Complicaciones extracraneales de la

hemorragia subaracnoidea.
R2 MI Hugo Enrique Cárdenas
Castañeda
 Epidemiologia.
• La hemorragia subaracnoidea
representa del 5 al 10% de todos
los eventos vasculares cerebrales
en EUA.
• Afecta a pacientes que tienden a
ser mas jovenes que otros
subtipos de EVC, lo que resulta en
una mayor perdida de vida
productiva.
Epidemiología de la enfermedad vascular cerebral en México: Ausencia de registro de las
secuelas cognitivas Revista Mexicana de Neurociencia Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110.
 Epidemiologia.
• En 2008, Cabrera et al. Publico estudio
en hospitales de la Cd. de México,
donde se obtuvo información de 669
pacientes con ECV ( 11.15%). El 72.94%
fueron de tipo isquémico, el 20.17%
hemorrágicos intraparenquimatosos y
el 6.8% hemorragias subaracnoideas.
• Tambien en 2008, Stevens et al.,
publicaron articulo en el que a nivel
nacional ECV fue tercera causa de
muerte, 6% del total.
Epidemiología de la enfermedad vascular cerebral en México: Ausencia de registro de las
secuelas cognitivas Revista Mexicana de Neurociencia Marzo-Abril, 2016; 17(2): 1-110.
 Epidemiologia.
• Cantu et al. en 2010 publican resultados de BASID
(Brain Attack Surveillance in Durango).
• Los tipos de eventos cerebrovascular se distribuyeron
de la siguiente manera: el 61.5% correspondió a
eventos de tipo isquémico, el 20.7% fueron
hemorragias intracerebrales, 7.4% hemorragias
subaracnoideas y 10.4% fueron de tipo desconocido.

Cantú-Brito C, Majersik JJ, Sánchez BN, Ruano A, Quiñones G, Arzola J, et al. Hospitalized stroke surveillance in the
community of Durango, México. Stroke 2010. 41: 878-884. DOI: 10.1161/ STROKEAHA.109.577726
 Complicaciones
Extracraneales. Sodio
(Na):
Hipernatremia e
hiponatremia.
Hemorragia subaracnoidea

Temperat
ura
corporal:
HSA

Fiebre.

Metaboli
co:
Hiperglucemi
Hematologi
a.

cos:
Trombosis venosa
profunda.
Anemia y
trombocitopenia.
Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke.
2012;43:1711-1737.
 Sodio (Na):
• Tanto hipernatremia como hiponatremia son
frecuentemente observados en la fase aguda después de
la hemorragia subaracnoidea.
• La incidencia reportada de hiponatremia en esta
enfermedad varia de 10 a 30%.
• La hiponatremia ha sido cronológicamente asociada con la
aparición clínica y sonográfica de vasoespasmo.

Diagnosis and Management of Hyponatremia in Patients with Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage J. Clin.
Med. 2015, 4, 756-767.
 HIPONATREMIA
Secreción inadecuada de Cerebro perdedor de
hormona antidiurética. sal.
Fenómeno transitorio en que
Expansión de volumen extracelular por: los riñones son incapaces de
•Aumento en la secreción conservar el sodio.
de ADH Perdida urinaria de sal
•Mayor sensibilidad renal a excesiva por:
ADH •Estimulación del
sistema nervioso
Interrupción temporal: simpático.
•Producción de péptidos
•Retroalimentación parecidos a la digoxina.
negativa. •Péptidos natriureticos
•Comunicación interneuronal atrial y cerebral.

Euvolemia o Hipervolemia Hipovolemia

Diagnosis and Management of Hyponatremia in Patients with Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage J. Clin.
Med. 2015, 4, 756-767.
Tratamiento de la hiponatremia.
Secreción inadecuada de ADH.
Aguda ( 48 hrs) o
sintomática.
• NaCl 3%, 1-2 mlkg/hr.
• Furosemida 20 mg IV.
• Aumentar 2 mmol/l
c/hr.
• Na sérico cada 2 hr,
hasta mejoría de los
síntomas.
Diagnosis and Management of Hyponatremia in Patients with Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage J. Clin.
Sintomática pero no aguda.
• NaCl 0.9%, 1-2 ml/kg/hr.
• Furosemida 20 mg IV.
• Aumentar 0.5 a 2 mmol/l
c/ hr.
• Na sérico cada 4 hrs,
suspender hasta
aumentar niveles de 8 a
10 mmol/hr en 24 horas.
• Combivaptan*
Asintomática.
• Empezar el estudio
diagnóstico.
Crónica.
• Restricción de líquidos
• Consumo de sal y
proteínas en la dieta.
• Demeclociclina 300 a
600 mg cada 12 horas.
• Antagonistas del
receptor de
vasopresina.
Med. 2015, 4, 756-767.
Tratamiento de la hiponatremia.
Cerebro perdedor de sal.
NaCl
1-2 Mo
Solución Salina.

Metas.
Fludrocortisona
0.3%,
25 a mg nit
50
ml/hr /di oriz
por a. aci
12
horas Se ón
. ha
NaCl con
0.9% rel tin
125
ml/hr aci ua.
hasta on No
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de
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Estud
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HSA.
hor
Diagnosis and Management of Hyponatremia in Patients with Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage J.as.Clin.
Med. 2015, 4, 756-767.
 Temperatura ( fiebre).

Fiebre no
Fiebre infecciosa. infecciosa o
(70-80%) central.
( 20-30%)

Es la complicación medica mas común de la

hemorragia subaracnoidea (40%).
Fever in subarachnoid hemorrhage, Relationship to vasospasm and outcome. NEUROLOGY
2001;56:1299–1304.
 Temperatura corporal:
Fiebre.
FIEBRE INFECCIOSA.
•Comúnmente asociada a
neumonía por aspiración.
FIEBRE CENTRAL.
•Comúnmente asociada a
neumonía por aspiración.
•Puede ser un marcador
de inflamación sistémica.

“Ha sido asociada a un peor pronostico

en lo que respecta a las secuelas
neurológicas en los sobrevivientes de
HSA. “
Metabólico ( hiperglucemia).

Eje hipotálamo Incrementan Aumento de

hipófisis hormonas como el gluconeogenesis,
suprarrenal se cortisol y glicogenolisis,
activa. catecolaminas. proteolisis y lipolisis.

“Es común en la HSA y esta asociado a pobre pronostico. Como el

tratamiento esta mas que disponible, a incrementado la atención hacia
esta como objetivo”

Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke. 2012;43:1711-1737.

 Resistencia a la
HSA insulina
preexistente.

Aumenta respuesta a Disfunción Aumenta respuesta

estrés. hipotalámica. inflamatoria.

Resistencia a la insulina: Hiperglucemia e hiperinsulinemia.

Lesión
Aumenta respuesta Complicaciones
reperfusoria y
inflamatoria hospitalarias.
acidosis láctica.

Disminuye vasodilatación,
aumenta vasoconstricción. ICT Infarto
cerebral.

Disminuye fibrinolisis y
aumenta coagulación. Pobre pronostico clínico.

Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke. 2012;43:1711-1737.

 Metabólico ( hiperglucemia).
Estudio VISEP: Grupo intervención (80-
110 mg/dl) contra el grupo control (180-
200 mg/dl).
 Estudio GLUCONTROL: Control glucémico estricto
(80-110 mg/dl) en comparación con una meta de
control moderado (140-180 mg/dl) mejora la
supervivencia en una población mixta de
pacientes críticos.
En el estudio NICE-SUGAR: multicéntrico,
donde se incluyeron 6,100 pacientes, se
comparó un control estricto de glucosa por
debajo de 108 mg/dl contra una meta
intermedia de 140-180 mg/dl
Hiperglucemia de estrés y su control con insulina en el paciente crítico: evidencia actual.
El estudio fue detenido tempranamente
porque la incidencia de hipoglucemia
(12.1%) en el grupo de manejo intensivo
fue considerada inaceptablemente alta.
La mortalidad hospitalaria no difirió
entre el grupo con manejo intensivo
(19.5%) y el grupo control (16.2%).
Se reportó una tasa de mortalidad
significativamente mayor (24.9 a
27.5%) en el grupo de control estricto
de la glucosa.
Med Intensiva.2010;34(4):273–281.
 Hematológicos:
Trombosis venosa.
La trombosis venosa profunda en el
paciente con HSA se debe a:

Inmovilización.

Estado protrombotico

Intervención quirúrgica.

No hay una diferencia en la

aparición de embolismo
pulmonar en aquellos que
se realizo tamizaje o no.
Se estima que cerca del 21% de los
Timing of deep vein thrombosis formation after
pacientes cursan con TVP de los cuales del
aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J
2-5% son sintomáticos.
Neurosurg. 2015 October ; 123(4): 891–896.
 Hematologicos:
Trombosis venosa

Medidas mecánicas. Medidas

Compresión farmacológicas.
neumática Uso de heparinas
intermitente fraccionadas o
combinada con HBPM después de
medias elásticas 48 hrs.

Timing of deep vein thrombosis formation after aneurysmal subarachnoid

hemorrhage. J Neurosurg. 2015 October ; 123(4): 891–896.
 Hematológicos:
Anemia.

Es común después de HSA y

puede comprometer el aporte de
02.

La transfusión de sangre en
pacientes con HSA resulta en
mayor oxigenación.

Mayores niveles de hemoglobina

están asociados con mejores
resultados despues de HSA.

Los umbrales para la transfusión de sangre

se han dictado de forma no sistemática y
por lo tanto varían ampliamente.

Anemia After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage Is Associated With Poor Outcome and Death. Stroke.
2018;49:00-00.
 Hematológicos:
Anemia.
En análisis Post HOC de estudio
CONSCIOUS-1:
• Niveles bajos de Hb ( <10 mg/dL)
después de HSA esta asociado a pobre
pronostico y muerte.
• La transfusión de paquetes globulares
no estuvo asociado a mejoría en
pacientes previamente anémicos, pero
en pacientes a los cuales se les
transfundió para mantener Hb por
encima de 10 mg/dL tuvieron mejores
desenlaces.
Anemia After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage Is Associated With Poor Outcome and Death. Stroke.
2018;49:00-00.
 Hematológicos:
Trombocitopenia.

Trombocitopenia
inducida por heparina
tipo II.
15% cumplieron criterios diagnósticos
para TIH II.
Aquellos con TIH II, tenían Hubo complicaciones sistémicas en
hemorragias mas (37 vs 7%) y nuevas hipodensidades
en TAC (66Vs 40%)
importantes.

Heparin-induced thrombocytopenia type ii in subarachnoid hemorrhage patients: incidence and

complications, neurosurgery 57:243-248, 2005.
 Hematológicos:
Trombocitopenia.
Complicaciones de
trombocitopenia inducida por
heparina tipo II.
•Nuevas hipodensidadades en Taza de resultados clínicos y muerte
TAC cráneo. en pacientes con HSA.
•Trombosis venosa profunda. 60
•Embolismo pulmonar. 50
•Infarto al miocardio. 40
•Trombosis adrenal. 30
•Infarto esplenico. 20
•Trombosis arterial. 10
•Gangrena 0
•Isquemia renal.

Heparin-induced thrombocytopenia type ii in subarachnoid hemorrhage patients: incidence and complications,

neurosurgery 57:243-248, 2005.
 Hematológicos:
Trombocitopenia.
1. Para pacientes que reciben heparina en los que los clínicos consideran
que el riesgo de TIH es mayor a 1%, se debe monitorizar el nivel de
plaquetas.

2. Se debe suspender de manera inmediata la terapia con heparina, e

iniciar tratamiento antitrombotico.

3. En pacientes con TIH aislada ( Sin trombosis), se recomienda el uso de

lepidurina, argatroban o daparinoide sobre heparina, HBPM o
Antagonistas de la Vitamina K.

4. En pacientes con TIH y trombocitopenia severa, se sugiere la

transfusión de plaquetas solo si hay sangrado o durante un
procedimiento con alto riesgo de sangrado.
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):7S-47S.
Gracias…