LES

URGENCES
ALLERGIQUES

Dr N.MIHOUB
Maitre Assistante
Réanimation
polyvalente
UMC.CHU
BLIDA
Plan
 Anaphylaxie
 Définition
 Epidémiologie
 physiologie de la réaction anaphylactique
 Classification des réaction d’hypersensibilité
 Physiopathologie
 Mécanismes et principaux facteurs déclenchants de
l’anaphylaxie
 Angio-oedemes
 Généralités
 Définition
 Clinique – Diagnostic
 Anaphylaxie
 Angio-oedemes
 Paraclinique
 Diagnostic différentiel
Plan
 Traitement des manifestations
anaphylactiques incluant l’angio-oedeme
 Traitement de 1 ere ligne
 Traitement de 2 eme ligne
 Traitement de 3 eme ligne
 choc anaphylactique : les grades de gravité
Prise en charge choc anaphylactique
Conclusion
Anaphylaxie
 Définition :
 Une réaction systémique d’hypersensibilité sévère mettant
en jeu le pronostic vital
 Caractérisée par un début brutal associant une atteinte
respiratoire ou circulatoire mettant en jeu le pronostic vital
 C’est l’archétype de l’urgence médicale car pouvant causer le
décès en quelques minutes
 Diagnostic clinique simple
 Pronostic excellent si le traitement est immédiat
 Toute manifestation anaphylactique repose principalement
sur un traitement qui est l’adrénaline injectable +++
Anaphylaxie
 Epidémiologie :
 Augmentation de l’anaphylaxie depuis les années 1990
 Le facteur déclenchant des réactions anaphylactiques
est souvent :
• un aliment chez l’enfant
• un médicament ou une piqure d’hyménoptère chez
l’adulte
 L’anaphylaxie per anesthésique est causée
fréquemment par les curares
Anaphylaxie
 physiologie de la réaction anaphylactique :
 Réaction d’hypersensibilité allergique immédiate
 Sensibilisation préalable
 Lors du 1er contact avec l’allergène
 Production d’ IgE spécifiques par les lymphocytes B
 Les IgE se lient sur des récepteurs membranaires
sur les mastocytes et polynucléaires basophiles
 Lors d’un second contact avec l’allergène
 Libération massive de médiateurs biochimiques
granulaires ( histamine +++) et la production de
médiateurs d’origine membranaires (
prostaglandines et leucotriènes )
Anaphylaxie
= c’est une réaction immunologique :
 la réaction anaphylactoide est non IgE
dépendante , liée à l’action pharmacologique
directe d’une substance étrangère sur les
cellules cibles contenant les médiateurs
= c’est une réaction explosive immédiate ne
nécessitant pas un contact préalable
 classification des réactions d’hypersensibilité:
 Hypersensibilité allergique :
1. Immédiate : délai de survenue < 1 heure
IgE dépendante
anaphylaxie = réaction grave
anaphylaxie immune IgE dépendante
Anaphylaxie
2. Retardée :
Délai de survenue > 1 heure et jusqu’à 7 jours
Médiation cellulaire
Non IgE dépendante
Anaphylaxie immune non IgE dépendante
 hypersensibilité non allergique :
Effets toxiques
Effets pharmacologiques ( histaminolibération
non spécifique )
Anaphylaxie non immune
Anaphylaxie
 physiopathologie:
 une réaction d’hypersensibilité immédiate
allergique
 activation des mastocytes et les
polynucléaires basophiles qui en dégranulant
libèrent divers médiateurs dont l’histamine et
la tryptase
 L’activation des mastocytes et des basophiles
se fait à travers un second contact avec
l’allergène qui se lie sur les IgE présents à
leur surface
Anaphylaxie
 mécanismes et principaux facteurs
déclenchants de l’anaphylaxie :
 anaphylaxie immédiate IgE dépendante
( immédiate ) :
Aliments : cacahuètes, noix, crustacés ,poisson ,lait ,
œufs ,sésame , additifs alimentaires
Médicaments : bétalactamines, Ains ,curares ,vaccins
, anticorps monoclonaux , progestérone …
Venins ( hyménoptères )
Latex ( gants )
Anaphylaxie
Allergènes professionnels
Produits de contraste iodé …
 Anaphylaxie immune non IgE dépendante
( retardée cellulaire )
Dextran
Infliximab
Produits de contraste radiologique
 anaphylaxie non immune :
Facteurs physiques : exercice, froid, chaud, soleil, UV .
Ethanol
Médicaments : opiacés, n. acétylcystéine, Ains , curares
 Anaphylaxie idiopathique :
Allergène méconnu
Chercher une mastocytose (dosage de tryptase ,
pathologie clonale de la lignée mastocytaire )
Angio-oedemes
Définition :
 anciennement nommé œdème de Quincke
 Gonflement rapide au niveau des couches profondes
de la peau et des muqueuses
 Affection localisée et passagère, peut toucher la tète,
cou, paupières, lèvres, langue, pharynx, larynx, mains,
pieds, organes génitaux externes, et tube digestif
 2 types d’angio-oedemes : histaminique et
bradykininiques, dus respectivement à une
accumulation d’histamine et de bradykinine
 ces 2 angio-oedemes ont des caractéristiques
cliniques, physiopathologiques, étiologiques
radicalement différentes
Leur point commun est la mise en jeu du
pronostic vital en cas de sa localisation aux
niveau des voies aériennes +++
Angio-oedemes
 C’est leur localisation au niveau du
larynx +++ et des voies respiratoires qui
peut engendrer des conséquences
sévères et engager le pronostic vital et
causer le décès en quelques minutes s’il
ne font pas l’objet d’un traitement
immédiat
 peuvent être d’origine allergique
anaphylactique( histaminiques )+++ ou
d’origine non allergique bradykininiques
Clinique – Diagnostic
 le diagnostic de l’anaphylaxie repose sur un
examen clinique rapide +++
 un traitement immédiat est le garant d’un
pronostic favorable
 les symptômes et signes d’anaphylaxie
surviennent généralement dans les 2 heures
suivant l’exposition à l’allergène : 30 min si
allergie alimentaire et plus rapidement encore si
médicament parentéral ou piqure
d’hyménoptère
 Le délai entre le début des symptômes et l’arret
cardiaque varie selon le type d’allergène :
Clinique-Diagnostic
30 min si allergie alimentaire
15 min si piqure d’hyménoptère
5 min si traitement parentéral
 les symptômes et signes d’anaphylaxie sont variés
incluant :
 Signes cutanés
 Signes muqueux
 Signes respiratoires
 Signes circulatoires
 Signes digestifs
Clinique-Diagnostic
 le défit du clinicien est de reconnaitre et
traiter l’anaphylaxie avant l’arret cardiaque
par choc anaphylactique et avant la dyspnée
inspiratoire asphyxique par œdème laryngé

 Pour se faire des critères cliniques permettant de

diagnostiquer une anaphylaxie ont été définis dans le
but de débuter le traitement ( adrénaline IM )
précocement et qui sont : Anaphylaxie probable
s’il existe un seul des 3 critères :
 Atteinte cutanée et / ou muqueuses ( urticaire
généralisé, prurit, érythème, œdème des lèvres, de
la langue et de la luette)
Clinique-Diagnostic
+ Début brutal ( quelques minutes , quelques
heures )
+ au moins un des 2 éléments suivants :
 Atteinte respiratoire ( dyspnée, bronchospasme,
râles sibilants, stridor, hypoxémie)
 Hypotension artérielle
 Au moins 2 des signes suivants dans les minutes ou
heures qui suivent l’exposition à un allergène
probable chez un patient donné :
 Atteinte cutanée et ou muqueuses ( urticaire
généralisée, prurit, érythème, œdème des lèvres , de
la langue et de la luette )
 Clinique-Diagnostic
 Atteinte respiratoire ( dyspnée, râles sibilants,
bronchospasme, stridor, hypoxémie)
 Hypotension artérielle ou symptômes d’hypo
perfusion tissulaire( syncope ..)
 Symptômes digestifs persistants( douleur
abdominale, vomissement)
 Hypotension artérielle après exposition à un
allergène connu :
PA Systolique < 90 mm hg ( ou diminution de plus de
30 % )
Clinique-Diagnostic :
Angio-oedeme :
 Diagnostiqué devant une tuméfaction sous cutanée ou sous
muqueuse localisée ferme non érythémateuse et non
prurigineuse
 Toues les localisations sont possibles, au niveau céphalique
prédomine sur les paupières, lèvres, luette et langue
L’angio-oedeme histaminique est :
Souvent associé à une urticaire
Sensible aux médicaments antihistaminiques et
glucocorticoïdes
Se résout habituellement en 24 – 48 heures
Peut s’associer aux autres manifestations anaphylactiques :
Choc anaphylactique et bronchospasme
Clinique-Diagnostic
Inversement :
L’angio-oedeme bradykininique est :
Pas associé à une urticaire ni aux autres
manifestations anaphylactiques
Volontiers asymétrique
Pas sensible aux antihistaminiques et aux
glucocorticoïdes
Ses crises durent habituellement 2 à 5 jours
Des tableaux sub-occlusifs si localisation abdominale
Clinique-Diagnostic:

 Les critères de gravité des angio-oedemes

histaminiques sont ceux qui définissent
l’anaphylaxie

 Les critères de gravité des angio-oedemes

bradykininiques sont une atteinte au dessus
des épaules ( cou, visage, sphère ORL) ou
abdominale
Paraclinique
 L’ anaphylaxie est un diagnostic clinique
qui ne souffre aucun délai +++
 Rétrospectivement : Confirmation du
diagnostic par :
 Dosage du taux de tryptase sérique
 Exploration allergologique réalisée à distance
( tests cutanés, tests in vitro, tests de
provocation )
 Le prélèvement des tryptase sérique ne doit
jamais retarder l’administration d’adrénaline
Diagnostic différentiel
 Angio-oedeme :
 Epiglottite
 Laryngo-trachéite
 Tumeurs
 Causes neurologiques centrales
 Paralysies récurrentielles
 Choc anaphylactique : Facilement distingué devant :
 Manifestations cutanéomuqueuses (érythème, urticaire,
angio-oedeme )
 Bronchospasme
 Exposition à un facteur déclenchant connu ou probable
 Manifestations hemodynamiques
Traitement des manifestations
anaphylactiques incluant l’angio-
oedeme
 Tout accident anaphylactique et toute crise d’angio-
oedeme grave nécessite une hospitalisation à proximité
d’un service de réanimation
 Le traitement de l’anaphylaxie repose sur l’adrénaline
injectable +++
 Traitement de 1ere ligne : 1 er geste
thérapeutique :
 Injection IM d’adrénaline
 Dose : 0,5 mg ( < 50 kg = 0,01 mg / KG )
 Dose renouvelable après 5 minutes si persistance des
signes cliniques mettant en jeu le pronostic vital ( dyspnée,
hypotension artérielle )
 L’adrénaline agit sur :
Hypotension artérielle : augmente la Fréquence
cardiaque et l’inotropisme
La bronchoconstriction
Œdème des muqueuses ( par vasoconstriction )
L’urticaire , médiateurs de l’inflammation
 La voie IM est préférée à la voie IV car :
Risque de perte de temps à retrouver l’abord IV et à
diluer l’adrénaline
L’injection IV expose à des effets secondaires graves
A titre d’information :
Si un abord IV est en place avant l’épisode
anaphylactique , l’adrénaline peut être administrée en
IV , après dilution , 1 mg + 9 ml SSI 9 % , obtention
d’une solution 0,1 mg / ml ( 100 gamma / ml)
Injection de bolus de 0,1 mg toute 1 à 2 minutes si
état de choc ou œdème laryngé
Injection 1 mg en IV si arrêt cardiaque
Remarque :
Etant donné le risque de décès dans les minutes qui
suivent le début d’un épisode anaphylactique , il
n’existe aucune contre indication absolue à l’injection
d’adrénaline
Avec surveillance continue :
Risque d’effets secondaires +++
ECG, PA , Fc , Spo2
 Retirer l’allergène si possible +++
 Traitement
 Traitement de 2 eme ligne :
 Si hypotension artérielle :
 O2 haut débit
 Décubitus
 Jambes surélevées
 Remplissage NaCl 9 % ( pas de plasmagel )
 Répéter l’adrénaline en IM si absence de
réponse en 5 à 10 min , voir perfusion IV
 Si stridor = dyspnée inspiratoire :
 O2 haut débit
 Position assise
 Aérosol d’adrénaline
 L’adrénaline en IM est renouvelable chaque 5 à 10
minutes si détresse respiratoire ou absence de
réponse associée aux aérosols d’adrénaline
 Si bronchospasme : Dyspnée expiratoire :
 O2 haut débit
 Position assise
 Aérosols de B2 mimétiques
 Adrénaline en IM renouvelable chaque 5 à 10
minutes associée aux aérosols de B2 mimétiques si
détresse respiratoire ou absence de réponse
 Traitement de 3 eme ligne :
 Glucocorticoïdes systématiques
 Si échec et aggravation : intubation
orotrachéale qui est souvent rendue
extrêmement difficile par l’angio-oedeme des
voies aériennes ( intérêt du contrôle
fibroscopique )
 La cricothyroidotomie voir trachéotomie
sont nécessaire si échec à l’ intubation ou
arrêt cardiaque
 Si échec du traitement par adrénaline,
glucocorticoïdes et antihistaminiques : pensez
à l’angio-oedeme bradykininique dont le
traitement est spécifique
 La surveillance hospitalière en cas
d’évènements anaphylactiques avec atteinte
respiratoire et hypotension artérielle est de
24 à 48 heures : PA , Fc, Spo2 , anomalies
cutanéomuqueses
Choc anaphylactique
Les réactions anaphylactiques sont résumées en 4 grades
de sévérité croissante :
 Grade 1 : Signes cutanéomuqueux généralisés
 Erythème
 Urticaire
 Avec ou sans angio-oedeme

 Grade 2 : Atteinte multi viscérale modérée

 Signes cutanéomuqueux
 hypotension
 Tachycardie inhabituelle
 hyperréactivité bronchique (toux , difficulté
ventilatoire) )
Choc anaphylactique
 Grade 3: Atteinte multivuscérale sévère
menaçant le pronostic vital
 Collapsus
 Tachycardie ou bradycardie
 Troubles du rythme cardiaque
 Bronchospasme
 Les signes cutanés peuvent êtres absents et
n’apparaitront qu’après remontée tensionnelle
 Grade 4 : arrêt cardio circulatoire et ou
respiratoire
Prise en charge de l’état de choc
anaphylactique
 Arrêt immédiat de tout allergène
 O2 pur haut débit
 Libération des voies aériennes supérieures
 Appel à l’aide
 Surélévation des membres inferieurs
 Remplissage par cristalloïdes
 arrêter ou écourter la chirurgie si c’est en
peropératoire
 Adrénaline diluée : 1 mg dans 10 ml de SSI
9%
En titration, bolus itératifs de 0,1 mg
jusqu’à PAM> 60 mmhg
Prise en charge du choc
anaphylactique
 Grade 4 : prise en charge de l’arret cardio-
respiratoire
 Grade 2 et surtout 3 :
Bolus adrénaline 0,1 à 0,2 mg
 Bronchospasme non amélioré par l’adrénaline
Salbutamol inhalé 5 à 15 bouffées
Salbutamol IV 0,1 à 0,2 mg
Puis IV SE : 0,3 à 1, 5 mg / heure
 Hypotension :
Adrénaline en IV SE ( après 2 bolus ) :0,3 à 1,2 mg/
heure
Prise en charge du choc
anaphylactique
Contrôle des voies aériennes ( urgent avant
œdème des VAS ) :
Intubation orotrachéale
Ventilation manuelle
Voir trachéotomie si œdème et intubation
difficile
 Conclusion
 Le choc anaphylactique est une urgence de
survenue brutale
 Les réactions anaphylactiques sévères ont en
commun une libération d’histamine
 Le pronostic du patient dépend de la rapidité du
diagnostic et de la prise en charge thérapeutique
 La clinique regroupe des symptômes variés ç
cutanés, respiratoires, cardiovasculaire, et digestifs)
plus ou moins marqués selon le grade
 L’urticaire aigue sans choc n’est pas une urgence
 L’arret cardiaque peut être inaugural
 Le medicament de choix est l’adrénaline
 Conclusion
Le traitement est non spécifique
essentiellement symptomatique
La correction de la volémie est cruciale
La prise en charge de l’arret cardiaque n’est
pas spécifique
 Merci pour
votre attention