Диагностика

внебольничной
пневмонии
в стационаре
Под внебольничной пневмонией
следует понимать:
1. Острое заболевание возникшее во внебольничных
условиях
Вне стационара
Не позднее 4 недель после выписки из стационара
Диагностированное в первые 48 часов с момента
госпитализации
Развившееся у пациента не находившегося в домах
сестринского ухода или отделениях длительного медицинского
наблюдения 14 и более суток
+
2. Сопровождающееся симптомами инфекции нижних
дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты,
возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка)
и рентгенологическими признаками свежих очагово –
инфильтративных изменений в легких при отсутствии
очевидной диагностической альтернативы.
 Подозрение на пневмонию
должно возникать при
наличии у больного:
• Лихорадки в сочетании с жалобами на
кашель, одышку, отделение мокроты
и\или боли в грудной клетке.
• Немотивированной слабости,
утомляемости, сильного потоотделения
по ночам.
 Классические
объективные признаки
внебольничной
пневмонии:
• Укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным
участком легкого
• Локально выслушиваемое бронхиальное дыхание
• Фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации
• Усиление бронхофонии и голосового дрожания
 Показания к применению
компьютерной томографии легких:

• У пациента с очевидной клинической симптоматикой пневмонии

изменения в легких на рентгенологических снимках отсутствуют
или имеют косвенный характер (например, изменения легочного
рисунка).

• При рентгенологическом исследовании больного с

предполагаемой по клиническим данным пневмонией выявлены
нетипичные для этого заболевания изменения.

• Рецидивирующая пневмония, при которой инфильтративные

изменения возникают в той же доле (сегменте), что и в
предшествующем эпизоде заболевания.

• Затяжная пневмония, при которой длительность существования

инфильтративных изменений в легочной ткани превышает один
месяц.
Рентгенологическая картина
внебольничной пневмонии не
коррелирует с этиологией
пневмонии, степенью тяжести ее
клинического течения и не
позволяет определить прогноз
заболевания.

Частные особенности
рентгеновской картины пневмонии
не следует использовать для
определения этиологии пневмонии.
Данные клинического анализа крови не
позволяют высказаться о
потенциальном возбудителе
внебольничной пневмонии.
Однако:
• Лейкоцитоз более 109 – 12 х 109/л
указывает на высокую вероятность
бактериальной инфекции.
• Лейкопения ниже 3 х 109/л или
лейкоцитоз выше 25 х 109/л являются
неблагоприятными прогностическими
признаками.
Гипоксемия со снижением уровня PO2
ниже 60 мм. рт. ст. (при дыхании
комнатным воздухом) является:

• Прогностически неблагоприятным признаком

• Указанием на необходимость помещения больного в
отделение интенсивной терапии
• Показанием к кислородотерапии.
 Диагностический минимум
должен включать исследования
позволяющие установить диагноз внебольничной пневмонии и
решить вопрос о тяжести течения и месте лечения пациента
(терапевтическое отделение или отделение интенсивной терапии):

Рентгенография грудной клетки в двух проекциях

Общий анализ крови
Биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина,
креатинин, электролиты, печеночные ферменты)
Микробиологическая диагностика:
 Микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму
 Бактериологическое исследование мокроты для
выделения возбудителя и определения его
чувствительности к антибиотикам
 Бактериологическое исследование крови (оптимально
исследовать два образца венозной крови из разных вен).
Исследование обязательно при тяжелой внебольничной
пневмонии.
К ошибочной диагностике пневмонии вместо
туберкулеза легких могут приводить:

• Нижнедолевая локализация инфильтрата

• Острое или подострое начало туберкулезного
процесса по типу пневмонии
• Отрицательные результаты бактериоскопических
методов выявления МБТ в мокроте
• Изменения на рентгенограммах, похожие на
пневмоническую инфильтрацию.
К ошибочной диагностике туберкулеза легких
у больных пневмонией могут приводить:

• Верхнедолевая локализация пневмонической

инфильтрации
• Постепенное начало пневмонии
• Наличие гиперергической реакции у больного по
данным туберкулинодиагностики
• Затяжное течение пневмоний
• Отсутствие четко выраженной пневмонической
инфильтрации, изменения на рентгенограммах
могут быть похожими на специфический процесс.
• Слабовыраженный интоксикационный синдром
• Наличие в мокроте примеси крови
Туберкулез легких с нижнедолевой локализацией
может вызывать трудности в дифференциации,
учитывая:

• Острый или подострый дебют туберкулезного

процесса
• Неспецифические пневмонии и плевриты в
анамнезе
• Преобладание экссудативных проявлений
• Преимущественную локализацию в S6 со
склонностью у части пациентов к деструкции