantir a leitura da Instrução Operacional (IO) junto aos
operadores na reunião entre o supervisor e a equipe no início de
cada turno.
VAZAMENTO DE ÓLEO RECUPERADO

OBRIGADO