MANEJO DEL LUMBAGO

MUSCULOESQUELETICO

DRA. YUBELLY ALEJANDRA LUNA SANCHEZ

MEDICA GENERAL
4 de abril del 2018
 OBJETIVOS
1. OBJETIVO GENERAL

Brindar al médico general una orientación para el diagnostico etiológico, manejo y seguimiento de los
pacientes con Dolor Lumbar musculoesquelético.

2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

+Conocer como se debe estudiar el paciente con dolor lumbar

+ Mostrar la clasificación del paciente con dolor lumbar y su diagnóstico diferencial
+ Conocer los signos de alarma en el paciente con dolor lumbar
+ Establecer el tratamiento médico en el paciente con dolor lumbar de origen musculoesquelético.
+ Establecer cuando, y a que especialidad referir al paciente.
 DEFINICIÓN

El dolor lumbar se define como dolor,

tensión muscular o rigidez localizado
entre los márgenes costales y los
pliegues glúteos, con o sin dolor
(irradiado) en la pierna.
 PASO A SEGUIR EN GUÍA DE LUMBAGO
PRIMERA CONSULTA

-Preguntar por escolaridad, profesión y ocupación actual.

-Preguntar por características del dolor:

a. Aparición (tiempo de evolución, como inició).

b. Localización.
c. Irradiación.
d. Características asociadas (cambios en la sensibilidad, fuerza muscular).
e. Intensidad.
f. Relación del dolor con el reposo, horas del día y actividades laborales y no
laborales.

-Preguntar por otros síntomas asociados

a. Otros dolores (torácico, abdominal, articular, pélvico)

b. Síntomas generales.
c. Pérdida de peso involuntaria.
d. Fiebre.
e. Déficit neurológico.
f. Dificultad en el control de esfínteres.
g. Retención u otros síntomas urinarios.
h. Rigidez articular.
i. Si interfiere con el sueño: lo despierta o lo levanta.
j. Síntomas ansioso-depresivos.
-Preguntar por antecedentes o presencia de:

a. Episodios previos, manejo y respuesta.

b. Traumas (reciente o repetitivo).
c. Cáncer.
d. Uso crónico de esteroides.
e. Abuso de alcohol y/o sustancias ilegales.
f. Condiciones que causan inmunosupresión.
- Preguntar por limitación funcional para realizar actividades del trabajo, recreación
y de la vida diaria.

- Preguntar por movilización de carga, posturas de trabajo, movimientos repetitivos

de flexión, extensión, rotación lumbar.

- Preguntar por tipo de actividades que realiza según el tipo de trabajo (laborales y
extra laborales), pasatiempos y actividades deportivas.

- Preguntar por el grado de satisfacción con su trabajo actual.

- Preguntar por satisfacción con las relaciones familiares y sociales.

OBJETIVO (TODAS LAS CONSULTAS)

1-Medir temperatura, peso, talla, calcular Indice de Masa Corporal (IMC = peso/talla2).
2- Evaluar intensidad del dolor con escala análoga del dolor. De 1 a 10-
3- Incluir en el examen neuromuscular (ambas extremidades del paciente):

a. Palpación de músculos paraespinales.

b. Evaluación de postura y alineación (lordosis, escoliosis).
c. Simetría en hombros, escápulas y pelvis.
d. Lasègue (acostado): paciente en decúbito supino, rodillas en extensión, elevación pasiva de una de las
piernas, es positivo si se reproduce el dolor irradiado por debajo de la rodilla, entre 30° y 70°.
e. Lasègue (sentado): paciente sentado, rodillas flexionadas, se hace extensión pasiva de una de las
rodillas, es positivo si el paciente compensa reclinando la espalda hacia atrás al aparecer el dolor irradiado
por debajo de la rodilla.
La prueba de Lasègue tiene una sensibilidad del 91% y especificidad del 26% para el diagnóstico de
radiculopatía.
f. Bragard: realizando el Lasègue (acostado), al reaparecer el dolor irradiado por debajo de la rodilla, se
desciende la pierna un poco hasta que desaparece el dolor, realizar dorsiflexión pasiva del pie en este
momento, es positivo si aparece de nuevo el dolor irradiado por debajo de la rodilla.
g. Patrick (FABRE): paciente en decúbito supino, flexión de una cadera, luego abducción y rotación externa,
es positivo si está limitado por dolor en la cadera o articulación sacroilíaca.
h. Dorsiflexión del halux (L5) (cuantificar fuerza muscular).
i. Plantiflexión (S1) (cuantificar fuerza muscular).
j. Extensión de rodillas (L4) (cuantificar fuerza muscular).
k. Marcha en talón (L5), en punta (S1).
ANÁLISIS (EN LA PRIMERA CONSULTA)
1 Considerar lumbago en caso de dolor localizado entre el margen costal inferior y los pliegues glúteos, con o sin dolor
en las piernas.

a. Agudo si el dolor lleva menos de 4 semanas.

b. Subagudo si el dolor persiste entre 4 y 12 semanas.
c. Crónico si el dolor persiste más de 12 semanas.
d. Recurrente si existe antecedente de lumbago agudo previo con un periodo de tres meses sin dolor y sin limitación
funcional.

2 Clasificación

El dolor lumbar se clasifica en:

a. Dolor lumbar simple: Es un dolor localizado en la región lumbar inferior, puede ser reproducido con palpación o con
movimientos específicos y tiene las características del dolor musculoesquelético. Este dolor es el que encontramos en la
etapa de disfunción del complejo articular intervertebral (tabla 1).
b. Dolor lumbar con ciatica (radiculopatía): Es un dolor en la región lumbar que se irradia hacia la pierna debajo de
la rodilla, es asociado a compresión mecánica de la raíz y tiene las características del dolor neurológico – Tabla 1

En pacientes con dolor lumbar irradiado o presencia de síntomas neurológicos es adecuado realizar una exploración
neurológica que incluya la prueba de Lasègue, evaluación de sensibilidad, fuerza muscular y reflejos.

La presencia de paresia aporta alta especificidad (93%) al diagnóstico de compresión radicular, sin embargo es
importante aclarar que la mayoría de los pacientes presentan daño únicamente a las fibras sensoriales (dolor e
hipoestesia en un dermatoma definido), por lo que no desarrollarán déficit muscular.
c. Dolor lumbar con signos de alarma: Es un dolor en la región lumbar que se
presenta en pacientes con una historia clínica o con síntomas (signos de alarma)
que hacen posible la presencia de patología espinal potencialmente seria (fractura,
tumor, infección, síndrome de cauda equina) (tabla 2).

Se recomienda definir dolor lumbar inflamatorio si se cumplen ≥4 de los siguientes

criterios:
· aparición anterior a los 40 años,
· comienzo insidioso
· mejoría con el ejercicio,
· no mejoría con el reposo y,
· dolor nocturno.
La primera orientación para conocer la etiología de un paciente que
presenta dolor lumbar es conocer la edad ya que su etiología varía de acuerdo a los
grupos de edad.

Posteriormente se debe dirigir el interrogatorio para conocer si el paciente

presenta síntomas asociados al dolor lumbar que es la búsqueda de “signos de
alarma” o Banderas rojas (tabla 2) y así orientar el padecimiento del paciente hacia
una enfermedad específica.

3. Diagnosticar lumbago no especificado, si se considera lumbago y no se ha

identificado una causa específica.
4. Sospechar desorden ansioso o depresivo si presenta múltiples quejas y síntomas,
hay cambios en el estado de ánimo, consultas frecuentes o el paciente es
demandante de servicios.
5. Valoración del riesgo de discapacidad:
Se recomienda aplicar el cuestionario SBST (STarT Back Screening Tool) para valorar
el riesgo de desarrollar discapacidad
Se pregunta al paciente si está de acuerdo o no con cada uno de los 9 items. Las preguntas
psicosociales se encuentran del número 5 al 9. Un resultado mayor o igual a 4 en las
preguntas que evalúan componente psicosocial ubica al paciente en el grupo de alto riesgo
ANÁLISIS (CONSULTAS POSTERIORES)

1 Considerar riesgo psicosocial (banderas amarillas) aumentado en caso de:

a. Creencia de que el dolor es peligroso o debe ser aliviado completamente antes de volver a
sus actividades normales.
b. Evita actividades y/o movimientos por temor a reaparición del dolor.
c. Afecto triste, retraimiento social o sensación de estrés.
d. Expectativa de que le ayudarán los tratamientos pasivos más que su participación activa.
e. Creencias y pensamientos pesimistas acerca de los síntomas somáticos.
f. Niveles reducidos de actividad con significativo retiro de las actividades diarias.
g. Reporte de intensidad extrema en el dolor (10 ó más en la escala análoga del dolor).
h. Excesiva dependencia del uso de ayudas y aparatos.
i. Calidad del sueño reducida desde el inicio del dolor lumbar.

2 Considerar evolución satisfactoria, si:

a. Dolor que no empeora según la escala análoga del dolor.

b. Dolor que no limita significativamente las labores diarias.
c. Ausencia de nuevos síntomas.
PLAN DIAGNÓSTICOS (TODAS LAS
CONSULTAS)
Posteriormente con la impresión diagnóstica de dolor lumbar simple se
debe iniciar tratamiento sin pedir exámenes o si se tiene la sospecha de
una radiculopatía, de una fractura o de una enfermedad tumoral,
infecciosa o inflamatoria se deben pedir los exámenes dirigidos en su
búsqueda (tabla 3).
Es importante recordar que el 95% de los casos de lumbalgia aguda
constituyen causas inespecíficas y, en más del 50% de las radiografías de
columna lumbar se observan alteraciones degenerativas, principalmente
en pacientes mayores de 50 años, por lo anterior no se recomienda
solicitar estudios de rayos X e imagen de manera rutinaria en pacientes
con lumbalgia aguda inespecífica.
 RADIOGRAFIA LUMBAR
Las radiografías simples de columna son utilizadas para demostrar la presencia, localización y
severidad de los cambios degenerativos y para descartar enfermedades más graves como
espondilólisis ó fracturas vertebrales.
Los hallazgos radiográficos se pueden agrupar en tres categorías: normales, cambios
degenerativos que solo van a requerir manejo sintomático y hallazgos que son potencialmente
graves (infección, fracturas vertebrales, tumor).
Las solicitud de radiografía de columna lumbar AP y lateral puede ser considerada en:
pacientes con fiebre mayor a 38 grados por más de 48 horas
osteoporosis
enfermedad sistémica
déficit sensitivo o motor
uso crónico de esteroides
Inmunosupresión
sospecha clínica de espondilities anquilosante
accidente o trauma
paciente mayor de 50 años y ausencia de respuesta al tratamiento habitual por más de 4 a 6
semanas.
 DOLOR LUMBAR AGUDO
a. MEDIDAS GENERALES
· Educación:

- Se debe informar de la alta probabilidad de un buen pronóstico, pero advertir que la recuperación
completa puede durar algunos días (en ocasiones semanas

- Informar y educar al paciente sobre las medidas de higiene postural (forma correcta de sentarse,
cargar objetos pesados, dormir y conducir), así como ejercicios de flexión básicos con la finalidad de
limitar manifestaciones clínicas de lumbalgia.

Pasar a colchón de firmeza media o alta

· Retorno a las actividades habituales:

Limitar el reposo en cama (<48 horas) incluso si el dolor se severo

permanecer activo retornando a las actividades habituales, incluyendo el trabajo, dentro de los límites
permitidos por el dolor y de manera progresiva.
Considerar incapacidad laboral según el tipo de trabajo y compromiso del paciente (máximo tres días).
· Termoterapia superficial:

Calor a través de compresas o mantas.

Frío: Se administra sobre la zona afectada hasta por 15 minutos por sesión, con un máximo de 6-8 sesiones / día.
Se puede alternar calor y frío de acuerdo a la preferencia el paciente.

b. MEDICAMENTOS
· Fármacos analgésicos:

- Acetaminofén. Primera elección en el paciente con dolor lumbar agudo y subagudo. Muy útil como primera opción en
pacientes con dolor leve a moderado.

Dosificación: 500-1000 mg oral cada 4-6 h por 7 días.9 En pacientes con alto riesgo de hemorragia de vías digestivas altas
(edad > 65 años, uso concomitante de otros antiagregantes plaquetarios o anticoagulante o corticoestoroides, antecedente
de úlcera o hemorragia de vías digestivas altas) evitar dosis mayores a 2000 mg al día.10

- Antinflamatorios no esteroideos (AINES).

Ibuprofeno: 400 mg oral cada 6-8 h hasta por 7 días.
Es el AINE que está asociado a un menor riesgo de complicaciones gastrointestinales serias, con uso a dosis menores a
1.800mg/día.

Naproxeno: 250-500 mg oral cada 12 hasta por 7días.

Diclofenaco: 50 mg oral cada 8 h hasta por 7 días.9

- Opiodes con o sin acetaminofén. Hay pobre evidencia de que sean más efectivos que los AINES.
No administrar durante más de 10 días para reducir el riesgo de síndrome de abstinencia.

Primera opción: Tramadol de liberación inmediata (opiode débil, solución 100 mg/ml).

En pacientes con lumbalgia aguda o crónica que no responden al acetaminofen y AINE se

pueden utilizar durante períodos cortos de tiempo e intervalos regulares.

Dosificación tramadol: 50-100 mg oral cada 4-6 h. Máximo 400 mg/d, y hasta 300 mg/d en
personas mayores de 75 años. La dosificación debe ajustarse según tasa de filtración
glomerular ( < 30 ml/min: administrar cada 12 horas máximos 200mg/d) y hepática (50 mg
cada 12 horas en pacientes con cirrosis). Requiere seguimiento para ajustar dosis de acuerdo a
la respuesta.16

Segunda opción: Oxicodona de liberación programada

La dosis inicial usual en pacientes ancianos es de 10 mg cada 12 horas. Requiere seguimiento

para ajustar dosis de acuerdo a la respuesta debiéndose titular cuidadosamente, diariamente si
es necesario (se puede aumentar en incrementos del 25% - 50%). La tableta se debe ingerir
entera.
· Relajantes musculares
Ciclobenzaprina: Se recomienda de 10 a 30 mg al día. Los mayores beneficios se
han visto dentro de la primera semana de uso. No usar más de 2 semanas.
Metocarbamol: Durante 3 a 7 días y por tiempo no mayor de 2 semanas. Dosis
inicial 1500 mg cuatro veces al día por 48 a 72 horas, hasta una dosis máxima de
8g/d para síntomas severos. Dosis de mantenimiento: 750 a 1500 mg cada 8 horas.
En pacientes geriátricos dosis no mayores de 750 mg cada 8 h.
· Esteroides
El uso de esteroides inyectados intramuscular en consulta por dolor lumbar de origen
musculoesqueletico agudo no tiene indicación basada en evidencia.
Las infiltraciones facetarías e intradiscales con esteroides, no son eficaces en la
disminución del dolor en la lumbalgia subaguda y crónica.
· Vitamina B
No hay evidencia de que la administración de vitamina B sea eficaz para el
tratamiento del dolor lumbar inespecífico.
DOLOR LUMBAR SUBAGUDO (4-12 SEMANAS)

a. EDUCACIÓN
Similares especificaciones que en la lumbalgia aguda.
· Retorno a las actividades habituales:
Similares especificaciones que en la lumbalgia aguda.

Considerar incapacidad laboral según el tipo de trabajo y compromiso del paciente

(máximo tres días). Enviar a medicina del trabajo de la EPS o al área de salud
ocupacional de la empresa para valoración y definir reintegro laboral con
recomendaciones.

b. FÁRMACOS

Similares especificaciones que en la lumbalgia aguda.

c. EJERCICIO FÍSICO
d. FISIOTERAPIA
DOLOR CRÓNICO: >12 SEMANAS

a. MANEJO GENERAL
La educación del paciente sobre su enfermedad y autocuidado debe ser parte de la
terapia, ya sea como parte de programas, o como una intervención más..
Se deber recomendar a los pacientes que mantengan una vida activa.
El tratamiento multidisciplinar es necesario debido a los múltiples mecanismos de acción
del dolor crónico. Las terapias combinadas también mejoran los resultados.

b. FISIOTERAPIA
Los pacientes deben iniciar un programa de ejercicio. Es aconsejable establecer una
rutina progresiva para evitar exacerbar el dolor.
Se obtienen mejores resultados con rutinas estructuradas y supervisión por parte de
especialistas.
Se debe vigilar que el ejercicio no aumente el dolor del paciente.
c. FARMACOTERAPIA
Considerar su uso en las exacerbaciones del dolor y por cortos periodos de tiempo.13
· ACETAMINOFEN
Continúa siendo primera opción (Antes que AINE) para el control del dolor durante períodos cortos.
· AINES
Pueden ser usados durante períodos cortos para reducir el dolor. Idealmente por un tiempo no mayor a 4
semanas.
Considerar un inhibidor de bomba de protones como coadyuvante en pacientes mayores de 45 años.
· OPIOIDES

· RELAJANTES MUSCULARES
La ciclobenzaprina (Dorixina Relax®) puede ser apropiada en pacientes seleccionados que muestren cuadro
de espasmo muscular. Recordar que no esta recomendado su uso crónico.
Se recomienda de 10 a 30 mg al día. Los mayores beneficios se han visto dentro de la primera semana de
uso. No usar más de 2 semanas.
· ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
Tienen un efecto pequeño-moderado en el alivio del dolor lumbar crónico, con dosis mas pequeñas que las
usadas para la depresión (Amitriptilina 12.5 – 25mg/día).
Son más efectivos en el tratamiento del dolor lumbar crónico que cursa con depresión y/o trastornos del
sueño.
Titular desde 10 a 25 mg (en la noche), aumentando 25 mg a la semana hasta dosis terapéutica o 100mg
(Amitriptilina, nortriptilina).
D.TERAPIAS ALTERNATIVAS
· YOGA
· MEDICINAS HERBALES
· CAPSAICINA
Su uso se puede considerar en pacientes con dolor moderado a severo que no ha
respondido a otros tratamientos.
· ACUPUNTURA
Puede considerarse como parte de la terapia para el dolor crónico lumbar. Hasta 10
sesiones por 12 semanas.
SEGUIMIENTO
En el seguimiento de pacientes con dolor lumbar, es importante informar
claramente sobre el buen pronóstico de la enfermedad y la ausencia de
patología grave, así como la escasa utilidad de las radiografías y la
importancia de mantener la actividad física.

Se recomienda en pacientes con dolor lumbar agudo, subagudo o crónico

continuar con las actividades de la vida diaria, incluyendo la incorporación
al trabajo siempre que el dolor lo permita.

Se recomienda en el paciente con lumbalgia aguda inespecífica una

consulta entre las 2 a 4 semanas de instituido el tratamiento, con la
finalidad de evaluar respuesta terapéutica.

Se debe instruir al paciente con relación al seguimiento, acudir a consulta

si no hay mejoría con el tratamiento establecido y ante dolor intenso que
persiste, empeora o progresa.
CRITERIOS DE INTERCONSULTA O REMISIÓN
Falta de mejoría sustancial, independiente del tiempo de duración, a pesar de
la implementación de las opciones de tratamiento disponibles Se deriva a la
especialidad médica de Fisiatría.

Sospecha de origen facetario del dolor en la lumbalgia crónica. Se deriva a la

especialidad médica de Ortopedia.

Optar por la rehabilitación interdisciplinaria en el manejo inicial de la

lumbalgia crónica. Se deriva a la especialidad médica de Fisiatría.

Sospecha de origen específico del dolor sin posibilidad de diagnóstico o

manejo en el primer nivel de complejidad asistencial. El tipo de especialidad a la
que se deriva dependerá de los diagnósticos de trabajo.
Solicitar interconsulta con Medicina del
Trabajo si se trata de un cotizante, en caso de:
a. Riesgo de desarrollar discapacidad permanente, de acuerdo a la puntuación del
STarT Back Screening Tool u otros hallazgos.
b. Confirmación de causa específica del lumbago.
c. Lumbago persiste por más de cuatro semanas.
d. Se prescribe segunda incapacidad.
e. Esta remisión se hace para iniciar proceso de calificación de origen (común o
laboral) Ley 1562 de 2012 Art. 4
PRONÓSTICO
Aproximadamente el 90% de las personas que experimentan un dolor lumbar agudo
musculoesquelético mejora dentro de las 1 a 6 semanas siguientes. La mejoría suele ser
considerable, aunque muchos pacientes siguen teniendo algo de dolor. Sólo un 25% de
pacientes que informan dolor lumbar experimentan una recuperación completa después
de un año.

Las tasas de recurrencia son significativas. Entre el 50% y el 59% presentan algún grado
de dolor lumbar recurrente y entre el 20% y el 35% experimentan dolor lumbar
funcionalmente incapacitante entre 6 y 22 meses después de su dolor lumbar agudo.
PREVENCIÓN PRIMARIA
Realizar ejercicio aeróbico de forma habitual o participar en programas de ejercicio.
Fortalecimiento de músculos extensores de espalda.

Programas de educación ocupacional. Evaluación de los factores psicosociales y de la

satisfacción laboral.

Dispositivos destinados a evitar dolor lumbar: fajas, plantillas para pies, entre otros.
(Calidad de la evidencia: moderada, recomendación fuerte en contra de su uso).
De acuerdo a la clasificación CIE10 los principales códigos
son los siguientes:
MANEJO DEL DOLOR LUMBAR
MUSCULOESQUELETICO
MUCHAS GRACIAS