Интубации трахеи,

трудности, тактика
Главный анестезиолог МО Украины.
Начальник клиники (реанимации и
анестезиологии) ГВКГ МОУкраины
полковник м/с Мельник В.М.
 
 История интубации трахеи
 1543 Везалий эндотрахеальный наркоз у
животных и механическая вентиляция лёгких
 1910 Лиленталь интубация трахеи у человека
при помощи ларингоскопа
 1910 Sir Ivan Magilla разработка и введение в
практику методики эндотрахеальной
интубации, описал технику назальной
интубации
 1955 Киев Маловичко Яков Александрович
первая интубация трахеи
 1956 Киев Госпиталь Татаринцев Иван
Васильевич первая интубация трахеи
Эндотрахеальная интубация
 Частота трудной интубации
 Встречаемость трудной интубации в
общей хирургии 1 : 2303
 В акушерстве частота гораздо выше и
расценивается как 1 : 300
конфеденциальный опросник Великобритании

 При обычной анестезии частота сложной

интубации трахеи составляет 3-18%.
И.Х.Вильсон Королевский госпиталь Дэвона и Эксетера, Великобритания
 осложнения
 1-28 процентов всех летальных исходов во
время наркоза приходится на ситуации, при
которых анестезиолог по каким-либо
причинам не может осуществить ручную ИВЛ
через маску или интубировать пациента.
(G. Edward Morgan Jr., MD and Maged S.Mikhail, MD)

Таким образом, случаи, при которых

вентиляция через маску невозможна, а
интубация неосуществима, встречаются с
частотой 0.01-2 на каждые 10000 анестезий.
 Состояния, осложняющие
интубацию трахеи
 Кистозная гигрома (серозная киста) Гемангиома Гематома
 ИнФекции: Поднижнечелюстной абсцесс Перитонзиллярный
абсцесс Эпиглотит
 Врождённые аномалии
 Атрезия гортани Инородные тела
 Травма: Перелом гортани Перелом верхней и нижней челюсти
 Ожог дыхательных путей
 Повреждение шейного отдела позвоночника Ожирение
 Неадекватное разгибание шеи: Ревматоидный артрит
Анкилозирующий спондилит
 Скелетное вытяжение за теменные бугры
 Анатомические особенности: Аркообразное нёбо Короткая шея
Макроглоссия Выступающие верхние резцы
Микрогнатия Прогнатизм
 ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТРУДНОЙ
ИНТУБАЦИИ
 Рис.1. Картина ротовой полости при выполнении теста Mallampati. Cтепень 1:
визуализируются небные дужки, мягкое небо и язычок. Cтепень 2: визуализируются
небные дужки и мягкое небо, однако преддверие полости рта скрыто основанием языка.
Степень 3: визуализируется лишь мягкое небо. Степень 4: мягкое небо не видно.
 Рис.2. Классификация картины при ларингоскопии. Класс I: видны голосовые связки; класс
II: голосовые связки видны лишь частично; класс III: виден только надгортанник; класс IV:
не виден даже надгортанник.
 Ведение заранее известной
трудной интубации
 Слепая эндоназальная интубация
 Использование эластичного бужа
 Использование ларингеальной маски
 Использование фиброволоконного
бронхоскопа
 Ретроградная интубация
 Транстрахеальная вентиляция
 Хирургические способы доступа к
дыхательным путям (хирургическая
крикотиреотомия)
 Слепая эндоназальная интубация
 Для правильного использования данной
методики необходимо правильное положение
больного на столе (принюхиваясь к
утреннему воздуху). Хорошо смазанная
эндоназальная трубка после вводного
наркоза с сохранением спонтанного дыхания
проводится в носоглотку. Анестезиолог при
этом слушает дыхательные шумы на
проксимальном конце трубки по мере её
продвижения.
 Использование эластичного бужа
 после введния ларингоскопа в случае
трудной интубации анестезиолог может
видеть только небольшую часть
голосовой щели или не видеть её
вообще. Зачастую даже при такой
ситуации удается провести гибкий буж с
заранее приданной кривизной кончика
в трахею.
Использование фиброволоконного
бронхоскопа
 Преимуществами метода являются его
гибкость, возможности использования
для интубации как носа, так и рта,
четкая визуализация голосовых связок с
последующим введением трубки в
трахею под контролем зрения, что
исключает всякие сомнения в
правильности положения
эндотрахеальной трубки.
 Использование ларингеальной
маски
 Одним из применений является
использование её для поддержаиня
проходимости верхних дыхательных путей в
случае трудной интубации. При этом не
следует забывать, что ларингеальная маска
не предохраняет верхние дыхательные пути
от аспирации, что немаловажно при
использовании ларингеальной маски при
полном желудке и воспалительных процессах
рта и верхних дыхательных путей.
 Ретроградная интубация
 Как правило под местной анестезией
производится пункция крикотиреоидной
мембраны иглой Тоухи и эпидуральный
катетер проводится в направлении
глотки. Он извлекается через нос или
рот, а затем по катетеру проводится
эндотрахеальная трубка до тех пор,
пока она не упрется в стенку трахеи.
После этого катетер обрезается на
уровне кожи и извлекатеся.
 Транстрахеальная вентиляция
 технически это не метод достижения
интубации. При этой методике
эндотрахеальная трубка самого малого
размера (они обычно без манжеток) вводится
в трахею через крико-тиреоидную мембрану.
Последующая вентиляция производится по
обычной методике, однако перед
применением ИВЛ положение трубки должно
быть тщательно верифицировано, так как
применение ИВЛ может привести к очень
серьезным осложнениям
 Хирургические способы доступа к
дыхательным путям (хирургическая
крикотиреотомия)
 Хирургический доступ к дыхательным
путям является абсолютно
необходимым в ситуациях, когда все
альтернативные методы интубации и
методы чрескожной оксигенации не
имеют успеха
 Техника интубации,
преимущества и недостатки
 Возможен ларинго-,
бронхоспазм
 Оборудование для интубации
 Различные типы и размеры эндотрахеальных
трубок, бужи, жесткие проводники, зубные
распорки, крючки, щипцы и различные по
длине, форме и аксессуарам клинки
ларингоскопов.
 Ларингеальная маска (ЛМ)
 Комбинированный
пищеводотрахеальный воздуховод
Ларингоскопы ламповые с
клинками
КЛИНКИ ДЛЯ СЛОЖНОЙ ИНТУБАЦИИ

РOLIO С-клинок изогнутый, размер 3, 4 Клинок

предназначен для интубации людей с короткой шеей, с
гипостеническим телосложением. В отличие от
классических клинков имеет тупой угол соединения с
рукояткой, благодаря чему улучшаются динамические
качества при интубации.
Ларингеальная маска (ЛМ)
 Комбинированная пищеводно-
трахеальная трубка.


 Рис. Комбинированная пищеводно-

трахеальная трубка.

 Примечание: holes - отверстия

Срочная крикотироидотомия,
трахеостомия
 Интубационный комплект для
сложной и стандартной интубации
 Компания «М.П.А. Медицинские партнеры» предлагает оптимально
подобранные типовые наборы инструментов и оборудования Karl Storz
для основных областей медицины.
 Клинический случай
 Больная К.1958г.р. ИБ № 8488, поступила в
отделение ОТХ 20.05.99 для радикальной
мастэктомии. Анестезия: введение
стандартное, релаксанты ардуан 2 мг,
фентанил 0,2, дитилин 200. Неоднократные
попытки интубации. На 35 мин. от начала
попытка интубация с помощью бронхоскопа –
ларингоспазм. На 45 мин. трахеостомия.
Произведена операция. Выписана 27 мая .
 Клинический случай
 Больной Г, 1950 г.р. № ИБ 17441
поступил 26.11.96 в ОРВХ по поводу
локтевого бурсита. 27.11.96 Ведение в
анестезию стандартное: Тиопентал 200,
фентанил 0,1. Релаксант панкурониум 4
мг, дитилин 200 мг. Несколько попыток
интубации. Ларингоспазм.
Трахеостомия на 15 мин. Произведена
операция. Выписан 23.12.96 в у
удовлетворительном состоянии
Спасибо за внимание