HISTORIA CLÍNICA.

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
• Nombre: María Palma Quintanilla.
• Edad: 84 Años Sexo: femenino.
• Lugar y Fecha de nacimiento: San Miguel, 2 de Agosto de 1926
• Estado Civil: Casada
• Escolaridad: Ninguna.
• Domicilio: Cantón Planes 1a, Chinameca, San Miguel
• Ocupación: Oficios domésticos.
• Religión: Católica
• Nacionalidad: Salvadoreña
• Institución: Hospital Nacional San Juan de Dios
• Servicio: Medicina mujeres. Lado A.
• Nº de expediente: 60810 Nº de cama: 18
• Fecha de Ingreso: 06 de noviembre 2010 Hora: 2:00 p.m.
• Fecha de Historia: 08 de noviembre 2010 Hora: 11:00 a.m.
• Referencia: Hospital de Nueva Guadalupe.
• Fuente de Información: Fernando Garay (Hijo)
CONSULTA POR “El dolor en el pecho”

PRESENTE ENFERMEDAD
• Paciente femenina de 84 años con historia de 2 días de
presentar dolor de fuerte intensidad, localizado en región
precordial, que se irradia a tórax posterior y cuello,
acompañado de náuseas y vomito en numero de una
ocasión en cantidad de contenido gástrico. Más palidez,
diaforesis y lipotimia. Por lo que consulta a Medico
particular quien la refiere a hospital periférico, donde
presenta diarrea acuosa, amarilla no fétida, en número de
incontable veces. Por lo que es referida a este centro
hospitalario para manejo adecuado.
ANTECEDENTES PERSONALES:
• Paciente con diagnóstico de osteoartritis hace 7 años
tratada con indometacina una tableta al día, no ha
suspendido.
• No etilista. No tabaquista, no toxicómana.
• Niega presentar hipertensión arterial, diabetes mellitus.
• Niega antecedentes quirúrgicos.
• Duerme un promedio de 8 horas de sueño reparador, se
alimenta a base de carbohidratos y proteínas, buena
higiene personal, con un numero de evacuaciones de 1 vez
al día. Cafeista desde su infancia.
• Refiere 10 partos vaginales, menopausia a los 48 años.
• No es alérgica a la penicilina, ni a algún alimento.
ECOLÓGICO - SOCIAL:
• Habitan en vivienda propia, construida en zona rural,
casa construida de, paredes de bloques, techo de
duralita, y piso de ladrillo,
• Viven en su casa un número de 5 personas actualmente,
cuentan con energía eléctrica, tiene 2 cuartos, y cocinan
con sistema de gas y de leña dentro de la casa.
Consumen agua de pozo, pero además refieren agua
potable, sin ningún tratamiento. La basura la queman,
servicios sanitarios lavables, Cuentan con animales
domésticos y de corral, refieren buenos hábitos
higiénicos. Emocional y Económicamente inestable,
No refieren aguas estancadas, Pero si insectos y
roedores.
PREVIA SALUD Y ENFERMEDAD:
• Padeció Sarampión a los 9 años, Varicela a los 8
años, niega Fiebre Tifoidea, Cólera, Malaria,
Parotiditis, Tosferina.
• Inmunización: no recuerda esquema de
vacunación.
• Paciente con diagnóstico de osteoartritis hace 7
años tratada con indometacina una tableta al día,
no ha suspendido.
• Recientemente le han realizado exámenes de
sangre de los cuales desconoce resultados.
• No es alérgica a la penicilina, ni a algún alimento.
HISTORIA FAMILIAR
• Su padre falleció a los 60 años manifiesto
que padeció del corazón y de Diabetes
Mellitus, su madre padecía de Hipertensión
Arterial, tiene 2 hermanos y 7 hijos en
aparente buen estado de salud y no se le han
diagnosticado ninguna enfermedad aguda o
crónica.
 
 EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES SIGNOS VITALES DE

INGRESO HISTORIA.
• T/A=100/60 mmHg T/A= 100/70 mmHg
• F.C.= 100 Lat. /min. F.C.= 80 Lat. /min.
F.R.= 22 Resp. /min.
• F.R.= 24Resp. /min.
T. = 37.5 ºC
 
•
 
APARIENCIA GENERAL:
• Paciente femenina su edad cronología coincide
con edad aparente, agudamente enferma,
vistiendo ropa de hospital, consiente, orientada
en persona, no así en tiempo y lugar.
Colaboradora al interrogatorio, con respaldo a
35°, yugulares ingurgitadas, en decúbito dorsal
cabello canoso, piel pálida ++/++++, con
respiración tipo toracoabdominal con venoclisis
en mano derecha y PRN en izquierda.
PIEL:
• Inspección: Piel color blanca, palidez (3+/4+), no se observan estrías, no
erupciones, no edema, no pigmentaciones.
 
CABEZA:
*Cráneo:
• Inspección: Normocráneo, no deformaciones, no hematomas, no cicatrices
visibles.
• Palpación: No tumefacciones, no edema, no dolor a la palpación.

*Cabello:
• Inspección: cabello liso, canoso, largo, abundante, no alopecia, no pediculosis.
• Palpación: resistente a la tracción, bien implantado.
 
*Cuero Cabelludo:
• Inspección: limpio, no seborreico, no descamación, no hematomas, no lipomas.
• Palpación: móvil, no inflamación, no dolor a la palpación, no cicatrices.
*Cejas:
• Inspección: simétricas, abundantes, lisas, arqueadas, no inflamación, no pólipos,
no cicatrices, no seborrea.
• Palpación: bien implantadas, resistentes a la tracción, no dolor a la palpación del
arco superciliar.

*Párpados:
• Inspección: simétricos, no ectropión, no hiperemia, no temblores, no edema
palpebral, no xantelasma, no chalazión, no orzuelo, no lagoftalmo, no ptosis.
• Palpación: no dolor a la palpación, no masas, no inflamación.
 
*Pestañas:
• Inspección: simétricas, negras, largas, no triquiasis, no pólipos.
• Palpación: bien implantadas, resistentes a la tracción.

*Globos Oculares:
• Inspección: movilidad normal, posición normal, no exoftalmo, no enoftalmo, no
nistagmo, no pterigión, no epicanto.
• Palpación: indoloros, no presencia de masas.
*Conjuntiva palpebral:
• Inspección: color rosado pálido (3+/3+), no ictericia, no pterigiones
• Conjuntiva bulbar:
• Inspección: no hiperemia, no inflamación, no depósitos de grasa.
 
*Glándula lagrimal:
• No hay masa en los bordes palpebrales, no hay obstrucción de los conductos lagrimales.
 
*Pupilas:
• Inspección: redondas, no miosis, no midriasis, isocóricas, reactivas a la luz y acomodación (PIRLA).
 
*Oído
• Inspección: posición e implantación normal, simétricas, no se observan tofos, no lesiones, no otorrea,
no hipoacusia, buena agudeza a voz de susurro.
• Palpación: Tracción normal, consistencia firme, no dolor a la palpación del pabellón auricular, no
sensibilidad en el mastoides, no sensibilidad en el trago.

*Examen otoscópico:
• Oído derecho e izquierdo: Conducto auditivo externo no se observan lesiones, limpio, vellos,
tímpano color gris perla translucido, se observa el cono de luz, umbo visible, no perforaciones, no
abombamiento, no otorrea, pars tensa normal.
•  
*Nariz y senos paranasales:
• Inspección: Nariz recta, de color al resto de la piel y simétrica, con contorno liso desde el
puente a la punta, narinas permeables sin secreción alguna. mucosa nasal color palida y
semi humeda. Tabique intacto a la transiluminación muestra un color rosa brillante suave.
Se observa recto en la línea media, también se observa el cornete inferior y su meato que
presenta un color rosa pálido.
• Palpación: No dolor a palpación de la nariz. Senos frontales y maxilares sin sensibilidad a
la palpación. No epistaxis.
 
*Boca:
• Inspección: labios simétricos, palidos, secos, no macroquilia, no microquilia, no edema, no
hematoma, no queilitis, no herpes labial; encías palidas, no gingivitis, no gingivorragia, no
hiperplasia gingival, no abcesos, piezas dentales completas.
•  
*Lengua y Orofaringe:
• Inspección: lengua en línea media, seca, móvil, no macroglosia; amígdalas rosadas, no
inflamación, no supuración. Amígdalas no hipertróficas, no enrojecimiento, ni exudado o
laceración. Reflejo nauseoso presente. Pared posterior de la faringe rosada, suave y brillante
• Palpación: no tumoraciones a la palpación, no dolor. Úvula rosada, se eleva uniformemente
en la línea media
CUELLO:
• Inspección:
• Cuello simétrico, flexible, sin adenopatías, yugulares
ingurgitadas a 35 °, no cicatrices, no masas, ni ganglios
visibles.

Palpación:
• Tiroides palpable, consistencia suave, móvil a la
deglución, no dolor a la palpación, no edema, no masas,
ni adenopatías.

COLUMNA VERTEBRAL:
• Inspección: Curvaturas normales y buena movilidad, no
escoliosis, no dolor.
TÓRAX:
• Inspección: Tórax simétrico, parrillas costales no
visibles, Clavículas simétricas, no tirajes intercostales. No
circulación venosa complementaria.
• Palpación: Frémito táctil normal, no masas, no ganglios
axilares palpables. Expansión torácica normal de ambos
campos pulmonares.
• Percusión: Resonancia en ambos campos pulmonares.
• Auscultación: Murmullo vesicular normal. Estertores
congestivos en ambos campos pulmonares, no roncus, no
sibilancias, no frote.
CORAZÓN:
• Inspección: punto de máximo impulso no visible.
• Palpación: punto de máximo impulso palpable en
el 5º espacio intercostal izquierdo, a 2cms hacia la
izquierda desde la línea medio clavicular.
• Percusión: matidez cardíaca desde el 3º al 5º
espacio intercostal izquierdo.
• Auscultación: ritmo regular, frecuencia cardíaca
de 88 por minuto, presencia de pulsos en ambos
miembros superiores e inferiores, no soplos.
ABDOMEN:
• Inspección: Abdomen globoso, simétrico, sin
pulsación visible, no circulación complementaria,
no nevos.
• Auscultación: Ruidos intestinales con intensidad
aumentada, con peristaltismo presente en una
frecuencia de 10 por minuto.
• Percusión: Timpanismo a nivel de la burbuja
gástrica.
• Palpación: No sensibilidad dolorosa a la
palpación superficial y profunda, no se palpan
masas.
• Hígado: palpable un centímetro por de bajo de borde
costal derecho.

• Bazo: No palpable.
 
• Sistema urinario: Puño percusión negativa.
 
• Genitales: Femeninos de apariencia normal; con
distribución del vello púbico de forma normal.

• Extremidades:
• Miembros superiores e inferiores normo tróficos, normo
tónicos, no edema, no anquilosis.
 • EXAMEN NEUROLÓGICO. 
• Funciones cerebrales superiores: Paciente consiente y orientada en persona, no así en
tiempo y lugar.

• EXAMEN DE PARES CRANEALES:

• I nervio olfatorio: Percepcion normal de olores en ambas fosas nasales, no perdida ni disminución de
la percepción de los olores, no parosmia, no cacosmia, no anormalidades. 
• II nervio óptico: Campos visuales normales identificación de cosas y colores normales,  
• III, IV, VI par craneal: Reflejos de acomodación normales, movimientos oculares normales.
• V par craneal: Los músculos de la masticación con movimientos normales sensibles al tacto – presión,
reflejo corneal presente. 
• VII par craneal: Cara simétrica de aspecto normal, función motora normal, gusto en los 2/3 anteriores
normales y evidentes al realizarlos con el examen físico
• VIII par craneal auditivo: El paciente ha responde preguntas durante el interrogatorio, demuestra
calidad auditiva.
• Implantación del pabellón auricular normal, no otorrea.
• IX Y X par craneal: Paladar blando simétrico, úvula en línea media, voz débil, al examen del reflejo
nauseoso este es positivo, buena sensación táctil a la palpación de la lengua. No puede comer nada por
boca debido a que está en tratamiento médico y se espera como progresa su enfermedad
• XI nervio espinal: Esternocleidomastoideos simétricos y producen buen movimiento junto al
deltoides, no rigidez del cuello, fuerza y movimientos musculares normales.
• XII par craneal: No hay protrusión de la lengua, no atrofia, simétrica, fuerza y movimientos normales
de la lengua.
FUERZA MUSCULAR:
• Miembro superior derecho 4/5
• Miembro superior izquierdo 4/5
• Miembro inferior derecho 4/5
• Miembro inferior izquierdo 4/5
 
TONO MUSCULAR:
• Miembro superior derecho NORMAL
• Miembro superior izquierdo NORMAL
• Miembro inferior derecho NORMAL
• Miembro inferior izquierdo NORMAL

SENSIBILIDAD:
• SENSIBILIDAD TACTIL: PRESENTE Y NORMAL
• SENSIBILIDAD TERMICA: PRESENTE Y NORMAL
• SENSIBILIDAD DOLOROSA: PRESENTE Y NORMAL

REFLEJOS:
• Miembro superior derecho 2/4
• Miembro superior izquierdo 2/4
• Miembro inferior derecho 2/4
• Miembro inferior izquierdo 2/4
 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
• Síndrome coronario agudo.
D/C -Infarto agudo de miocardio.
-Angina inestable.

• Síndrome diarreico agudo.

INDICACIONES
• Ingreso a M M
• Dieta hiposodica menor de 2 gramos de NaCl
• SV cada /hora
• B H + D c / 6 horas
• Vigilar estado general
• Vigilar estado de hidratación
• Vigilar patrón respiratorio.
• Vigilar si presenta precordialgias y reportar
• Mantener oxigeno x bigotera a 3 Lt / min
• Reposo más respaldo a 35º
• Cuidados generales.
• PRN
• Ranitidina 50 mg IV c /24 h
• Dimenhidrinato 50 mg E V c/ 8 horas
• Meperidina 25 mg EV c / 6 horas si
• TAD mayor o igual a 60 mmhg x dolor
• NTG parche T A c / dia x 12 horas
• Heparina Sodica 10,000 U SC c / 12 h
• ASA 100 mg v. o. c / dia .
• Clopidorrel 75 mg v. o. c/ dia
• Sinvastatina 20 mg vo. c/ noche
• Ambiente libre de estimulos
• Visitas restringidas
• Vendaje ascendente suave de M I
• Hemograma
• Glisemia c / dia
• Creatinina
• BU N
• Electrolitos
• CPK
• Troponinas T e I
• E K G
• Rx. De torax PA
• I/C con cardiología
Hemograma
• Gb: 21.800 x mm3.
• Neutrófilos: 83.6%
• Linfocitos: 5.4%
• Mixtas: 1.0%
• Glóbulos rojos: 4.3 10U6
• Hg : 12.5 gr/dl
• Ht : 37.2%
• MCV: 84.7 fl
• MCH: 28.5 pg
• Plaquetas: 100 10e3/ UL
• TROPONINAS I 156 ng/ml
TPI NORMAL 0.0 - 1.0
LECTURA DE E. K. G.:
• Ritmo regular, sinusal.
• FC 110 LPM
• ONDA P 0. 0 4 Seg
• P R 0.16 Seg.
• QRS 0. 08 seg.
• Q T 0.32 Seg.
• QTc 0.43 seg
• Sokolof menor de 35 mm
• Infradesnivel del segmento ST en V4 – V5- V6
• Onda T aplanada en V1 – V2 -V3.
• Impresión diagnostica: Lesión de la cara anterior.
Rayos de tórax:
• Posteroanterior.
• Tráquea central.
• Silueta cardiaca; cardiomegalia grado II
• Parénquima pulmonar radio lucido, sin anormalidades.
• Ángulos cardiofrenico y costofrénico normales.
DIAGNOSTICO DEFINITIVO.
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO.
GRACIA
S.