Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
пневмоний
Пневмония
• Инфекционное заболевание
• Воспалительный экссудат в
респираторных отделах легких
• Физическое и психическое
перенапряжение
• Переохлаждение
• Перенесенные в прошлом
заболевания легких
• Детский и старческий возраст
• Нарушение кровоснабжения –
гипостатические пневмонии – нарушение
аэрации в нижних отделах легких
Лучевые признаки
• Снижение воздушности легочной ткани:
повышение плотности при КТ
повышение эхосигнала при УЗИ
затенение при рентгенографии
повышение интенсивности сигнала при МРТ
• Не связано с обтурацией (стенозом) крупного бронха
• Изменения: локальные >>> диффузные
• Изменения: односторонние >>> двухсторонние
• Деструкция легочной ткани: нет или как осложнение
Методы лучевой диагностики
Основные:
• рентгенография (флюорография)
– пленочная или цифровая
Дополнительные:
• УЗИ (плевра, плевральная полость)
• линейная / компьютерная томография (КТ)
Ограничения стандартной
рентгенографии при диагностике
пневмоний
• Плоскостная суммация нормальных анатомических
структур грудной полости и патологических
участков
• Суммация множественных патологических
образований, затрудняющих оценку каждого из
них
• Наличие «немых зон» - участки легочной ткани,
прикрытые срединной тенью, позвоночником,
куполами диафрагмы
• Предел разрешающих способностей не позволяет
визуализировать мелкоочаговые изменения,
поражения с небольшой степенью уплотнения
легочной ткани
• Невозможность дифференциации патологических
участков жидкостной плотности от солидных
образований
Показания к томографии
• Дифференциальная диагностика:
– Затяжное течение
– Рецидивирующее течение
– Нетипичная рентгеновская картина
• Плевропневмонический
• Интерстициальный
• Бронхопневмонический
Симптом
«воздушной бронхографии»
Есть Нет
1. ателектаз 1. ателектаз
компрессионный обтурационный
2. инфильтрация 2. некроз легочной ткани:
легочной ткани: – абсцесс
– пневмония – туберкулез
– альвеолиты – инфаркт легкого
– отек легких – рак легкого
– аденокарцинома, в
т.ч. БАР 3. локальный
3. карнификация пневмосклероз
Симптом воздушной бронхографии
Рак бронха верхней доли
правого легкого
Классификация
пневмоний
• Деление пневмоний должно
основываться на этиологическом
принципе, что позволит проводить
направленное этиотропное
патогенетическое лечение и
упорядочить методы диагностики.
Классификация пневмоний
Европейское общество пульмонологов и Американское
• Внебольничные - пневмококки,
микоплазмы
• Внутригоспитальные, вторичные -
стафиллококки, стрептококки,
кишечная палочка
• Аспирационные - условно
патогенная флора
• Пневмонии на фоне
иммунодефицита - грибы, вирусы,
простейшие
• Данная классификация отражает не
только место возникновения
заболевания, но и существенные
особенности (эпидемиологические,
клинико-рентгенологические), а
главное – определенный спектр
возбудителей, течение, исход и
программы лечения больных
пневмониями.
Клинико-анатомические
формы типичных
пневмоний
• Плевропневмония
• Бронхопневмония
• Интерстициальная
пневмония
Плевропневмония
Интерстициальная
пневмония
Rg картина
плевропневмонии
1.Усиление легочного рисунка за счет активной
гиперемии
- сосуды увеличиваются в 2-3 раза
- контуры рисунка нечеткие за счет отека
межуточной ткани
- усиление рисунка на противоположной
стороне (нервно-рефлекторное явление)
2. Корни расширены, бесструктурные, с
нечетким наружным контуром – реактивны.
3. Степень усиления рисунка не всегда
одинакова:
- у пожилых – в меньшей степени (склероз
стенки сосудов и межуточной ткани)
- зависит от объема и характера поражения
- в меньшей степени при эмфиземе и вздутии
легкого
Rg-семиотика
долевой и
сегментарной
пневмонии
Постепенное
рассасывание ПН
Пневмония S6 левого легкого
Плевропневмония S6 левого
легкого
Rg картина бронхопневмонии
(дольковой пневмонии )
• Отдельные участки инфильтрации 1-2 см,
чередующиеся со светлыми непораженными
участками, которые иногда вздуты
• Легочный рисунок усилен, что подчеркивает
пестроту картины
• Корни реактивны
• Нет четкой границы по ходу междолевой
плевры. М.б. очаги в соседних долях
• Чаще в нижней доле (м.б. двусторонние)
• Если очаги сливаются – сливная пневмония
КТ признаки бронхопневмонии
• Локальный характер изменений (1-2 сегмента)
• Перибронхиальные, центрилобулярные очаги
или небольшие инфильтраты
• Субплевральное расположение очагов
• Контуры очагов достаточно четкие
• Денситометрическая плотность - +20…+40 HU
• Просвет бронхов свободен, стенки утолщены,
в процесс вовлечены бронхи 5-7 порядка
Бронхопневмония
Очаги:
• Центрилобулярные по локализации
• Альвеолярный тип инфильтрации
• Y-образные расширения бронхиол (симптом tree-in-bud)
Бронхопневмония
Очаги
инфильтрации в
н\доле
сочетаются с
усилением
легочного рисунка
и расширением
корня
Бронхопневмония
Бронхопневмония
Очаги
• Центрилобулярные по
локализации
• Интерстициальный
тип инфильтрации (по
типу матового стекла)
• Y-образные
расширения бронхиол
(симптом tree-in-bud)
Дифференциальная
диагностика
Пневмония Туберкулез
• Острое воспаление • Стертая клиника, нет
• Обычно проявления острого начала и
бронхита катаральных явлений
• Чаще нижние и • Чаще в верхних долях
средняя доли (С 1-2)
• Нет полостей распада • Могут быть каверны и
и очагов отсева очаги отсева в нижних
• Нет увеличения долях
лимфоузлов • М.б. увеличение
• Динамика лимфоузлов
Бронхопневмония
Очаги в верхушке (S1) и
S2.
Корень интактен
ТБК
Интерстициальная
пневмония
• Их больше, чем паренхиматозных, но они хуже
диагностируются
• Чаще – постгриппозные
• Вяло текут
• ОАК – почти норма
• Субфебрилитет
• Жалобы на недомогание, сухой кашель, вялость
• Это продуктивное воспаление (лечится тяжело)
• При рентгеноскопии почти не выявляются,
лучше при рентгенографии
• Метод выбора – МСКТ (с высоким
разрешением)
Интерстициальная пневмония
• Характеризуется воспалительной
инфильтрацией интерстиция
• Вызывающиеее микоорганизмы :вирусы,
микоплазма, рикетсии, приводят к отеку и
лимфацитарной инфильтрации стенок
бронхов,
• Далее распространяется по междольковым
перегородкам.
• Также возникает лимфоцитарная
инфильтрация перибронхиальных альвеол,
что придает сходство с очаговой ПН
Интерстициальн
ая пневмония
Rg - признаки
• Ретикулярные (сетчатые ) изменения легочного рисунка с
преимущественной центральным - прикорневым
распределением
• Могут быть очаговые сливающиеся уплотнения легочной
ткани
Интерстициальная ПН
Интерстициальная пневмония
КТ-семиотика
интерстициальной
пневмонии
• Понижение прозрачности легочной
паренхимы по типу «матового стекла»
• Понижение прозрачности легочной
паренхимы по типу консолидации
• Утолщение внутридолькового
интерстиция
• Утолщение междолькового интерстиция
• Утолщение перибронховаскулярного
интерстиция
• Тракционные бронхо- и бронхиолоэктазы
• Изменения по типу «сотового легкого»
Малые формы ИПН
Интерстициальные пневмонии
Пневмония Отек интерстиция при
ОРВИ
• Симптом «матового • Ретикулярные
стекла» изменения ± «матовое
• Локальность стекло»
изменений • Диффузные
• Обычно двухсторонние
односторонний изменения
процесс • Прикорневая
• Кортикальные отделы локализация
легких
Клиническая картина
Типичная
- острое начало
- лихорадка
- кашель с обильной гнойной мокротой,
влажные хрипы
- боли в грудной клетке
Атипичная
- постепенное начало
- сухой непродуктивный кашель
- недомогание
- першение в горле
- миалгия
- головные боли
«Типичная» пневмония
• На рентгенограмме –уплотнение
-альвеолярная инфильтрация
• Такую пневмонию вызывают
Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Escherichia
coli, Klebsiella pneumoniae.
«Атипичная» пневмония
На рентгенограмме - минимальные
изменения
Этот тип пневмонии вызывают как
правило Mycoplasma pneumoniae,
Legionella pneumophila, Chlamydia
pneumoniae, Pneumocystis carini.
Стафилококковая
пневмония
Пациентка 68
лет, поступила
с СН
Двусторонняя
эастойная
н\долевая ПН
На этом фоне
нельзя
исключить
ТЭЛА
(жидкость,
инфаркты)
2
27.04.20
Внутрибольничная
септическая ПН
Септическая ПН
Динамика
Аспирационная
пневмония
• Развивается после вдыхания в легкие инородной
массы (рвотные массы во время операции,
потери сознания, травмы, у новорожденных
аспирация амниотической жидкости во время
родов), при этом микробы возбудители
пневмонии попадают в легкие в составе этой
инородной массы
• Аспирация предполагает проникновение в
верхние дыхательные пути или
респираторные отделы твердых или
жидких веществ
Характерные клинические особенности
аспирационной пневмонии:
• постепенное начало
• документированная аспирация или факторы,
предрасполагающие к развитию аспирации
• отсутствие ознобов
• зловонный запах мокроты, плевральной
жидкости
• локализация пневмонии в зависимых сегментах
• некротизирующая пневмония, абсцесс, эмпиема
• наличие газа над экссудатом в плевральной
полости
• красная флюоресценция мокроты или
плевральной жидкости в ультрафиолетовом
свете (инфекция, вызванная Porphyromonas)
• отсутствие роста микроорганизмов в аэробных
условиях.
Аспирационная
пневмония
• Обширная двусторонняя пневмония
• Инфильтрация однородного или
очагового характера. Может
развивается по типу очаговой пневмонии.
• Чаще поражаются нижние доли
• Одиночные или множественные
абсцессы, м.б. пиопневмоторакс
Пациент, 67 лет.
После
геморрагическог
о инсульта.
Rg - двусторонние
н\долевые
инфильтраты,
выпот в левой
плевральной
полости.
Аспирационная
ПН
Пациент 52 лет.
Желудочное
кровотечение.
Правосторонняя
аспирационная ПН
Длительное течение
пневмонии,
отсутствие
выраженной
динамики
Через 10 дней
2
3
Эмпиема плевры
Дисковидный
ателектаз
Исходы пневмоний
- Рассасывание инфильтрации (4-
6 недель)
- Затяжное течение (> 1,5
месяцев)
- Формирование пневмосклероза
- Переход в хроническую стадию ?
Исходы пневмонии
-противотуберкулезная
терапия
.
-противомикотическая Rg - ателектаз
терапия
-бронхоскопия
Мужчина, 41 год. 2 дня
лихорадит, отмечает боль при
глубоком дыхании. Кашель
продуктивный, с желтой
мокротой. БК (-).
-острый гистоплазмоз
-пневмония
-туберкулез
-БАР
-эмпирическое лечение
туберкулеза
Rg – инфильтративные изменения
-бронхоскопия неоднородного х-ра, с-м «воздушной БГ,
-антимикотическая терапия полости распада, вовлечение в процесс
средней доли . Стафиллококковая ПН
R
T