Hospital Nacional Hipólito Unánue

Servicio de Ginecología y Obstetricia

PREECLAMPSIA
Fisiopatología

Dr. Henry Caytuiro Soto

Gineco-Obstetra
Facilitador MFLS
MSPOG, MSPUOG
Mayo del 2013
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Introducción: Avances en
Avances en Fisiopatología
Fisiopatología

PE y RCIU contribuyen con la mayor morbi-mortalidad perinatal (McIntire et al,

1999). *
USA: 500.000 embarazadas afectadas; con repercusión también a largo plazo: *
Mujer: 2 a 8 veces el riesgo para infarto al miocardio, stroke o DM; en las siguientes dos décadas (Ray et al,
2005).
Neonatos con RCIU: 2 a 8 veces riesgo para HTA, enfermedad cardiovascular y renal, DM; cuando sea adulto
(Barker, 2006; Gluckman et al, 2008).

La sintomatología de la PE y RCIU se dan en el 2do. y 3er. trimestre; sin embargo,

los cambios fisiopatológicos aparecen en el 1er. trimestre (Kaufmann et al, 2003). *
Las estrategias de prevención no han sido satisfactorias tal vez porque las
intervenciones se iniciaron posterior a la mitad del 2do. trimestre. *
Intervenciones tempranas, antes del establecimiento de la disfunción placentaria,
podrían tener un potencial valor en el manejo clínico. *

Zhong Y, Tuuli M & . Odibo AO. Review: First-trimester assessment of placenta

function and the prediction of preeclampsia and intrauterine growth restriction.
Prenat Diagn 2010; 30: 293–308.
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Introducción: Avances en
Avances en Fisiopatología
Fisiopatología

Con la detección precoz de PE se podría: *

– Identificar a las gestantes que requieren mayor vigilancia y realizar su referencia oportuna.
– Simplificar el diseño de estudios que permitan prevenirlo y comprenderlo.

Primeras intervenciones realizadas de detección: *

– Hipertensión arterial.
– Proteinuria.
– Edema.
– Aumento de peso.
– Aumento de la resistencia vascular.

La flujometría Doppler y otros análisis individuales tienen por sí solos un pobre valor
predictivo; una combinación de parámetros seleccionados parece ser más
prometedor. *

Gratacós E, Gómez R, Nicolaides K, Romero R y Cabero L (eds): Medicina Fetal.

1ra. edición. Medica Panamericana. España, 2007.
Zhong Y, Tuuli M & . Odibo AO. Review: First-trimester assessment of placenta
function and the prediction of preeclampsia and intrauterine growth restriction.
Prenat Diagn 2010; 30: 293–308.
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Etiología: Teorías Avances en
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Fisiopatología

Invasión anormal del trofoblasto.

Transtornos de la coagulación.
Daño del endotelio vascular.
Mala adaptación cardiovascular.
Anormal o incrementada respuesta inmunológica.
Predisposición genética.
Deficiencias dietéticos.
Alteraciones en el nivel de óxido nítrico.
Incremento en el nivel de radicales libres.
Metabolismo anormal del calcio.
Lindheimer MD, Roberts JM & Cunningham FG (eds): Chesley’s hypertensive disorders in
pregnancy, 3rd Edition. Elsevier USA, 2009.
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ & Spong CY (eds): Williams
Obstetrics, 23rd Edition. McGraw-Hill USA, 2010.
DeCherney AH, Natham L, Goodwin TM, Laufer N (eds): Current Diagnosis & Treatment Obstetrics
& Gynecology, 10th Edition. McGraw-Hill USA, 2007.
Scott JR, Gibbs RS, Karlan BY, Haney AF & Nygaard IE (eds): Danforth's Obstetrics &
Gynecology, 10th Edition. Lippincott Williams & Wilkins USA, 2008.
Gabbe SG, Niebyl JR & Simpson JL (eds): Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th Edition,
Elsevier USA, 2007.
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Avances en
Avances en Fisiopatología
Fisiopatología
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Avances en
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Fisiopatología
 Fisiopatología: Lo Más Aceptado

Balance de las acciones de la Prostaciclina y Tromoboxano en el embarazo normal y en preeclampsia.

Am J Obstet Gynecol 1985; 152:335.
Gabbe SG, Niebyl JR & Simpson JL (eds): Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th Edition, Elsevier
USA, 2007.
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Fisiopatología: Avances en
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Fisiopatología

Normalmente el trofoblasto invade el espacio vascular materno y se producen

cambios a favor: alto flujo y baja resistencia vascular (Caniggia et al, 2000).
También, la impedancia del flujo de las arterias uterinas disminuye conforme avanza
la gestación; permitiendo la adecuada nutrición y oxigenación placentaria.
La ausencia anormal de esta invasión trofoblástica llevaría a:
– Vasculatura placentaria de bajo flujo y alta resistencia.
– Depósito de fibrina, apoptosis placentaria y denudación de la capa vellosa del
sincitiotrofoblasto.
– Actividad secretoria disregulada: En el sinciotrofoblasto podría haber una “fuga” de
la hGC y el AFP hacía la circulación materna (Thomas & Blake-more, 1990; Redman,
1991).
La reducción del tamaño placentario o la formación defectuosa del sincitiotrofoblasto
puede resultar en una producción disminuida de proteínas derivadas de la
placenta, tales como la PAPP-A (proteína plasmática asociada al embarazo tipo A)
(Costa et al, 2008).

Zhong Y, Tuuli M & . Odibo AO. Review: First-trimester assessment of placenta

function and the prediction of preeclampsia and intrauterine growth restriction.
Prenat Diagn 2010; 30: 293–308.
 Fisiopatología:

Redman CW & Sargent IL. Review: Latest Advances in Understanding Preeclampsia.

Science 2005; 308 (10): 1592-4.
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Fisiopatología: Avances en
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Fisiopatología

La reoxigenación-hipoxia puede ser responsable de la secreción elevada de citocinas

proinflamatorias: TNF-α y IL-1ß, y factores antiangiogénicos: VEGF (Hung et al,
2004; Tjoa et al, 2006; Cindrova-Davies et al, 2007).
Esto resulta en: apoptosis trofoblástica incrementada y liberación del ADN fetal
libre (Tjoa et al, 2006), daño células endoteliales, disfunción en la activación
plaquetaria y disturbios en la coagulación que pueden incrementar a la P-
selectina y marcadores de insulinorresistencia (Roberts et al, 1989; Redman, 1990;
Bosio et al, 2001).
Hay evidencia emergente que sugiere que la PE en pretérminos y el RCIU pueden
tener diferentes rutas fisiopatológicas cuando se compara con PE en productos a
término (Moldenhauer et al, 2003; Egbor et al, 2006).
Estudios Doppler sugieren que en PE/RCIU pretérminos están asociados a un
defecto en la invasión de las arterias espirales; este defecto juega un rol pequeño en
los casos de PE a término (Melchiorre et al, 2008).

Zhong Y, Tuuli M & . Odibo AO. Review: First-trimester assessment of placenta

function and the prediction of preeclampsia and intrauterine growth restriction.
Prenat Diagn 2010; 30: 293–308.
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Fisiopatología: Avances en
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Fisiopatología

Además, en PE/RCIU a términos se ha visto que esta asociado a una transformación

normal del trofoblasto en el primer trimestre y cambios ateroscleróticos tardíos en las
arterias espirales (Ness and Roberts, 1996; Redman, 2000) que podrían ser por:
– Incremento de la masa placentaria (diabetes, embarazo múltiple).
– Senescencia placentaria (embarazo postérmino).
– Resultado de edema placentario y necrosis (hydrops fetalis).
La evidencia actual encuentra que la PE en pretérminos esta comúnmente asociado
a bajo peso al nacer; mientras que en PE a término se observa pesos normales o
aun elevados (Yu et al, 2008).
Si bien la PE no precisa contar con un feto, también se ha visto que el trofoblasto no
sólo debe estar intra útero, se encontró una incidencia del 30% en embarazos
ectópicos que excedían las 18 semanas (Worley et al, 2008).

Zhong Y, Tuuli M & . Odibo AO. Review: First-trimester assessment of placenta

function and the prediction of preeclampsia and intrauterine growth restriction.
Prenat Diagn 2010; 30: 293–308.
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en Fisiopatología
Fisiopatología
Avances
Dos Etapas /Dos Interfases

La presencia de interfases anormales entre los tejidos materno, paterno y fetal que
puedan causar PE, llevo a plantear la teoría de dos etapas/dos interfases. (Redman
et al 2009).
En este escenario hay un espectro de anomalías que incluyen una “PE materna y
placentaria” (Ness & Roberts, 1996).
Etapas descritas por Redman:
– Etapa 1: Pobre placentación, que lleva a;
– Etapa 2: Estrés oxidativo, esta es susceptible de modificarse por entidades previas
(cardiopatías, enfermedad renal, DM, obesidad, o entidades hereditarias).
Hay clara evidencia que muchos casos se ciñen a esta teoría.
Tal compartimentalización parece artificial y lógico de un proceso continuo; aunque
es útil para clasificar este síndrome a efectos de investigación, la PE es más
realísticamente aparatosa de un continuo de entidades en empeoramiento.

Lindheimer MD, Roberts JM & Cunningham FG (eds): Chesley’s hypertensive disorders in pregnancy, 3rd Edition.
Elsevier USA, 2009.
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ & Spong CY (eds): Williams Obstetrics, 23rd Edition.
McGraw-Hill USA, 2010.
 Fisiopatología: Dos Etapas /Dos Interfases

Lindheimer MD, Roberts JM & Cunningham FG (eds).

Chesley’s hypertensive disorders in pregnancy. 3rd ed. Elsevier. USA, 2009.
 Fisiopatología: Dos Etapas /Dos Interfases

Lindheimer MD, Roberts JM & Cunningham FG (eds).

Chesley’s hypertensive disorders in pregnancy. 3rd ed. Elsevier. USA, 2009.
 Fisiopatología: Dos Etapas /Dos Interfases

Steegers AP et al. Preeclampsia (seminar). The Lancet 2010, July 10.

 Fisiopatología: Resumen
Flujo intermitente por
vasoconstricción de
arterias espiraladas
Inadecuada Invasión
Trofoblástica

Estrés oxidativo

Hipoxia
SÍNDROME FETAL
Útero/Placentaria

Lesión placentaria
(apoptosis)
↑ sF1T
↓ VEGF 1 P1GF Daño endotelial SÍNDROME MATERNO

Disfuncion vascular Aumento permeabilidad capilar

Aumento agregación plaquetaria
Inadecuada activación sistema RAA
< Producción prostaciclina y óxido nítrico
> Producción tromboxano

Adaptado de:
Cafici D (ed): Ultrasonografía Doppler en Obstetricia. 1ra ed. Journal. Argentina, 2008.
 Fisiopatología: Resumen

Adaptado de:
Cafici D (ed): Ultrasonografía Doppler en Obstetricia. 1ra ed. Journal. Argentina, 2008.
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Fisiopatología: Avances en
Avances en Fisiopatología
Fisiopatología

Genes Frequently Studied for Their Association with Preeclampsia Syndrome

Gene Function Affected Chromosome Biological Association
(Polymorphism)
MTHFR (C677T) Methylene 1p36.3 Vascular diseases
tetrahydrofolate
reductase
F5 (Leiden) Factor VLeiden 1q23 Thrombophilia—may coexist with other
thrombophilic genes
AGT (M235T) Angiotensinogen 1q42-q43 Blood pressure regulation, linked to essential
hypertension
HLA (Various) Human leukocyte 6p21.3 Immunity
antigens
NOS3 (Glu 298 Endothelial nitric oxide 7q36 Vascular endothelial function
Asp)
F2 (G20210A) Prothrombin (factor II) 11p11-q12 Coagulation—weakly associated, studied with
other thrombophilic genes
ACE (I/DatIntron Angiotensin- 17q23 Blood pressure regulation
16) converting enzyme
Adapted from Ward & Lindheimer, 2009.
Round de preguntas
 Laura
Mercedes

Nicolás
Gabriel

¡GRACIAS!
Diego
Alejandro
henrycs71@yahoo.com
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