Troubles acido-basiques

I/Généralités
1/ notions de bases
• Au niveau extra cellulaire, le tampon le + important est
l’ion BICARBONATE : HCO3-
• HCO3- va se combiner avec H+
HCO3- + H+ <=> H2CO3 <=> H2O + CO2
( H2CO3 : acide carbonique )
3 elements jouent ainsi un role fondamental dans l’équilibre
acide-base: H+; HCO3-; CO2
 Généralités
1/Notions de bases
PH. = 6.1 + log [ HCO3- ] / 0.03 Χ Pa CO2

• Lorsque HCO3- augmente , le PH augmente : l’alcalose est

métabolique
• Lorsque HCO3- s’abaisse , le PH diminue : l’acidose est
métabolique
• Lorsque PaCO2 augmente ;le PH diminue :l’acidose est
respiratoire
• Lorsque PaCO2 s’abaisse ; le PH augmente : l’alcalose est
respiratoire
 I/ Généralités
2/ Mécanismes des déséquilibres
• L’augmentation de HCO3- génère une hypoventilation alvéolaire qui
a pour but d’augmenter la PaCO2.
• La baisse de HCO3- génère une hyperventilation qui a pour but
d’abaisser le PaCO2.
Les réactions sont immédiates .

• L’élévation de la PaCO2 génère une réabsorption accrue de HCO3-

et une augmentation de la sécrétion de H+ par le rein .
• La baisse de PaCO2 génère une réduction de la réabsorption de de
HCO3- et une diminution de la sécrétion d’ion H+ par la rein.
Les réactions sont lentes de 2 à 3 jours
 I/ Généralités
3 /Mécanismes régulateurs

• Les tampons intracellulaires (immédiat)

• Les tampons extracellulaires (immédiat)
• La régulation pneumo-rénale :
– Modification de la PCO2 (rapide)
– Perte ou réabsorption de Bic (quelques jours)
 I/Généralités
4/ Tampons
Le principal tampon du sang et du liquide interstitiel est le
système CO2 selon l’équation :

CO2 +H2O ↔ H2CO3 ↔ H+ +HCO3-

Exemples :
– Si le CO2 augmente, [H+] augmente et donc le pH diminue
(pH = - log[H+], indépendant de [HCO3-] sous forme libre, qui augmente également)
– Si [HCO3-] augmente, il fait diminuer [H+] en s’y liant et donc le pH
augmente
 I/ Généralités
5/ Base Excess

• Quantité d'acide ou de base à ajouter au plasma pour

ramener le pH à sa valeur normale en condition standard
(pCO2 40 mmHg et T 37˚ C)

• Indique
– Perte ou apport externe de bases ou acides
– Compensation rénale

• Par exemple, une modification aiguë de la PCO2 sans

compensation rénale ne change pas le Base Excess. Par
contre, après quelques jours, la compensation rénale va
modifier le Base Excess.
La gazométrie artérielle (les gaz du sang dans le langage
courant) est une analyse de laboratoire qui permet d'évaluer la
fonction respiratoire et acidobasique d'un patient. Elle est très
utilisée en pneumologie et en réanimation.
 II/ Technique de ponction

Ponction artérielle à 45° de l’artère radiale

Complications :
• Saignements
• Obstruction
• Dissection
• hématome compressif
•  test d’Allen
• Infection
 II/Technique de ponction

Attention :
1) Pas de délai avant l’analyse (<20 min)
2) Pas de bulle d’air dans la seringue
3) Indiquer la FiO2 sur la gazo !
4) Indiquer le nom du patient
5) Indiquer la T° du malade sur le gazomètre
 Valeurs normales

pH 7,40 (+/- 0,02)

paCO2 5,3(+/- 0,5) kPa ou 40 (+/- 5) mmHg
pO2 11 kPa ou 85 (+/- 5) mmHg
Bic (HCO3-) 24 (+/- 2) mEq/l

PaO2 varie avec l’âge : PaO2 (kPa) = [100 – (0.5 x âge)] x 0.133
Facteurs de correction :
• passage de kPa en mmHg : x 7.5
• passage de mmHg en kPa : x 0.133
Déséquilibre acido-basique
 4 anomalies primaires

• Acidose métabolique

• Acidose respiratoire

• Alcalose métabolique

• Alcalose respiratoire
L'acidose métabolique est un trouble de
l'équilibre acido-basique défini par une baisse
du pH dans le secteur extracellulaire
plasmatique (sang), d'origine métabolique.
 ACIDOSES
•  pH = 6,1 + log [HCO3-]
0,03 x pCO2
=> acidose métabolique

•  pH = 6,1 + log [HCO3-]

0,03 x  pCO2
=> acidose respiratoire
 ALCALOSES
•  pH = 6,1 + log [HCO3-]
0,03 x pCO2
=> alcalose métabolique

•  pH = 6,1 + log [HCO3-]

0,03 x  pCO2
=> alcalose respiratoire
 1 ) Acidose métabolique
• Se définit comme une baisse du PH par baisse
bicarbonates, PH < 7,37 et HCO3- < 22 mmoles .
• La baisse des bicarbonates:
- soit due à une accumulation d’ions H+
circulants( lactates, corps cétoniques …)
- soit due à une perte de bicarbonates ou
à une charge acide dont l’anion est le chlore .
• Réponses de l’organisme
-Tampons extra cellulaires et intra cellulaires
- Compensation respiratoire : baisse de la PaCO2
- Excrétion rénale d’ions H+
 Acidose métabolique

• Le Trouble primaire est : HCO3- ↓↓, donc pH ↓:

due à une accumulation des ions H+ ( anions non volatils )
Ces ions H+ consomment les ions bicarbonates dont la concentration
diminue

Compensation attendue : PCO2 ↓

 Acidose métabolique
MANIFESTATIONS CLINIQUES
• Hyperventilation réactionnelle : Respiration de
Kussmaul:respiration de Kussmaul est une difficulté
respiratoire profonde, souvent associée à une acidose
métabolique sévère, notamment l'acidocétose diabétique,
mais aussi parfois à une insuffisance rénale
;ample,profonde,régulière.

• Neurologique : de l’obnubilation au coma

• Nausées, vomissements, diarrhée
• MANIFESTATIONS BIOLOGIQUES : hyperkaliémie
L'hyperkaliémie est un trouble hydroélectrolytique défini par un
excès de potassium dans le plasma sanguin : son diagnostic
positif est affirmé par le ionogramme lorsque la kaliémie est
supérieure à 5 mmol/L . La gravité est répartie entre: légère (5.5-
5.9 mmol/L), modérée (6.0-6.4 mmol/L), et sévère (>6.5 mmol/L).

L'acidose tubulaire distale se caractérise par une

diminution de la réabsorption de sodium au
niveau du tube collecteur cortical, ce qui entraîne
une diminution de la sécrétion de protons et de
potassium et donc une hyperkaliémie avec une
acidose métabolique hyperchlorémique.
 Acidose métabolique
ETIOLOGIES LES PLUS FREQUENTES

• Insuffisance rénale
• Acidocétose: production de corps cétoniques
(jeun; diabète, intoxication alcoolique)
• Acidose lactique: hypoxie
tissulaire,intoxications,maladies métaboliques
• Origine toxique: aspirine, éthylène glycole
 Acidose métabolique
TRAITEMENT nombreuses controverses
Ne pas rechercher un pH normal, mais plutôt maitriser la
cause du désordre
• Étiologique : en cas d’acidocétose diabétique ( insuline ).
• Diminuer les dépenses énergétiques: sédation, lutter
contre l’hyperthermie
• Améliorer le transport en O2 et la volémie
• Hyperventilation : Ventilation mécanique
• Apport de bicarbonates avec prudence (si pH<7.20) à
raison de 1meq /kg de bicarbonate molaire
• Hémodialyse en cas d’insuffisance rénale aigue.
 Acidose métabolique : trou anionique

Trou anionique : Na - (Cl + HCO3-)

• Normal : 8-12 meq/l

• = substances chargées négativement qui ne sont pas mesurées

dans le plasma (protéines, acides organiques, phosphates,
sulfates…)

• A calculer dans toutes les acidose métabolique.

• Attention : le trou anionique doit être corrigé en cas d’albuminémie

basse .
 Acidose métabolique :

• Trou anionique > 12 : excès d’anion acide :

– Acide lactique
– Corps cétoniques
– Insuffisance rénale (anions non éliminés, tels les phosphates)
– Intoxication (aspirine, méthanol, éthylène glycol)

• Trou anionique normal : perte de base

– Perte digestive de HCO3- : diarrhées, fistules digestives
– Perte rénale de HCO3- : - acidose tubulaire rénale
- insuffisance rénale peu sévère
 ALCALOSES
•  pH = 6,1 + log [HCO3-]
0,03 x pCO2
=> alcalose métabolique

•  pH = 6,1 + log [HCO3-]

0,03 x  pCO2
=> alcalose respiratoire
 2 ) Acidose respiratoire
Hypercapnie
• L’acidose respiratoire se définit comme une
baisse du PH< 7,37 par augmentation primitive
de la PaCO2 >45 mm Hg par hypoventilation
alvéolaire.
• Cette baisse du pH est plus ou moins importante, fonction de
l’augmentation des bicarbonates secondaire à la réponse rénale
• En cas d’acidose respiratoire aigue, le tampon rénal n’a pas le
temps de se mettre en place; aggravation rapide.
• En cas d’hypercapnie aigue chez un hypercapnique chronique
(BPCO par exemple ) ,le taux de HCO3- est plus élévé par
adaptation rénale (réabsorption de 3 mmoles de HCO3- pour toutes
augmentation de 10 mm Hg de PaCO2 )
 Acidose respiratoire

Trouble primaire : paCO2 ↑↑, donc pH ↓

Compensation attendue : HCO3- ↑
elle est due à une augmentation de la PaCO2 plasmatique
qui entraine la formation d’acide carbonique et d’ions H+
( origine volatile )
 Acidose respiratoire
MANIFESTATIONS CLINIQUES
• HTA , tachycardie ,sueurs , (hypercrinie en
général )
• Hypotension artérielle en cas d’acidose sévère
(PH <7,10)
• Flapping tremor
• Neurologique : anxiété ,confusion ,de l’agitation
au coma
• Biologique : baisse de l’affinité de l’Hb pou l’O2
 Acidose respiratoire
ETIOLOGIES LES PLUS FREQUENTES
ATTEINTES RESPIRATOIRES AIGUES
• Obstruction des voies aeriennes:
inhalation,laryngospasme,œdème laryngé
• Dépression des centres respiratoires:
sédatifs,AVC,traumatisme crânien
• Atélectasies ,pneumopathies ,décompensation de BPCO
,déformation thoracique
• Déficit neuromusculaire:
myasthénie,tétanos,hypokaliémie
• Atteintes thoraciques:pneumothorax, hémothorax .,SDRA
• Ventilation artificielle mal adaptée
 Acidose respiratoire
ATTEINTE RESPIRATOIRE CHRONIQUES
• Insuffisance respiratoire chronique
• Maladies neuromusculaires
• Maladies du système nerveux central

TRAITEMENT DES ACIDOSES RESPIRATOIRE.

• Traitement étiologique
• Final
 ALCALOSES
•  pH = 6,1 + log [HCO3-]
0,03 x pCO2
=> alcalose métabolique

•  pH = 6,1 + log [HCO3-]

0,03 x  pCO2
=> alcalose respiratoire
 3 ) Alcalose métabolique
• Se définit comme une augmentation du
PH > 7.45 par augmentation primitive des
bicarbonates plasmatiques
- par perte des ions H+ ou
- par rétention des HCO3-,
• La réponse ventilatoire est une hypoventilation
avec hypercapnie
• Le syndrome des buveurs de lait ou
syndrome de Burnett associe une
hypercalcémie, une alcalose métabolique et
une insuffisance rénale dues à l'ingestion
chronique d'importantes quantités de calcium
et d'alcali (comme le lait, le bicarbonate de
calcium ou le bicarbonate de sodium).
 Alcalose métabolique
MANIFESTATIONS CLINIQUES
Apparaissent pour un PH > 7.60
• Neurologiques: agitation, convulsions, coma
• Crampes , myoclonies ,Contractures musculaires
• Troubles du rythme cardiaque
• vasoconstriction vasculaire
• Augmentation de l’affinité de l’Hb pour l’O2
• Hypokaliémie est une cause et peut etre une conséquence
 Alcalose métabolique
ETIOLOGIES LES PLUS FREQUENTES
• Perte d’ions H+:
- Fuites digestives: fistules, aspirations gastriques,
vomissements
- Fuites rénales: maladies neuro endocriniennes,
diurétiques ,Hypovolémie (hyperaldosteronisme )
- Alcalose post hyperventilation ( alcalose de reventilation)
• Surcharge en bicarbonates
Excès d’apport, hypokaliémie(transfert intra cellulaire des
ions H+), hyperalimentation
 Alcalose métabolique
TRAITEMENT

• Traiter la cause

• Apport de potassium car souvent

hypokaliémie associée
 ALCALOSES
•  pH = 6,1 + log [HCO3-]
0,03 x pCO2
=> alcalose métabolique

•  pH = 6,1 + log [HCO3-]

0,03 x  pCO2
=> alcalose respiratoire
 4 ) Alcalose respiratoire
• Se définit comme une augmentation du PH >
7.45 par la baisse primitive de la PaCO2 <7,38
par hyperventilation alvéolaire.
• Il existe une compensation rapide au niveau
cellulaire puis une réaction plus lente au niveau
rénal par excrétion des ions H+
 Alcalose respiratoire

Trouble primaire : pCO2 ↓↓

Compensation attendue : HCO3- ↓

• est due à une diminution isolée d’acide carbonique donc d’ions
H+ d’origine volatile
 Alcalose respiratoire
• Augmentation des résistances vasculaire :
vasoconstriction ,cérébrale ,coronaire …
• Paresthésie ,crampes ,Ébriété ,convulsions
• Traitement :
La correction de l’hypoxie
 Alcalose respiratoire

ETIOLOGIE LES PLUS FREQUENTES

1) Origine centrale
• Sepsis , état de choc
• Hypoxémie
• Atteinte SNC
• Insuffisance hépatique avec encéphalopathie
• Psychique ( Anxiété ,angoisse ….)

2) Pathologie pulmonaire aiguë

• Embolie pulmonaire ,épanchement pleural ,traumatismes thoracique
Pneumonie
• Crise d’asthme légère
 Les troubles complexes
• On parle de troubles simples lorsque l’on a des
modifications initiales isolées des bicarbonates (troubles
métaboliques ) ou de la PaCO2 (troubles respiratoires)

• On parle de troubles mixtes lorsque l’on assiste à

l’association de perturbations métaboliques et
respiratoires allant dans le meme sens : acidose mixte
ou alcalose mixte

• On parle de troubles complexes lorsqu’il se produit des

troubles simples n’allant pas dans le meme sens
Exercices
 Acidose métabolique : trou anionique

Trou anionique : Na - (Cl + HCO3-)

• Normal : 8-12 meq/l

• = substances chargées négativement qui ne sont pas mesurées

dans le plasma (protéines, acides organiques, phosphates,
sulfates…)

• A calculer dans toutes les acidose métabolique.

• Attention : le trou anionique doit être corrigé en cas d’albuminémie

basse .
 Étapes d’analyse
1. pH
– Acidémie (acidose = processus physiologique qui peut amener acidémie)
– Alcalémie (alcalose = processus physiologique qui peut amener alcalémie)
2. pO2
– Toujours rapporter à FiO2 ! (au moins intuitivement…) :
PaO2/FiO2 Normal = 500-600. Si < 400 : hypoxémie sévère
3. paCO2 et Bicarbonate
– Déterminer l’anomalie primaire (celle qui va dans le sens du pH)
– Trouble simple ou mixte ? (compensation attendue = compensation
observée ?)
– Si acidose métabolique, mesurer le trou anionique
 Exercice 1
Femme de 60 ans admise après 7 jours de vomissements importants.
Mauvais état général. TA 110/ 70 mmHg avec orthostatisme. FC 120/min.
Abdomen avec défense et détente. Absence de bruits digestifs
Labo: Gazo AA :
Créatinine 30mg/l
Urée: 2g/l
PH 7.29
Na: 140 mmol/l, K: 3.2 mmol/l, PaCO2 : 25 mmHg
Cl: 80 mmol/l PaO2 : 62 mm Hg
Glycémie: 1g/L Bicarbonate: 11 mmoles/l

1. pH < 7.38 + HCO3-  = acidose métabolique avec acidémie

2. Compensation respiratoire est adéquate, donc trouble simple :
3. TA = 140 – [80 + 11] = 49 (insuffisance rénale + acidose lactique, dans le
cadre d’un choc septique)
 Exercice 2
Patient de 50 ans hospitalisé pour investigations d’un carcinome de
l’estomac avec sténose du pylore.

Gazo AA :
pH: 7,67
pCO2 : 40 mm Hg
pO2 : 96 mm Hg
HCO3- : 60 mmoles/l

1. pH > 7.44 + HCO3- ↑ = alcalose métabolique avec alcalémie

2. Compensation respiratoire est inadéquate, donc trouble mixte