Вы находитесь на странице: 1из 26

Плевриты

Выполнила
Мошкович Залина,
гр. 1433
Определение

Плеврит-воспаление плевры с
образованием на ее поверхности (или
скоплением в полости) выпота — обычно
является вторичным, то есть проявлением
других заболеваний.
Патогенез

Инфекция может попасть в плевру лимфогенным, гематогенным,


контактным путем и при нарушении целостности плевры.
Ведущая роль в патогенезе плевритов принадлежит
индивидуальным особенностям больного, его реактивности.
Учитывая то, что экссудативные плевриты обусловлены
повышенной проницаемостью кровеносных и лимфатических
сосудов подплевральной зоны легких и соединительных
мембран, в генезе их решающее значение имеет аллергическое
воспаление, при котором антигеном чаще выступает
инфекционный агент.
Патогенез(I)
Пути проникновения микроорганизмов в плевральную полость при
инфекционных плевритах могут быть различными:
1. Непосредственное инфицирование плевры из подплеврально
расположенных легочных очагов.
2. Обсеменение плевральной полости из прикорневых лимфоузлов,
субплевральных легочных очагов (характерно для туберкулезного плеврита).
3. Лимфогенное инфицирование плевральной полости при ретроградном токе
тканевой жидкости из глубины к поверхности легкого.
4. Реже - микробное гематогенное обсеменение плевры, происходящее в
основном опосредованно через формирование очагов гематогенной
инфекции в подплевральном слое легкого.
5. Прямое инфицирование плевры из внешней среды при ранениях и
оперативных вмешательствах.
6. В результате вскрытия внутрилегочных гнойных очагов во время операции.
Патогенез (II)
Патогенез неинфекционных плевритов изучен в меньшей степени:
• Травматический плеврит связан с реакцией плевры на излившуюся
кровь, которая при небольших скоплениях обычно не сворачивается,
а постепенно как бы разводится накапливающимся экссудатом, и в
дальнейшем рассасывается, оставляя относительно небольшие
спайки.
• Неинфекционные плевриты могут быть также следствие воздействия
на плевру лимфогенной инвазии ферментов поджелудочный железы
при панкреатитах.
• При карциноматозных плевритах выпот связан, с одной стороны, с
токсическим воздействием на плевру продуктов патологического
опухолевого обмена, а с другой – с нарушением циркуляции лимфы
в результате блокады путей её оттока элементами новообразований.
Классификация
По длительности течения:
• острые
• подострые
• хронические

По характеру выпота:
• сухие ( фибринозные)
• экссудативные (гнойные – при гнойных инфекциях; серозные-при туберкулёзе; серозно-
фибринозные - при пневмонии, коллагенозах, инфаркте легкого, туберкулезе; гнилостные;
хилезные – при поражении лимфатических сосудов; геморрагические - при пневмонии,
коллагенозах, инфаркте легкого, туберкулезе и смешанные).

По характеру:
• свободные
• осумкованные:
пристеночные (костальные)
верхушечные
диафрагмальные (базальные)
медиастинальные
междолевые.

По этиологии:
• инфекционные
• неинфекционные
Инфекционные
• Это плевриты, связанные с инвазией плевры
инфекционными возбудителями.
• Из инфекционных этиологических факторов
наибольшее значение имеют возбудители
острых пневмоний и острых легочных
нагноений. Эти заболевания часто
осложняются инфекционным процессом в
плевре.
• Частой причиной плевритов являются также и
микробактерии туберкулёза.
• Известны плевриты грибковой этиологии.
Неинфекционные
Это плевриты, при которых воспалительный процесс в
плевре возникает без прямого участия патогенных
микроорганизмов.
Неинфекционные плевриты могут иметь самую
различную природу:
1. В результате кровоизлияния в плевральную полость.
2. Вследствие травмы или оперативного вмешательства
(травматический плеврит).
3. При проникновении в плевральную полость
инвазивных ферментов поджелудочный железы в
результате острого панкреатита (ферментативный
плеврит).
Неинфекционные(I)
4. Часто встречаются плевриты, связанные с
плевральной диссеминацией первичных или
вторичных злокачественных опухолей
(карциноматоидный плеврит в результате
метастазирования раковой опухоли).
5. При системных заболеваниях соединительной
ткани (ревматизм).
6. При лейкозах, лимфогранулематозе,
геморрагическом диатезе.
7. При некоторых заболеваниях почек, печени.
Сухой плеврит
Жалобы:
• Боль в соответствующей половине грудной клетки, которая
усиливается при глубоком вдохе и кашле, наклоне в
здоровую сторону и ослабевает при фиксации поражённой
половины грудной клетки.
• Сухой кашель
• Поверхностное дыхание, т.к. больной щадит пораженную
плевру.
• Общее недомогание.
• Субфебрильная температура тела.
• Вялость, сонливость, плохой аппетит
Сухой плеврит (I)
• Общий осмотр:
– Положение больного вынужденное, предпочитает лежать на больной стороне
(уменьшая экскурсию грудной клетки); поверхностное щадящее дыхание.
- Отставание той половины грудной клетки в акте дыхания, где отмечается
патологический процесс.
• Пальпация – без патологических изменений.
• Перкуссия – ясный легочной перкуторный звук; при топографической перкуссии –
уменьшение подвижности легочного края с больной стороны.
• Аускультация: Со стороны патологического процесса - ослабленное везикулярное
дыхание + шум трения плевры.
Шум трения плевры прослушивается в обеих фазах дыхания (и вдоха, и выдоха). В
период активного течения сухого плеврита шум трения плевры напоминает по звуку
«хруст снега». Наилучшее место для выслушивания - в нижне-латеральных отделах
грудной клетки, где происходит максимальное движение легких при дыхании.
Усиливается при более плотном прижатии фонендоскопа, не исчезает после кашля. При
имитации дыхания с закрытыми ртом и носом (ребёнок активно делает движения
диафрагмой) - шум трения плевры прослушивается, т.к. происходит смещение
диафрагмы и скольжение плевральных листков, которые улавливаются ухом.
Экссудативный плеврит
Жалобы
• Лихорадочное состояние( часто гектическая лихорадка,
иногда может быть субфебрилитет)
• Боль или тяжесть в боку
• Одышка – в результате дыхательной недостаточности,
вызванной уменьшением дыхательной поверхности
легких за счет сдавления легких и развития
компрессионного ателектаза
• Кашель, обычно сухой
• Медленно усиливающаяся вялость, повышенная
утомляемость, потливость, ухудшение аппетита
Экссудативный плеврит (I)
• Общий осмотр:
- Положение ребёнка вынужденное: вначале на здоровой стороне, затем на больном боку
- Цианоз кожных покровов
- Ассиметрия грудной клетки (за счет увеличения пораженной половины грудной клетки при
накоплении экссудата)
- Отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания
• Пальпация - эластичность пораженной половины грудной клетки уменьшена – ригидность.
Голосовое дрожание резко ослаблено или совсем не проводится над областью скопления
жидкости (в зависимости от количества жидкости).

Перкуссия - тупой перкуторный звук над областью скопления жидкости.


Чаще всего верхняя граница тупости представляет собой дугообразную
линию, называемую линией Дамуазо, верхняя точка которой
расположена по задней подмышечной линии. Следовательно, экссудат занимает
площадь, имеющую форму треугольника как спереди, так и сзади.
Образование линии Дамуазо объясняется тем, что выпот при экссудативном
плеврите более свободно накапливается в боковых отделах плевральной
полости.
Экссудативный плеврит (III)
Экссудативный плеврит (IV)
Кроме линии Дамуазо при экссудативном
плеврите различают 2 треугольника.
1. Первый треугольник (Гарланда)
располагается на больной стороне и над
ним определяется притупленно-
тимпанический звук. Он соответствует
поджатому экссудатом легкому и
расположен между позвоночником и
линией Дамуазо.
Экссудативный плеврит (V)
2. Второй треугольник (Раухфуса –Грокко)
располагается на здоровой стороне и как бы
является продолжением тупости,
определяемой на пораженной стороне.
Катетами треугольника являются диафрагма и
позвоночник, а гипотенузой – продолжение
линии Дамуазо. Появление этого треугольника
обусловлено в основном смещением
средостения на здоровую сторону.
Экссудативный плеврит (VI)
• Аускультация:
Над скоплением жидкости:
 резко ослабленное или отсутствие
везикулярного дыхания (в зависимости от
количества жидкости).
 шум трения плевры прослушивается в
начале заболевания и при рассасывании
экссудата.
Экссудативный плеврит, гомогенное плотное
затемнение. Ребёнок, 14 лет.
Плевральная пункция
Это важнейший диагностический метод
Она применяется:
1. С диагностической целью – определение
характеристик плевральной жидкости.
2. С лечебной целью – для удаления
жидкости из плевральной полости и при
необходимости последующего введения в
неё лекарственных средств.
Техника выполнения плевральной
пункции у детей
• Место пункции зависит от ее задач. При необходимости удалить воздух пунктируют в третьем — четвертом
межреберье по передней или средней подмышечной линии, при удалении жидкости (крови, гноя) — в шестом —
седьмом межреберье по средней или задней подмышечной линии.
• После обработки кожи антисептиками проводят новокаиновую анестезию (1 — 2 мл 0,5 % раствора новокаина). От
анестезии можно отказаться у больных, находящихся в коме. Иглой для плевральной пункции с надетым на резинку
10-миллилитровым шприцем производят прокол грудной стенки по верхнему краю нижележащего ребра.
• Глубина пункции зависит от толщины грудной стенки ребенка, но обычно последняя не больше 2 — 3 см. Прокол
плевральной полости ощущается по внезапному прекращению сопротивления продвижению иглы. При клапанном
пневмотораксе дополнительным признаком является «симптом шприца».
• Он характеризуется тем, что воздух, скопившийся в полости плевры, выталкивает поршень шприца или же поршень
совершает движения, синхронные с дыханием больного. Если этот симптом отрицательный, то из плевральной
полости медленно шприцем удаляют воздух и жидкость, причем перед каждым его отключением резинку
пережимают зажимом. Появление кашля, кровянистого пенистого содержимого в шприце требует прекращения
пункции.
• При извлечении иглы кожу вокруг прокола сжимают пальцами и затем обрабатывают клеолом. Клапанный
пневмоторакс с положительным «симптомом шприца» является показанием для оставления открытым наружного
конца иглы при плевральной пункции. Иглу либо обертывают стерильной салфеткой (пеленкой), либо во время
транспортировки проводят пассивную аспирацию плеврального содержимого по методу Бюлау.
• При этом методе к резинке иглы для плевральной пункции через стеклянный переходник подсоединяют длинную
резиновую трубку и клапан, сделанный из отрезанного пальца перчатки. Это дает возможность проводить
реанимационные мероприятия, в том числе и ИВЛ, без опасности нарастания пневмоторакса.
Исследование плевральной жидкости

• Жидкость направляется на физико-


химическое, цитологическое и
бактериологическое исследование.
• Необходимо определить характер
плевральной жидкости – является ли данная
жидкость экссудатом (воспалительная
этиология) или транссудатом
(невоспалительная этиология).
Транссудат Экссудат

Относительная 1002 - 1015 > 1015

плотность
Содержание менее
3 gr % > Более 3 gr %
белка
Проба Ривальта отрицательная положительная

Цитологичес- Мезотелиаль- В начале процесса –


ные клетки, нейтрофилы, затем-
кий анализ единичные мононуклеарные клетки;
лимфоциты нагноение экссудата -
или эритроциты разрушенные клетки; tbc-
лимфоциты, эритроциты.
Лечение
В связи с тем, что плевриты у детей являются осложнением различных
заболеваний и прежде всего пневмонии, лечение должно быть направлено
на первичное заболевание, то есть пневмонию, туберкулез и т. д. При сухих
плевритах, осложнивших течение пневмонии, введение антибиотика
внутриплеврально неоправданно, так же как и внутриплевральное введение
гидрокортизона, дренаж плевральной полости. По показаниям необходимы
сердечные средства, анальгетики.
При серозных гнойных плевритах показаниями к применению лечебных
плевральных пункций являются обильный выпот, верхний уровень которого
доходит спереди до II ребра, значительное смещение сердца, приводящее к
быстрому нарастанию сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности,
медленное рассасывание экссудата после того, как снизилась температура
тела. В комплексном лечении сухих и серозных плевритов важное значение
имеют физиотерапия, терапия, направленная на стимуляцию защитных сил
организма, витаминотерапия, лечебная гимнастика.
Прогноз
При сухих и серозных плевритах прогноз
вполне благоприятный. Плевральные
спайки после перенесенного плеврита
могут сохраняться долго. Прогноз при
гнойных плевритах зависит от
эффективности терапии основного
заболевания.
Спасибо за
внимание!!!

Вам также может понравиться