HIGAD

• 2 % peso O
en adultos (1,5 kg)

Ronald Miller, Anestesia 7° edición,

• 5% en recién Nacidos
• Recibe 25% GC y contiene de un 10-15% del volumen
del flujo sanguíneo total
• Vasos de órganos esplénicos, Reservorio sanguíneo:
• Arterias: 20%
• Capilares: 10%
• Venas: 70% HOMEOSTASIS
HIDRICA

2010
• Circulación venosa INTRAVASCULA
R
hepática
• Pequeños incrementos en la PVH puede desplazar
volúmenes grandes de plasma a vasos linfáticos o cavidad
peritoneal
Ronald Miller, Anestesia 7° edición,
2010
 1. Izquierdo
2. Derecho
3. Cuadrado
4. Caudado

ANATOMIA
FISIOLOGICA CONJUNTO DE SISTEMA
FRANCES
8 SEGMENTOS (COUINAUD)
 Propio flujo
vascular
 Propio drenaje biliar
Ronald Miller, Anestesia 7° edición,
2010
 25-30% flujo sanguíneo
40-50% O2 que
consume

Ronald Miller, Anestesia 7° edición,

2010
70-75% del flujo sanguíneo
hepático 50-55% O2 que consume
Acino
• Unidad microvascular funcional del hígado
• Se forma alrededor de un conducto Portal
consta:
• Arteriola hepática
• Vénula porta
• Conductillo biliar
• Vasos linfáticos
• Nervios
PERIPORTAL
 CIRCULATORIAS:
ZONAS
 REGION
 MEDIOZONAL
:
PERICENTRAL

Diversidad circulatoria: Uso y

eliminación eficiente de productos
metabólicos
 Ronald Miller, Anestesia 7° edición,
2010
 Sinusoides: p/ples conductos que perfunden los
hepatocitos
• células endoteliales - macrófagos
REGULACIÓN DEL
FLUJO SANGUÍNEO
Respuesta hepática arterial
amortiguadora

Control metabolico

Autorregulación Presión-Flujo

Control neural

Control
humoral
FUNCIONES METABÓLICAS
DEL HÍGADO
Metabolismo de
Proteínas

Metabolismo de CH

Metabolismo de

Grasas Metabolismo

Fármacos
Metabolismo de Proteínas
• Capacidad sintética del capacidad de sintetizar Proteínas
hígado de coagulación y de transporte (albumina)
• Proteínas
• Sintetiza proteínas consideradas reactantes de fase
agua
• Los hepatocitos se encargan de desaminar los aa
en cetocidos, glutamina y amoniaco
• Ciclo de Krebs-Henseleit: P/pal vía de eliminación
del amoniaco y otras moléculas nitrogenadas
• Separan el grupo NH2 que después entra en el ciclo de
la urea para ser excretado por la orina
• Pseudocolinesterasa
• AlfaFetoproteina: Regeneración hepática
• Al año de vida la mayor parte de AFP albumina
Albumin
a• 60% de las
proteínas
• Transporta:
• Ácidos grasos libres
circulantes • Bilirrubina no conjugada
• 15% de las proteínas • Hormonas
sintetizadas por el • Xenobioticos
hígado • Metales
• Adulto sano: 12-15 • Traduce el volumen de
gr diario distribución y la fuerza
• Reserva: 500 gr osmótica del plasma
que se opone a la
• Semivida de casi 3 presión hidrostática
semanas • Retroalimentación
• Factores que modulan negativa
su síntesis: Fuerza oncotica
• Presión oncotica
del plasma
síntesis
• Aminoácidos de la albumina
dieta
• Hormonas
Proteínas de la
coagulación
• Hepatocitos sintetizan mayoría de procoagulantes
excepto:
• III (tromboplastina tisular), IV y VIII (VW)
• También sintetiza proteínas que regulan las vías
de coagulación y fibrinólisis
• Activador del plasminogeno (PAI): inhibidor de la
fibrinolisis
• Antitrombina III
• Proteína C
• Proteína S: cofactor de Proteína C activada que inactiva
los complejos factor VIIIa-Va
• Proteína Z: facilita la degradación del factor Xa
Vitamina
K• Vitamina K Modificación
dependientes
• II (protrombina) pos traducción
• Factores VII, IX, X k- dependiente
• Proteína C y γ
• Carboxilacion S : carboxilacion de la posición γ del
glutamato en el amino terminal y produce el
carboxiglutamato
• Hace posible que los procoagulantes formen complejos
con
el Ca y otros cationes

Habilitados para:
 Activar serina-proteasas
 Participar de la cascada
de coagulación
Nueva cascada
de coagulación
• Task Force de la Sociedad Europea de Cardiología.
Las aportaciones a la cascada clásica son las
siguientes:
El complejo formado por el factor tisular y el factor VII
participa en la activación del factor IX, por lo que las
dos vías de la coagulación, intrínseca y extrínseca,
van unidas casi desde el inicio del proceso

El proceso completo no se realiza de forma continua,

sino que son precisas tres fases consecutivas;
inicial, de amplificación y de propagación. En las
dos últimas participan activamente la plaqueta y la
trombina
La nueva cascada de la coagulación y su posible influencia en el difícil equilibrio entre trombosis y
hemorragia
Tiempo de
protombina
• Semivida corta: 4 horas factor VII a 4 días para fibrinógeno
• TP o INR: evaluar y vigilar disfunción hepática aguda
• TP prolongado: [ ] sanguínea baja de factor VIIa

Aminotransferasas
• AST – ALT: LESION HEPATO-
CELULAR
• Participan en la gluconeogenesis
• ALT: enzima hepática citoplasmática
• AST: tejidos extrahepaticos
 Metabolismo de CH
• Regulador homeostatico importante de la glucosa
sanguinea
• [ ] glucosa en sangre determinara si el higado es utilizador
o productor de la misma siendo el responsable de la
formacion, almacenamiento (glucogeno) y liberacion de la
glucosa
• Glucosa
• Productos finales de la digestion de CH:
• Fructuosa Si CH Producción de Glucosa:
• Galactosa
Ayuno
Glucosa
fosforilasa
Glucogenolisi
Glucos s
Glucogenesis
Glucógeno
a Glucosa
Comida sintetasa
• Reservas de Glucogeno hepatico: 24 horas
• Sintesis de Glucosa apartir de otros
productos:
• Lactato
• Aminoacidos (alanina, glutamina)
• Glicerol
• ESTIMULADO: Glucagon, catecolaminas
• INHIBIDO: Insulina
Metabolismo de los Lípidos
PRODUCE/LIBERA
/CAPTA

A. GRASOS
 Glicero
Esterificación l
Ácidos
grasos
Oxidación β
Lipoproteína
catabolismo
Acetil-CoA s VLDL
de ácidos
grasos

OXIDA INSULINA: Modera la cetogenesis

al inhibir la lipolisis en los
EXAGERADA adipocitos
PRODUCCIO
N
CUERPOS CETONICOS Cetoacidosi
 Acetoacetato
s
 Acetona
Cetoacil-
CoA-
diabética
 Β
transferasa
hidroxibutirato
Metabolismo de Fármacos

Lipofilicas (absorción) Hidrofilicas (excreción)

Hepatocitos: 3 fases o categorías para eliminar

los fármacos
Fase 1: CYP y oxidasas de función mixta para
la polaridad.
Fase 2: polaridad de fármacos y
metabolitos conjugándolos con sustancias
hidrosolubles endógenas.
 Fase 3: eliminación (transporte activo)
Reacciones de Fase
I• Convierten los fármacos en sustancias mas polares
insertando grupos polares (OH, NH2,SH) o eliminando
grupos no polares
• Mas faciles de excretar por orina o bilis que sus precursores

REACCIONES DE OXIDACION CITOCROMO P-450

90% biotransformacion
REACCIONES DE HIDROLISIS
REACCIONES DE
REDUCCION
MONOOXIGENASA QUE CONTIENE
FLAVIN MICROSOMAL (FMO)
PROSTAGLANDIN-
ENDOPEROXIDO- SINTETASA
ALCOHOL-DESHIDROGENASA
ESTEREASAS Y
AMIDASAS EPOXIDO-
HIDROLASAS
REDUCCION DE GRUPO AZO Y
NITRO GRUPO CARBONILO
SULFOXIDOS Y N-OXIDOS
QUINONAS
CITOCROMO P-
450
 Producto de familia de multigenes
 Las enzimas del Citocromo P-450 son determinantes en el
metabolismo oxidativo, peroxidativo y reductor de
agentes xenobioticos y compuestos endogenos como
esteroides, bilis y acidos grasos.
 Catalizador biologico mas versatil conocido
 Las familia del citocromo P-450 1-3 son las isoformas
mas involucradas en la biotransformacion de agentes
xenobioticos
 Zona 3: mayor contenido de CYP
 CYP: genera metabolitos muy reactivos y
potencialmente
toxicos
Reacciones de Fase
II• Conjugan xenobioticos o sus metabolitos con moleculas
hidrofilicas endogenas como el acido glucoronico,
acetato, sulfatos, aa y glutation.
• Los xenobioticos conjugados suelen ser menos eficaces,
menos toxicos, mas hidrofilicos y mas faciles de
excretar.
GLUCORONIDACION URIDIN DIFOSFATO-
GLUCORONILTRANSFERASA
SULFONACION SULFOTRANSFERASA
METILACION METILTRANSFERASA
ACETILACION ACETILTRANSFERASA
CONJUGACION DE AA ACILTRANSFERASAS
CONJUGACION GLUTATION-S-TRANSFERASA
DE GLUTATION
 Eliminación Fase
•III
Moléculas de transporte especificas
• PROTEINAS TRANSPORTADORAS DEL CASETE DE UNION AL ATP (ABC)

EXCRECION DE XENOBIOTICOS Y COMPUESTOS ENDOGENOS

• Transporte activo: APT
• PRINCIPALES PROTEINAS DEL ABC:
• Regulador de conductancia transmembranario de la
fibrosis quistica
• Transportadores canaliculares de cobre
• Proteina de resistencia a multiples farmacos
• Transportan La bilis, una disfunción de la proteína
puede reducir
el flujo de la bilis e inducir hepatopatía colestasica.
Farmacocinética
• Modelos de Perfusión de eliminación de fármacos:
1. Depuración hepática intrínseca (DH)
2. Flujo sanguíneo hepático (FSH)
3. Unión a proteínas
• Cociente de extracción de un fármaco (CE): DH/FSH
• CE: medida de la eficacia relativa con la que el hígado
extrae o elimina un fármaco dado
Ronald Miller, Anestesia 7° edición,
2010
Metabolismo de la
bilirrubina
• Principal fuente de Metabolismo del HEMO
• bilirrubina
80%: fagocitosis hematíes viejas por MФ del bazo,
hígado y medula ósea.

• Producción de bilis: 600-800 ml/dia

• Ácidos biliares son detergentes iónicos naturales con
función clave en la absorción, transporte, solubilizacion
y secreción de lípidos

• Sustancias endocrinas: angiotensinogeno,

trombopoyetina,
factor de crecimiento insulinico, tiroxina (T4)
Pruebas hepáticas / trastornos
hepatobiliares
EFECTOS DE LA
ANESTESIA
SOBRE LA
FUNCIÓN
HEPÁTICA
Flujo sanguíneo
hepático
• FSH anestesia general y regional
• Directos o indirectos de los anestesicos
• Tipo de ventilacion
• Tipo de Cx
• Anestesicos volatiles: FSH Portal (Halotano vs
Isofluorano)
• Raquidea y Epidural: FSH PA (activacion simpatica)
• General: FSH GC y PA y Act. simpatica
• Ventilacion: presion positiva y presiones medias altas en
las vias respiratorias RV – GC FSH
• Hipoxemia/Hipovolemia: FSH
• Cx cercanas al higado 60% FSH (simpatica, reflejos
locales, compresion directa de los vasos)
Funciones
metabólicas
• Respuesta de estrés endocrino secundario al ayuno
y traumatismo quirurgico
• catecolaminas, glucagon y cortisol
• Movilización de reservas de CH y proteínas
produce hiperglucemia y equilibrio negativo del
nitrógeno.

Función biliar
• Opiodes: espasmo esfinter de Oddi e incrementar la
presion biliar
• Colico biliar y colangiogramas falsos positivos
• Naloxona y glucagon mejoran el espamo inducido
por opiodes
Gases
inhalatorios
• Todos los volátiles pueden producir inflamación o muerte
de los hepatocitos por toxicidad directa
• Halotano mas alto grado de metabolismo hepático
• Disfunción hepática leve 30%
• Elevación transitoria de las transaminasas

HALOTAN SEVOFLUORANO ENFLUORANO ISOFLUORANO DESFLUORANO

O
Ajustes de fármacos
anestésicos
• Induccion propofol, etomidato, ketamina: CE
• Farmacocinetica conservada en cirrosis leve a moderada
• Tiopental: hipoalbuminemia respuesta exagerada
• Pseudocolinesterasa: prolongacion de Quelicin no es
significativa
• RM no despolarizantes: vecuronio y rocuronio:
efecto prolongado en ptes con cirrosis
• Atracurio y cisatracurio no se ven afectados
• Benzodiacepina metabolizadas por reacciones oxidativas de
fase I (midazolam-diazepam) duracion prolongada
• Opioides metabolizados por el higado
• Morfina-meperidina VM prolongada/ precipitar encefalopatia
• Fentanilo metabolizado en higado pero no tiene efecto clinico
• Remifentanilo no se metaboliza en higado
ANESTESIA EN
PACIENTES CON
ENFERMEDADES
HEPÁTICAS
Hepatitis
 Cx electiva: posponer hasta que se resuelva caso de H.
aguda
 Mortalidad 10% (laparotomia)
 Morbilidad 12 %
 Hepatitis alcohólica: mortalidad 50% (supresion de OH)
 Cx de urgencia Absoluta
 Deterioro de funcion hepatica, insuficiencia
hepatica, encefalopatia, coagulopatia, sx
hepatorrenal
 BUN, electrolitos, creatinina, glicemia, transaminasas,
bilirrubina, fosfatasa alcalina, albumina, TP,
plaquetas.
 H. viral: aumento sensibilidad del SNC anestesicos
 H. alcoholica: Tolerancia Cruzada (IV, volatiles)
 Efectos depresivos cardiacos del OH son aditivos a los
anestesicos
• Preferiblemente anestesicos volatiles a intravenosos
• Evitar metabolismo o eliminacion hepatica
• Isofluorano: agente volatil preferido, menor efecto en
el flujo sanguineo hepatico
• Debe evitarse:
• Disminucion flujo hepatico
• Hipotension
• Activacion simpatica excesiva
• Presiones elevadas en vias respiratorias
• En ausencia de coagulopatia puede emplearse
anestesia regional siempre que se evite hipotension.
Cirrosis
• Deterioro de función hepática: reservas
funcionales limitadas
• Respuesta impredecible de los anestesicos en los
cirroticos
• Cambios en la sensibilizacion del SNC, fijacion de
proteinas, metabolismo y eliminacion de farmacos
• Resistencia a BNM: volumen de distribucion de
los farmacos, expansion del compartimiento de
liquido extracelular. Dosis de induccion altas
• BNM metabolizan o eliminan por higado: dosis
menores
• Pacuronio, rocuronio, vecuronio
• Prolongacion del Quelicin por
pseudocolinesterasa
• Reduccion del FSH portal, conservar el FSH arterial
• Regional en pacientes sin trombocitopenia ni coagulopatias
• Evitar hipotension
• General: induccion con barbituricos, isofluorano
• Evitar halotano (alteracion de pruebas hepaticas)
• Opiode reduce dosis requerida de agente volatil, pero su
vida media puede prolongarse
• Cisatracurio: BNM preferido por su metabolismo no
hepatico
• Pacientes inestables, con hemorragia activa: intubacion
con paciente despierto o secuencia de intubacion rapida
• Ketamina o etomidato y succinilcolina