INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

CAUSA Y EFECTO

MODELO DE CAUSALIDAD DE
PERDIDAS Y FRANK BIRD
FRANK BIRD

Durante los años 50 y 60, Frank

Bird fue pionero en el desarrollo
de un concepto de lesiones que
incluye la identificación, los
costos y el control del accidente y
daños a la propiedad. Hoy en día,
este método aún es muy usado
en el análisis de accidentes.
En su investigación, Bird plantea la falta de
control como la principal causa de
pérdidas, ya sean humanas, de propiedad,
en los procesos o que afectan al
medioambiente.

También plantea que para que se produzca

un accidente o la pérdida, deben ocurrir
una serie de hechos, por lo que es
necesario analizar estos factores que
radican principalmente en la
responsabilidad que adquiere la
administración a través del supervisor de
los procesos o tareas.
 Este modelo se caracteriza
por encontrar el origen de los
accidentes.
MODELO DE CAUSALIDAD DE
PERDIDAS
¿Que es un accidente?

Un evento no deseado, no planeado,

que causa lesiones, enfermedades,
o daños a la propiedad.

¿Que es un incidente?

Un evento no deseado, no planeado,

que casi causa lesiones, enfermedades,
o daños a la propiedad.
PELIGRO

Fuente, situación (condición del

ambiente de trabajo) o acto (acciones)
de las personas, que tienen la capacidad
de causar daño, en términos de lesiones
por accidentes o enfermedades
profesionales.

La primera actividad a realizar en el

ámbito preventivo es la identificación de
los peligros en los lugares de trabajo.
 ¿QUÉ ES UN PELIGRO?

SE REFIERE A LA
ACTIVIDAD O
PARTE, ACCESORIO CIRCUNSTANCIAS.
O HERRAMIENTA
ACTO INSEGURO DE
QUE PUEDE Situación
(O LOS)
GENERAR UN
TRABAJADOR(ES)
ACCIDENTE.
QUE PUEDE
Fuente Acto GENERAR UN
ACCIDENTE.

Peligro
Fuente, situación o acto con potencial de
producir un daño, en términos de lesiones a
seres humanos, enfermedad, o combinación
de éstos.
RIESGO
Posibilidad o Probabilidad de que se
produzca un contratiempo o una desgracia,
de que alguien o algo sufra daño.
 RIESGO
Posibilidad o Probabilidad de que alguien
sea lesionado por el peligro.
Riesgo es una
medida de la
magnitud de los
daños frente a
una situación
peligrosa
 RECUERDA…

LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES ES UNA

HERRAMIENTA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD DE
LA SEGURIDAD
 INTRODUCCIÓN

De acuerdo a la OIT, 109 millones de

accidentes laborales ocurren en el
mundo.
De los cuales 210 000 son accidentes
mortales.
Cada día mas de 500 hombres y
mujeres en el mundo no regresan a sus
hogares victimas de este tipo de
accidentes mortales.
 INTRODUCCIÓN

En el Perú, ya existe una

estadística real de accidentes
ocupacionales, en Chile , país
que maneja estadísticas reales
hace mas de 10 años, alrededor
de 600 trabajadores fallecen
cada año.
 IMPORTANTE
Todo accidente es importante, cualquiera sea su gravedad,
puesto que es imposible predecir el resultado o efecto
posterior para sus trabajadores, la Producción y la Empresa.

16
 CONSIDERAR

Cada vez que ocurre un accidente, no olvide

reflexionar sobre las posibilidades que tiene
de poder sacar provecho a esta circunstancia.

17
 3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE
PERDIDAS

Incidente
Accidente
IDENTIFICAR:
LACausa Raíz
 MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

Causalidad de pérdidas
EXPRESIONES USUALES…

Yo se trabajar a mi manera.
Los accidentes, son inevitables
El equipo de protección personal me incomoda
Los accidentes les ocurren a los nuevos.
Yo me se cuidar
Primero es la producción
¡Son ideas del supervisor
Todavía no me toca.
 MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS Y ACCIDENTES
Frank E. Bird

FALTA DE CAUSAS CAUSAS

INCIDENTE PERDIDAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS

PROGRAMAS
INADECUADOS ACTOSSUB-
FACTORES ESTANDARES
ESTANDARES CONTACTO PERSONAS
PERSONALES
INADECUADOS Y CON ENERGIA
DEL PROGRAMA PROPIEDAD
Y CONDICIONES
PROCESO
CUMPLIMIENTO FACTORES SUB-ESTANDARES
INADECUADO DE DEL TRABAJO
LOS ESTANDARES

Causas Acontecimiento Efectos

20
 MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

Causalidad de pérdidas
¿Qué es una pérdida?
Veamos algunos términos

Carencia de lo que se poseía

Daño o menoscabo que se recibe en una cosa
Cantidad o cosa pérdida

Y para Usted ¿Qué es una pérdida?

 PERDIDA
deDesperdicio
recursos
evitable

 Uso de recursos que

no agrega valor
FALTA DE CAUSAS CAUSAS INCIDENTE
PERDIDAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS ACCIDENTE

PERSONAS

PROPIEDAD

PROCESOS

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 CAUSALIDAD DE PÉRDIDAS

¿ A QUIÉNES AFECTAN LAS PERDIDAS?

Al Trabajador
Al Contratista
A la Empresa
A mi Comunidad
A mi País
A mi bolsillo
• A mi familia
• A su futuro
 INCIDENTE
FALTA DE CAUSAS CAUSAS
ACCIDENTE PERDIDAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS

CONTACTOS

• GOLPEADO CONTRA
DESCRIPCIÓN DEL
INCIDENTE/ACCIDENTE • GOLPEADO POR
DETERMINANDO EL
CONTACTO • CAIDA MISMO NIVEL
• CAIDA DISTINTO NIVEL
• ATRAPADO POR
• ATRAPADO ENTRE
• CONTACTO CON
25
CAUSAS INMEDIATAS

ACTOS Y CONDICIONES
SUB ESTÁNDAR
ACTO SUBESTANDAR

Cualquier desviación en el
desempeño de las
personas, en relación con
los estándares
establecidos, para
mantener la continuidad de
marcha de las operaciones
y un nivel de pérdidas
mínimas, se lo considera
un acto anormal que
impone riesgo la seguridad
CONDICIÓN SUBESTANDAR

Cualquier cambio o variación

introducidas a las
características físicas o al
funcionamiento de los
equipos, los materiales y/o el
ambiente de trabajo y que
conllevan anormalidad en
función de los estándares
establecidos o aceptados,
constituyen condiciones de
FALTA DE CAUSAS CAUSAS
INCIDENTE PERDIDAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS

ACTOS CONDICIONES
SUBESTANDARES SUBESTANDARES

• OPERAR SIN AUTORIZACION EQUIPOS EN MAL ESTADO

• PROTECCIONES
• USAR EQUIPO DEFECTUOSO
• NO USAR EPP INADECUADAS
• OPERAR A VELOCIDAD • FALTA DE ORDEN

NO ADECUADA • RUIDO EXCESIVO

• NO RESPETAR • GASES, POLVOS, SOBRE
SEÑALIZACION LOS LMP

29
 ACCIONES INSEGURAS

 No uso de Elementos de Protección Personal

 Utilizar maquinaria sin autorización ni entrenamiento
 Usar elementos de trabajo en mal estado
 Efectuar un trabajo de alto riesgo en forma descuidada

CONDICIONES INSEGURAS
 Elementos de Protección personal en mal estado o
sin certificación.
 Equipos, maquinarias o herramientas en mal estado
 Piso en mal estado
 Iluminación deficiente

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CAUSAS BÁSICAS

FACTORES PERSONALES Y
FACTORES DEL TRABAJO
FALTA DE CAUSAS CAUSAS
INCIDENTE PERDIDAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS

FACTORES
PERSONALES

• CAPACIDAD FÍSICO / FISIOLÓGICA INADECUADA

• CAPACIDAD MENTAL / PSICOLÓGICA INADECUADA
• STRESS FÍSICO Y FISIOLÓGICO
• STRESS MENTAL O PSICOLÓGICO
• FALTA DE CONOCIMIENTO
• FALTA DE HABILIDAD
• MOTIVACIÓN INAPROPIADA

32
FALTA DE CAUSAS CAUSAS
INCIDENTE PERDIDAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS

FACTORES
DEL TRABAJO

• PROBLEMAS DE LIDERAZGO Y SUPERVISION

• HORARIOS DE TRABAJO INAPROPIADOS
• MANTENIMIENTOS DEFICIENTES
• ESTANDARES DE TRABAJO DEFICIENTES
• ABUSO LABORAL

33
FALTA DE CONTROL
FALTA DE CAUSAS CAUSAS
INCIDENTE PERDIDAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS

PROGRAMAS INADECUADOS
O INEXISTENTES

ESTANDARES O PROCEDIMIENTOS
INADECUADOS O INEXISTENTES

INCUMPLIMIENTO DE LOS
ESTANDARES
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FALLA EN EL SISTEMA
CAUSALIDAD DE PÉRDIDAS

PREVENCIÓN Y CONTROL

¿Quién tiene el rol más importante?

¿El Trabajador?
¿El Contratista?
¿El Supervisor?
¿La Dirección?
VEAMOS UN
CASO
PRACTICO
ACCIDENTE LABORAL

ACCIDENTE FATAL
TRABAJADOR: MANUEL QUIJANO LUQUE
UNIDAD MINERA GOLDEN SAC
FECHA: 24 DE OCTUBRE DEL 2015
DATOS DEL ACCIDENTADO

NOMBRE Y APELLIDO: MANUEL QUIJANO LUQUE

EDAD: 36 AÑOS 3 MESES 15 DIAS
OCUPACION: OPERADOR PRIMARIO
GRADO DE INSTRUCCION: TECNICO SUPERIOR
EXPERIENCIA: 5 ANOS 7 MESES 24 DIAS
CONTRATA: JUMBO SAC - UNIDAD MINERA
GOLDEN
JORNAL: 89 SOLES DIARIOS
DIAGNOSTICO: FRACTURA BASE CRANEO,
POLITRAUMATISMO SEVERO, FRACTURA
EXPUESTA
FECHA: 24 DE OCTUBRE DEL 2015 HORA: 21:15
 DESCRIPCION DEL ACCIDENTE

Aproximadamente a las 8:40 pm, llegan a la zona de trabajo el

supervisor y el trabajador Manuel Quijano Luque, este verifica su
equipo (cargador frontal 981) y sale con dirección a la rampa Nv.
4328, zona donde realizaría su trabajo, estaciona su equipo en una
rampa de 10% de inclinación, colocando el cucharon apoyado sobre el
piso con el motor encendido y con freno de parqueo cerca a la
camioneta PQ-4365 del supervisor, que se encontraba estacionada.
 DESCRIPCION DEL ACCIDENTE

En base a la posición y el lugar en que se encontró el cuerpo, la

trayectoria de las huellas que dejo el cargador frontal en su
desplazamiento y el resultado de la necropsia, se infiere que el
trabajador desciende de su equipo y camina hacia la rampa,
momentos en que el equipo empieza a rodar, el operador al
percatarse del rodamiento del equipo se presume que decide subir
al mismo por la escalera ubicada al lado izquierdo del equipo para
poder detenerlo, siendo posiblemente golpeado por la escalera, en
ese acto su impulso hace que pierda el equilibrio, caiga de
espalda, se golpee el cráneo y sea atrapado su cuerpo
parcialmente por la cocada de la llanta posterior izquierda en
movimiento, provocando la muerte instantáneamente,
deteniéndose el cargador frontal a 90 metros de su posición
inicial, el cual siguió una trayectoria semicircular.
 PERDIDA

MUERTE DEL OPERADOR -

FRACTURA BASE CRANEO,
POLITRAUMATISMO SEVERO,
FRACTURA EXPUESTA
 CONTACTO

INCIDENTE: Mientras el operador

verificaba su lugar de trabajo el cargador
frontal comienza a rodar y este al
percatarse del suceso decide subir al equipo
para poder detenerlo, siendo posiblemente
golpeado por la escalera que lo lleva a
perder el equilibrio y posteriormente al
atropello.
 CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS CONDICIONES
SUBESTANDARES SUBESTANDARES
• Tratar de subir al • Desperfecto del
equipo en equipo.
movimiento. • Estaba en turno
• El operador incumple de noche, por lo
los procedimientos
tanto tenia poca
relacionados al
estacionamiento iluminación.
seguro de los
equipos.
 CAUSAS BASICAS
FACTORES FACTORES DE
TRABAJO
PERSONALES
• Realizo doble
• Actitud turno.
inadecuada por • Mal liderazgo por
querer ahorrar parte del
tiempo. supervisor.
• Mantenimiento
inadecuado del
equipo.
 FALTA DE CONTROL

• Programa inadecuado de capacitación o inducción

al trabajador.

• Programa inadecuado de supervisión y control de

trabajo (procedimientos).
 FALTA DE CONTROL
ACCIONES CORRECTIVAS Y ACCIONES PREVENTIVAS:
Las acciones correctivas y preventivas son herramientas básicas para la mejora
continua.
El objetivo de estas acciones es eliminar causas reales y potenciales de problemas
o no conformidades, evitando así que estas incidencias puedan volver a repetirse.

Hablaremos de ACCIÓN CORRECTIVA cuando la no conformidad que queramos

evitar ya ha sucedido, mientras que la acción será PREVENTIVA cuando la no
conformidad aún no ha ocurrido pero se tienen sospechas fundadas de que
podría suceder.
 FALTA DE CONTROL

• Programa inadecuado de capacitación o inducción

al trabajador. Proponer mejores técnicas de
capacitaciones especificas y de inducción

• Programa inadecuado de supervisión y control de

trabajo (procedimientos). Revisar y mejorar los
procedimientos e instructivos de trabajo
 “NO OLVIDEMOS QUE SE HACEN
INVESTIGACIONES DE
ACCIDENTES - MODELO DE
CAUSALIDAD DE PERDIDAS NO
PARA BUSCAR CULPABLES, SI NO
PARA QUE ESTOS INCIDENTES NO
VUELVAN A OCURRIR”
 TALLER
CAUSALIDAD DE
PERDIDAS
ACCIDENTE FATAL
DATOS DEL ACCIDENTADO

 Nombres y Apellidos: Rubén Joel Tipo Leque

Lugar de nacimiento: Oruro-Crucero-Carabaya-Puno

Edad: 21 años
Estado Civil: Soltero
Grado de Instrucción: Secundaria completa
Ocupación: Ayudante enmaderador
Salario: 80 soles diários
Tiempo de servicio en la C.M:3 meses
Experiencia: 3 años
Lugar del accidente: Zona de San Andres
Fecha y Hora: 29-07-2011 / 11:30 horas.
 OCURRENCIA DEL ACCIDENTE
 
Aproximadamente a las 11:30 de la mañana, cinco trabajadores de la Contrata
Minera Asis, al mando del maestro enmaderador Carlos Vilca Quispe, procedían a
terminar el traslado de puntales de madera del Centro Poblado Rinconada, hacia la
bocamina de la zona de San Andrés. A 8 m de dicha bocamina, en la parte superior,
se encuentra una pirca elevada ubicada en la parte izquierda de la entrada a la
bocamina, por donde estuvieron haciendo deslizar los puntales, faltaban pocos
puntales para terminar el trabajo, cuando cuatro de los trabajadores se pusieron a
descansar, es en ese momento que el Sr. Rubén Joel Tipo Leque aduciendo que ya
faltaba muy poco para la hora del almuerzo, jalo sin ayuda de su compañeros uno de
los puntales de la pirca elevada, dicho puntal se deslizo y le cayó entre la parte del
tórax y abdomen, producto del impacto dicho trabajador grito fuertemente, acudiendo
sus compañeros inmediatamente a su auxilio, el accidentado aducía un fuerte dolor
en el pecho por consiguiente el maestro enmaderador dio aviso a su supervisor,
quien ordeno se trajera de inmediato la camilla, lo trasladaron de inmediato al centro
de salud del Centro Poblado la Rinconada. Horas después se confirmo la muerte del
trabajador por politraumatismo en torax y abdomen.
A LA IZQUIERDA LA
BOCAMINA
DE LA C.M.
YEPES Y A LA
DERECHA
C.M. ASIS