ESTRUCTURA BÁSICA

DE LA HISTORIA
CLÍNICA
Dr. Oscar Urdániga Loayza.
Médico Internista
Chimbote Marzo 2018.
HISTORIA CLÍNICA. DOCUMENTO

 Médico.

 Humano

 Científico

 Legal

 Económico
HISTORIA CLÍNICA. CONCEPTO.

 Hipócrates hace 25 siglos.

 Relaciónescrita de la
enfermedad ocurrida en un
paciente, así como de sus
antecedentes y su evolución
en el tiempo.
HISTORIA CLÍNICA: ESTRUCTURA
BÁSICA

 1.- Anamnesis.
 2.- Examen físico
 3.- Resumen semiológico
 4.- Consideraciones diagnósticas
 5.- Evolución diaria
 6.- Epicrisis
HISTORIA CLÍNICA: ANAMNESIS

Anamnesis.
 Datos personales
 Motivo de consulta o internación
 Enfermedad actual y sus antecedentes
 Antecedentes personales:
 Fisiológicos
 Patológicos
 De medio
 Hábitos
 Antecedentes hereditarios y familiares.
ANAMNESIS O INTERROGATORIO

 Es la indagación por medio de preguntas acerca de las características de la

enfermedad y los antecedentes del paciente.
 Realiza el médico
 Debe tener un orden
 Debe ser útil.
 Lenguaje médico
 Parte más importante de la HC
DATOS PERSONALES O FILIACIÓN.

 Nombre
 Edad
 Estado civil
 Nacionalidad
 Ocupación
 Domicilio
 Persona responsable.
MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACIÓN

Orientación hacia el aparato o sistema afectado y la

evolución del padecimiento.
Problema que lleva al enfermo a consultar con un
profesional.
Debe ser suscinto y no aportar pormenores
ENFERMEDAD ACTUAL: RESUMEN.

 1.- Tiempo de enfermedad.

 2.- Forma de inicio.
 3.- Curso.
 4.- Síntoma principal
ANTECEDENTES PERSONALES:
FISIOLÓGICOS

 Nacimiento: parto normal,

patológico, peso al nacer.

 Crecimiento y maduración:
lactancia, lenguaje, marcha y
dentición.

 Menarca, ritmo menstrual, FUR,

IRS, embarazos, partos y
lactancia.
ANTECEDENTES PERSONALES: PATOLÓGICOS.

 Enfermedades de la infancia: sarampión(bronquiectasia), parotiditis

(DM insulinodependiente, fertilidad), rubéola (malformaciones graves
del feto durante el embarazo), meningitis, fiebre reumática,
convulsiones, epilepsia, asma.

 Enfermedades médicas: diagnosticadas y tratadas; Respiratorias, CV,

GI, etc.
ANTECEDENTES PERSONALES:
PATOLÓGICOS.

 Antecedentes alérgicos.

 Antecedentes quirúrgicos
y traumáticos
ANTECEDENTES PERSONALES: DE
MEDIO.

 Lugar de nacimiento y
residencia. Bocio (zonas
alejadas del mar), Parasitosis
(infraestructura sanitaria
pobre).

 Casa habitación. Contacto con

animales. Exposición a tóxicos.

 Escolaridad.
ANTECEDENTES PERSONALES: DE
MEDIO.
 Ocupación: Neumoconiosis (mineros, picapedreros), Brucelosis
(matarifes), trastornos visuales (bordadoras), dolores de cuello y
dorso del tórax (operadores de computadoras).

 Núcleo familiar: casamiento, estado civil, nacimiento de hijos,

edad de hijos, relación con familiares, personas en general,
estado de ánimo habituales, disposición frente a la enfermedad.

 Servicio militar.
ANTECEDENTES PERSONALES: HÁBITOS

 Alimentación:
 Tipo,calidad, cantidad y horario de las
comidas
 Intolerancia alimentarias :
 Ulcerapéptica gastroduodenal: alimentos
condimentados, azucarados
 Colelitiasis
: yema de huevo, cremas,
chocolates, alimentos grasos, fritos, salsas,
etc.
 Apetito:
 Hiporexia/anorexia/adelgazamiento:
neoplasias, infecciones, enfermedades febriles
 Hiperorexia: hipertiroidismo, diabetes mellitus
ANTECEDENTES PERSONALES: HÁBITOS

 Catarsis intestinal:
 Estreñimiento, diarrea,
 Cambios en el ritmo/ horarios: Ca colon
 Uso de laxantes
 Color de las deposiciones: enterorragia,
mucus, parásitos, melena, acolia
 Diuresis:
 Poliuria: diabetes mellitus, diabetes
insípida, ERC
 Oliguria : deshidratación, ERCT, IC
 Anuria: IRA, ERCT, OVU
 Polaquiuria: IVU inferior,
ANTECEDENTES PERSONALES: HÁBITOS

 Alcohol
 Tabaco
 Infusiones
 Drogas
 Medicamentos
 Hábitos sexuales
 Actividad física
ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES

 Se indagara sobre las enfermedades que puedan

presentar una transmisión genética: metabólicas,
cardiovasculares

 Se construirá un esquema de la línea genealógica de

padres a hijos del enfermo , incluido los hermanos y el
cónyuge
ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y
FAMILIARES

 Se indagará sobre la edad de padres

y hermanos, y de la edad y causa
de muerte en caso de fallecimiento

 Es necesario investigar
enfermedades como: diabetes,
obesidad, gota, tuberculosis,
enfermedades hereditarias,
neoplasias, aterosclerosis,
enfermedad coronaria, hipertensión
arterial, enfermedades alérgicas,
enfermedad del colágeno.
EXAMEN FISICO

 El examen físico es la exploración, que practica personalmente el médico, a todo

paciente, a fin de reconocer la existencia o no de alteraciones físicas o signos
producidos por enfermedad, valiéndose sólo de los sentidos y de pequeños aparatos
llevados consigo mismo.

 Termómetro clínico, el estetoscopio y el esfigmomanómetro.

 Las cuatro técnicas básicas de la exploración clínica son: la inspección, la palpación, la

percusión y la auscultación.
RESUMEN SEMIOLÓGICO O DATOS
BÁSICOS

 Anamnesis y examen físico: datos positivos.

 Finalidad:
 historia clínica abreviada de fácil y rápida lectura.
 consideraciones diagnósticas.
CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS

 Anamnesis y examen físico: síndromes clínicos

 Síndromes clínicos :
 Diagnósticos diferenciales.
 Diagnósticos presuntivos (anatómico, funcional, o etiológico): orientan el plan
terapéutico y los estudios complementarios.
 Diagnóstico definitivo.
EVOLUCION DIARIA

 Es la actualización que se registra en la historia clínica de manera diaria

acerca de los cambios que ha sufrido el paciente.
EVOLUCION DIARIA

 Evolución general de la signosintomatología que motivó la internación del

paciente o que aparece durante esta.

 Datos mensurables: funciones vitales, funciones biológicas.

 Exámenes complementarios, interconsultas, informe del tratamiento

instituido, sus resultados, modificaciones y presentación de reacciones
adversas.
EPICRISIS

 Documento emitido, al momento del alta o fallecimiento del paciente, para

resumir los aspectos más destacables, de su historia clínica, durante su
internación.
EPICRISIS

 Datos del paciente, sus antecedentes patológicos relevantes,

signosintomatología que motivó su internación.

 Diagnósticos diferenciales, exámenes complementarios a que dieron lugar.

 Tratamiento instituido, resultados obtenidos.

EPICRISIS

 Evolución del enfermo, su estado en el momento del alta y los problemas

diagnósticos y terapéuticos pendientes, si los hubiera.

 Diagnóstico del alta, de ser posible con criterio etiológico, anatomopatológico

y funcional.

 Pronóstico del paciente, la terapéutica posalta y su seguimiento..

EPICRISIS

 Importante desde el punto de vista estadístico, seguimiento del paciente,

investigación.
DÍA INTERNACIONAL DE LA MUJER. 08 DE
MARZO.
Selfa Sandoval Carranza Coordinadora Latinoamericana de la Mujer Bananera. Guatemala, 2008

 "El 08 de marzo de 1,857, en una fabrica textilera de Nueva York, Estados

Unidos de Norte América; fueron muertas de forma brutal e injusta, 129
mujeres trabajadoras que murieron calcinadas dentro de la Empresa
textilera, acto que constituye una obra macabra cometida por los propietarios
de aquella Empresa"
 "Aquellas mujeres mártires luchaban por la disminución de las diez y seis
horas de trabajo, aumento salariales, mejores condiciones de salubridad y
equidad, derechos que eran diariamente violados por los patronos, o dueños
de los medios de producción como se les decía en aquella época"
DÍA INTERNACIONAL DE LA MUJER. 08
DE MARZO.

 "Permanecieron en huelga por varias semanas sin embargo; el ocho de marzo

de ese año, la fábrica fue cerrada y quemada con sus 129 obreras"
 " En 1,910, en la cumbre de Copenhague, Clara Zetkin, propuso que el ocho
de marzo se conmemore el “Día Internacional de la Mujer Obrera"
 En 1,979, La Asamblea de General de las Naciones Unidas ONU, decretó el 08
de marzo, como “Día Internacional de la Mujer"
DÍA INTERNACIONAL DE LA MUJER. 08
DE MARZO.

 Saludos a Nelly, Kiara, Alexa y Alexandra, por el Día Internacional de la

mujer.
GRACIAS