Вы находитесь на странице: 1из 28

ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ.

Клинический случай :
Повреждение почек у больного с сепсисом.
Руководитель : Д.мед.н.профессор, Мальцева Людмила Алексеевна
Испольнитель : клинординатор, Луэмба Мангово Мишель.
Днепр 2020.
Больная Швайка Надежда Омельяновна ( 77 лет ), пенсионерка.
• С 20.05.2019 по 30.05.2019 –кардиологическое
отделение КУ’’ ДОКБМ ” .
• Диагноз :
• Основной : ИБС : диффузный кардиосклероз. ГБ 2
стадии 3ст. Гипертензивное сердце. Легочная
гипертензия. Недостаточность АВ-клапанов ІІІст.
• Осложнение : СН ІІБ, с сохраненной систолической
функцией ЛЖ. Правосторонний гидроторакс.

• Сопутствующий : СД2тип,тяжелая форма, в стадии


субкомпенсация. ХБП 4ст, гипероническая и
диабетическая нефропатия 5ст., кисты почек.
Вторичная анемия. Многоузловой зоб, эутиреоз.
Ожирение 1ст.
Анамнез заболевания
• Жалобы при поступлении : на одышку в покое,
усиливающуюся при движении и в положении лежа; кашель,
отёки ног, слабость, высокое АД.
• Анамнез : болела длительно ГБ, ИБС, СД2типа. Принимала
мочегонные, сахароснижающие, гипотензивные, препараты.
Неоднократно лечилась в т/о с явлениями декомпенсации
CCC. Ухудшение состояние около 10 дней. Доставлена
родственниками в к/о и ургентно госпитализирована.
• Обективно : положение в постели вынужденное, сидя из-за
отдышки. Гиперстеник, ИМТ- 31,6. Кожные покровы бледные,
акроцианоз, сухие, чистые. Отёки на нижних конечностях и
пояснице. Грудная клетка цилиндрической формы, ЧД 18.
Над лёгкими притупление п/з справа до угла лопатки; слева в
н/о дыхание ослабленное, влажные хрипы. Границы сердца
расширены влево на 2 см. Тоны сердца приглушены,
ритмичные. Чсс 74; АД 160/100.
Обследование
• ОАК от 21.05.19г : лейк-7.97[4-9]; Эр-3,39[3-5]; Нб-92[120-140]
от 27.05.19г : лейк-6.77[4-9]; Эр-3.38[3-5]; Нб- 91[120-140]
• Уммунобиох.комплекс от 21.07.19г : глюкоза-7.37; АЛТ-17.7[-32];
АСТ-7.9[-31]; мочевина.20.2 [ 2.5-8.3 ]; креат-192 [ 55-110]. Oт
27.05.19г : глюкоза-6.13; креат.205; мочев.20.2
• коагулограмма от 21.05.19г : пти-75% %[ 85-110 ]; мно-1.44
[0.83-1.3].
• УЗИ плевральной полости 21.05.19г эхо признаки
двухстороннего гидроторакса. Справа около 1000мл, слева
около 100мл.
• Узи ЩЖ 23.05.19г : эхо признаки смешанных диффузно-
очаговых изм.ЩЖ. Очаговое образование левой доли ЩЖ?
Увеличение паращитовидной железы слева?
• Консультация хирурга 22.05.19г выполнена пункция
плевральной полости. Эвакуированно 1000мл соломенно-
жёлтого выпота.
Обследование
• Консультация хирурга от 27.05.19г : у больной
имеет место ушиб 2-го пальца левой стопы.
• Р-но : обработка раневой поверхности р-ром
бетадина. Наблюдение в динамике.
• Консультация нефролога 24.05.19г : ХБП 4ст.,
гипертоническая нефропатия 5ст., кисты почек,
ХСН 2ст в сочетании с ГБ3ст. Вторичная анемия.
Р-но : Упровит 1т.3р/сут 3 мес.
• Консуьтация Эндокринолога : СД2 тип, тяжёлая
форма, состояние субкомпенсации. ХБП 4ст.,
анемия 1ст. Многоузловой зоб, эутиреоз. Р-но :
диета №9, амарил отменить. Глюренорм 30мг
перед завтраком утром и 15 мг вечером.
Контроль гликемии.
Лечебные и трудовые рекомендации
• Динамическое наблюдение и лечение у семейного
врача по м/ж.
• Диета стол №9, ограничение соли, жидкости до 1-1.5
л/сут, постоянный контроль веса.
• Продолжить прием препаратов : Вальсакор Н320/12.5
утром ( контроль АД ), Торасемид 40мг утром +
Верошпирон 50мг. Утром. Длительно. Аторис
20мг.вечером длительно, Магникор 75мг после еды
вечером длительно. Нольпаза 20мг.утром до еды,
длительно.
• Выполнение рекомендаций семежных специалистов.
Дижурный терапевт ( 11.11.2019)

Жалобы на боль в правой стопе, голени, отёки правой


стопы, голени, появление язвы на правой нижней
конечности.
• Объективно : Гиперстеническое телосложение ИМТ –
32,7 ( ожирение 2 СТ ). Язвы правой н/к.
Периферические отёки голени и стопы.
При аускультации легких
выслушиваются влажные хрипы с обеих сторон.
Границы сердца перкуторно : правоя по
правому краю грудины; увеличена слева на 1,5 см,
верхняя по третьему ребра.
Тоны сердца приглушены. ЧСС – 98/мин;
АД – 120/70.
Обследования

ОАМ, ОАК
ЭКГ
УЗИ ОБП
Контроль АД, ЧСС

Гликемия

Б/х анализ крови

Коагулограмма
Анализ крови на ацетон
Рентгенограмма ОГП
Консультаия : Хирурга
Анестезиолога
Ендокринолога.
11.11.2019 Лечение

-Постельный режим - Варфарин 3мг 1 таб. 1р/д


-Левофлоксацин 500 мг 100,0 в/в кап.1 р/сут - Омез 40 мг на 200,0 мл ф.р в/в 2 р/сут
-Цефепим 1,0 г на 200,0 мл физ.раств в/в 2 р/сут - Глутаргин 40% 10 на 200мл ф.р в/в 2р/сут
-Муколван 2,0 в/в 3 р/сут - Сода-буфер 200,0 в/в кап. 1 р/сут
-АЦЦ-лонг 600 мг 1 таб. 1р/сут - Актрапид : у- 4 ЕД, о – 4-6 ЕД, в – 4 ЕД.
-Инфулган 1000 мг 100,0 в/в кап.1 р/сут или
-Мифеминовая кислота 500 мг 1 таб. При t>38ºC
-Вальсакор 160 мг 1таб. 1 р/сут
-Бисопролол 2,5 мг 1 таб. Утром
- Кардиомагнил 75 мг 1таб. 1р/сут
-Роксера 10 мг 1 таб. На ночь
Дата поступления в оит гсх : 11.11.2019г.

• Диагноз при поступлении : сахарный диабет тип 2,


стадия декомпенсации. Синдром диабетической
стопы. Гангрена правой стопы и голени. Атеросклероз
сосудов н/к. Оклюзия бедрено-подколенного
сегмента справа. Ишемия 4 ст.справа, 2 ст. Слева.
• ХБП IV ст : диабетическая нефропатия с выходом в
нефросклероз. ГБ 2 стадии, 3 степени, риск 4.
Гипертензивное сердце.
• ИБС : кардиосклероз атеросклеростический. СН ІІА.
Нарушение ритму по типу постоянной формы
фибрилляции предсердии. Имплантация
искусственного водителя ритма». (25.09.2019р.).
Правосторонняя нижнедолевая полисегментарная
пневмония. Многоузловой зоб, эутиреоз.
11.11.2019 совместный осмотр : Зам главного врача Толубаев О.М
Проф.кафедры анестезиологии Мальцева Л.А
Зав.оит гсх Мойсев Н.Ф
Анестезиолог Лисничая в.м
Клинординатор Луэмба М.М

• ШКГ = 15b
• SOFA = 2b
• Гемодинамика : АД-120/80, Ps-96/мин, t-36,6.
• ОАК : Нб-100 г/л , Эр-2,07 *лейкоцитоз (лейк-
22,5)
• *Глюкоза 9,73 [ 3.5-6.3 ]
• Коагулограмма : ПТИ – 14%[ 85-110 ] , *МНО –
5,16[ 0.83-1.3 ] , *АЧТВ – 72[ 26-36 ], фибриноген
– 4,4г/л[ 2-4 ]
• Азотемия : мочевина – 34,4 ммоль/л[ 2.5-8.3 ].
• Креатинемия : креатинин – 278 ммоль/л[ 55-110].
 Оценка уровня нарушения сознания и степени комы.
Шкала оценки органной недостаточности связанной с сепсисом
12.11.2019 совместный осмотр : Зам главного врача Толубаев О.М
Проф.кафедры анестезиологии Мальцева Л.А
Зав.оит гсх Мойсев Н.Ф
Анестезиолог Лисничая в.м
Клинординатор Луэмба М.М

• ШКГ = 15b
• SOFA = 2b
• Гемодинамика : АД-120/80, Ps-96/мин, t-36,6.
• ОАК : анемия ІІ ст (Нб-87 г/л , Эр-2,07) *лейкоцитоз
(лейк-19,9)
• Коагулограмма : *ПТИ - 24%[ 85-110 ], МНО –
5,16[ 0.83-1.3 ] , АЧТВ – 72[ 26-36 ], фибриноген –
4,5[2-4]
• Азотемия : мочевина – 34,4 ммоль/л[ 2.5-8.3 ]
• Креатинемия : креатинин – 265 ммоль/л[ 55-110 ]
• Общий белок 57.7[ 65-87 ],
• Альбумин 33.8[ 35-52 ]
13.11.2019 ургентно была оперированна.

*Операция : ампутация правой нижней


конечности на уровне средней трети бедра.
*Вид анестезии : субарахнойдальная
анестезия.
- на уровне L3-L4; 3,5 ml
( 5мг ) новостезина.
*Седация : дексмедетомидина (дексдор).
*СЗП А(ІІ) 1000 мл в/в интраоперационно
перелито.
*Длительность операции : 1 час 15 мин.
13.11.2019 ургентная операция.

*Операция :
13.11.2019 совместный осмотр : Зам главного врача Толубаев О.М
Проф.кафедры анестезиологии Мальцева Л.А
Зав.оит гсх Мойсев Н.Ф
Анестезиолог Лисничая в.м
Клинординатор Луэмба М.М

• ШКГ = 15b
• FiO2 = 0.3
• Гемодинамика : АД-120/80, Ps-97/мин, t-36,6.
• ОАК : анемия ІІ ст (*Нб-81 г/л , Эр-2,9)
лейкоцитоз (*лейк-12,1). Произведена
гемотрансфизия.
• Коагулограмма : *ПТИ - 58%[ 85-110 ], МНО – 1,87[
0.83-1.3 ], *АЧТВ – 40[ 26-36 ], фибриноген –
4,4[ 2-4 ]
• Азотемия : мочевина – 33,7 ммоль/л[ 2.5-8.3 ]
• Креатинемия : креатинин – *281 ммоль/л[ 55-110 ]
14 .1 1.20 19 со вмест ныйо смотр : Замгл авног оврач аТолу баев О.М
Про ф.ка федрыа несте зиолог ииМ альце ваЛ. А
Зав .оит гсхМо йсевН.Ф
Ане стез иологЛиснич аяв.м
Кли нординатор Луэмб аМ.М .

• ШКГ = 15b
• Тяжесть по SOFA – 2b
• Гемодинамика : АД-130/80, Ps-80/мин, t-36,8.
• ОАК : анемия ІІ ст (Нб-88 г/л , Эр-3,07)
лейкоцитоз 13,8
• Коагулопатия : ПТИ - 73%[ 85-110]; МНО-
1,44[0.83-1.3]
• Азотемия : мочевина – 37,4 ммоль/л[ 2.5-8.3 ]
• Креатинемия : креатинин – 323 ммоль/л[ 55-110 ]
15.11.2019 совместный осмотр : Зам главного врача Толубаев О.М
Проф.кафедры анестезиологии Мальцева Л.А
Зав.оит гсх Мойсев Н.Ф
Анестезиолог Лисничая в.м
Клинординатор Луэмба М.М.

• ШКГ = 15b
• Тяжесть по SOFA – 3b
• Гемодинамика : АД-120/70, Ps-84/мин, t-36,4.
• ОАК : анемия ІІ ст (Нб-83 г/л , Эр-2,99)
*лейкоциты 11
• Глюкоза : 7,59 ммоль/л
• Коагулопатия : ПТИ - 74%[85-110]; *МНО-
1,42[0.83-1.3]; АЧТВ – 36[26-36]
• Азотемия : мочевина – 38,9 ммоль/л[2.5-8.3]
• Креатинемия : креатинин – 336,0 ммоль/л[55-110]
17.11.2019 совместный осмотр : Зам главного врача Толубаев О.М
Проф.кафедры анестезиологии Мальцева Л.А
Зав.оит гсх Мойсев Н.Ф
Анестезиолог Лисничая в.м
Клинординатор Луэмба М.М.

• ШКГ = 15b
• Тяжесть по SOFA – 3b
• Гемодинамика : АД-120/70, Ps-84/мин, t-
36,4.
• ОАК : анемия ІІ ст (*Нб-79 г/л , Эр-2,82)
*лейкоциты 9,5. была гемотрансфузия. *
лейкоциты 9,5.
• Глюкоза : 8,72 ммоль/л.
• Коагулопатия : ПТИ - 53%[85-110]; МНО-
2,05[0.83-1.3]; АЧТВ – 44[26-36]
• Азотемия : мочевина – 37,8 ммоль/л[2.5-8.3]
• Креатинемия : креатинин – 312,0
18.11.2019 совместный осмотр : Зам главного врача Толубаев О.М
Проф.кафедры анестезиологии Мальцева Л.А
Зав.оит гсх Мойсев Н.Ф
Анестезиолог Лисничая в.м
Клинординатор Луэмба М.М.

• ШКГ = 15b
• Тяжесть по SOFA – 2b
• Гемодинамика : АД-130/70, Ps-85/мин, t-36,4.
• ОАК : анемия ІІ ст (*Нб-82 г/л , Эр-2,93)
лейкоцитоз 13,8
• *Глюкоза : 7,39 ммоль/л
• Коагулопатия : ПТИ - 57%[85-110]; МНО-
1,89[0.83-1.3]; АЧТВ – 42[26-36]
• Азотемия : мочевина – 38,3 ммоль/л[2.5-8.3]
• Креатинемия : креатинин – 315 ммоль/л[55-110]
• Общий белок 59.1 г/л [65-87]; Альбумин 28.7 г/л
[35-52]
18.11.2019 перевод в нефрологическое отделение.

• Выпускной диагноз

• Сахарный диабет тип2, стадия декомпенсации.


Диабетическая макро-микроангиопатия нижних
конечностей. Гангрена правой стопы и голени.
Атеросклероз оклюзия бедренно-подколенного
сегмента справа. Ишемия 4ст.справа, 2ст.слева.

• ХБП IV ст : диабетическая нефропатия с выходом в


нефросклероз. ГБ 2 стадии, 3 степени, риск 4.
Гипертензивное сердце.
18.11.2019 перевод в нефрологическое отделение.

• ИБС : кардиосклероз атеросклеростический. СН ІІА. Нарушение


ритму по типу постоянной формы фибрилляции предсердии.
Имплантация искусственного водителя ритму». (25.09.2019р.).
Правосторонняя нижнедолевая полисегментарная пневмония.
• Многоузловой зоб, эутиреоз. СПО.

• В результате лечения отмечалась положительная динамика,


улучшение общего самочувствия.
• Всё это время обращалось на себя внимание нормальный
диурез по уретральному катетера.
• Больная была переведена в профильное отделение для
продолжения лечения.
Сепсис – AKI

Септическая ОПП – это уникальная


гипердинамическая форма. Парадигма
перемещается от ишемии и вазоконстрикции к
гиперемии и вазодилятации; от острого
канальцевого некроза до острого канальцевого
апоптоза или просто канальцевого варианта
дисфункции клеток.
Сепсис – AKI

Ранние биомаркеры AKI:


• связанный с нейтрофилами желатинозо-ассоциированный липокаин
(NGAL);
• цистатин С (СУС);
• печеночного типа, связанный с жирными кислотами протеин (L-FABP);
• интерлейкин – 18 (IL-18);
.молекула повреждения почки 1 (KIM – 1)
PS: Первые два показателя использовались в контрольном испытании
безопасности ГЭК.
Сепсис – AKI
.
Сепсис Случаи AKI при
способствует сепсисе – 19%, при
возникновению септическом шоке –
AKI; 51%

Смертность при
Смертность при
AKI у
AKI у септических
несептических
пациентов – 73%
пациентов – 45%
СЕПСИС – АКІ
Рекомендации по профилактике AKI при сепсисе:

Быстрая ресусци тация


Применять
Применять NaHCO3 в
кро вообращени я с
Избегать
вазопрессоры
услови при
ях применения
особым вниманием на
контрастных веществ и
вазодилатационном
растворов ГЭК
обеспечение адекватной
гемофильтрации
шоке
ги дратации

Venkataman R. Can we prevent acute injury// Crit.CareMed. – 2008.-№36.-р.166-171


......................................................................