Universidad Nacional Autónoma de

México
FES Iztacala
Hospital General Regional 72

Documentación Médico Legal

ALONSO AYAL A KARL A LISSET
GRUPO 2811
Documento médico legal
Todas las actuaciones escritas empleadas por el médico en sus relaciones con las
autoridades, los organismos oficiales, el público y los particulares

Proporcionar información
Colaboración en la administración de justicia
Prueba al momento de una denuncia
Partes de un documento
 Fecha
 Lugar
 Número de expediente
 Nombre del paciente
 Nombre de quién expide
 Nombre de la institución
 Descripción del caso
 Sello
 Firma
Documentos médico legales
Pruebas preconstituidas. Creados para servir como elemento
probatorio en un posible litigio.

 Certificados
 Defunción
 Toxicológico
 Psicológico
 De salud
 De muerte cerebral
 Parte médico de lesiones
 Protocolo de autopsia
Otros Documentos Médicos
Pruebas que inicialmente no tienen carácter de prueba legal, sin
embargo puede ser utilizada como tal.

 Receta Medica
 Historia Clínica
 Expediente
 Notas de ingreso
 Exámenes de laboratorio
 Notas de interconsulta
 RECETA
1. Nombre y domicilio del establecimiento
2. Nombre completo, número de cédula profesional
y firma de quien prescribe
3. Fecha de elaboración
4. Nombre del paciente y fecha de nacimiento
5. Nombre genérico del medicamento
6. Dosis y presentación del medicamento
7. Frecuencia y vía de administración
8. Duración del tratamiento
9. Indicaciones completas y claras
• No debe tener correcciones
que pudieran confundir al
personal, paciente o
farmacéutico

• No se deben utilizar
abreviaturas en dosis,
diagnósticos e indicaciones
 PARTE MÉDICO
Documento breve dirigido a abogados en el cual se comunica un hecho
(lesiones, médico-forenses, incapacidad)

Parte de Lesiones
 Datos del paciente
 Lesión
 Agente (arma blanca, arma de fuego)
 Localización
 Características
 Clasificación
• Estado de ebriedad
• Tipo de evento
• Lugar de los hechos
 EXPEDIENTE
NOM-024-SSA3-2010
NOM-004-SSA3-2012

Conjunto de información y datos personales de un paciente, el cual consta de

documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónico y de cualquier otra
índole, en los cuales el personal de salud deberá hacer los registros y
anotaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del
paciente
• Nota de urgencias
 Número de identificación • Nota de ingreso
 Ordenado y completo • Historia Clínica
 Letra legible • Nota de evolución
 Lenguaje médico • Nota de interconsulta
 Sin abreviaturas • Nota de traslado
 Sin tachaduras • Nota de egreso
• Hoja de enfermería
 Historia Clínica
Interrogatorio
•Ficha de identificación
•Antecedentes
•Padecimiento actual
•Interrogatorio por aparatos
y sistemas
Exploración física
Habitus exterior
Signos vitales
Peso y talla
Cabeza, cuello, tórax,
abdomen, miembros y genitales
Información específica
correspondiente a especialistas
(odontólogo, psicólogo)
Historia Clínica
Resultados previos y
actuales de estudios de
laboratorio, gabinete y
otros
Diagnósticos o problemas
clínicos
Pronóstico
Indicación terapéutica
Nota de Evolución
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo
con el estado clínico del paciente.

 Evolución y actualización del cuadro clínico

Paciente
 Signos vitales
 Resultados relevantes de los estudios de los servicios Subjetivo
auxiliares de diagnóstico y tratamiento
 Diagnósticos o problemas clínicos
 Pronóstico
Objetivo
 Tratamiento e indicaciones médicas; en el caso de
medicamentos, señalando como mínimo la dosis, vía Análisis
de administración y periodicidad
Plan
 CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN
Documento por el cual se deja constancia de un hecho cierto (defunción) ocurrido en la
actuación profesional médica

Se otorga una vez comprobado el Propósitos

fallecimiento y determinado sus causas • Legal
por profesionales de la salud o persona • Epidemiológico
autorizada por la autoridad sanitaria • Estadístico
competente
 DICTAMEN
Documento emitido por orden de la autoridad judicial. Es una opinión fundamentada
que tiene como objetivos: apoyar, justificar y documentar un hecho o un diagnóstico
Dictamen
PREÁMBULO EXPOSICIÓN
•Nombre, título y lugar de residencia Contiene la relación y la descripción
del perito. de objetos, personas o hechos acerca
de los cuales deben informarse
•Autoridad judicial que solicita la
pericia, tipo de asunto y nombre de las  Descripción de las técnicas
partes empleadas por el perito y los
resultados obtenidos.
•Objetivo del informe
Dictamen
DISCUSIÓN CONCLUSIONES
Es la evaluación mediante un Deben sintetizar la opinión del perito, de
razonamiento lógico y claro en el que modo concreto y breve y, si es posible,
se relacionan los elementos estudiados categórico también
con las conclusiones a que se llega una
vez efectuado el estudio
 CONSENTIMIENTO
INFORMADO
Es la aceptación voluntaria de un paciente respecto de una intervención médica, después de la
información adecuada acerca de la naturaleza de la intervención, riesgos, beneficios y alternativas

• Hospitalización en pacientes psiquiátricos

• Intervención quirúrgica
• Procedimientos para el control de la fertilidad Información
• Participación en protocolos de investigación
• Procedimientos diagnósticos o terapéuticos +
que impliquen riesgos físicos, emocionales o Libertad de
morales
• Procedimientos invasivos
elección
• Procedimientos que produzcan dolor físico o
emocional
Bibliografía
Martínez, S., Saldívar, L. & Rodríguez, M. (2016) Medicinal Legal. 19°edición, Méndez Editores,
México
Hernández, M. (2014) Fundamentos de Medicina Legal. 1° edición, Mc Graw Hill, México
NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico