ENFOQUE DEL PACIENTE CON

TROMBOCITOPENIA

IRENE GONZALEZ AGUIRRE

MEDICINA INTERNA – HEMATOLOGIA
HEMOSTASIA
Plaqueta:
Vascular

• Origen: proplaqueta
Hemostasia primaria:
Plaquetaria

Hemostasia Secundaria: • Duración: 10 días

Coagulación

Trombocitopenia: recuento plaquetario menor de 150.000 mm3

Lab Hematol. 2004;10:(1)42-53.

Como abarcar al paciente trombocitopenico

• Realmente esta trombocitopenico?

• Cual es la causa de la trombocitopenia?

• Requiere la trombocitopenia de un manejo

“urgente “?
SATELITISMO PLAQUETARIO
AGLUTINACION PLAQUETARIA
Anomalía May Hegglin
 E.S.P PALIDAS (GRISES)
- Sind. Plaqueta
Trombocitopenia gris
- SMD
Plaquetas - Ausencia
Agregadas + granulos alfa
AGREGADAS SOLAMENTE
satelitismo
EVW TIPO 2B
Grandes
PSEUDOTROMBOCITOPENIA EVW Tipo plaqueta

- PTI

Gigantes
Trombocitopenia
aislada
- SBS
- MYH9- RD
PTI, PTID
VIH, VHC
H. Pylori pequeñas
TIH, CID - SWA
GI - SP ligado X
Basarse en la
clínica
 E.S.P
Trombocitopenia

GRE

Esquistocitos Microesferocitos Inclusiones

GR agrupados o Macrocitos Dacriocitos Intracelulares
aglutinados
SHU/PTT
CID
Valvulas Considerar Déficit B12
Malaria
disfuncionales Síndrome Fisher Ac Fólico Mielofibrosis
Crisis HTA Babesiosis
Evans SMD

LDH, Bilirrubinas DAT

Haptoglobina Reticulocitos
TP, TTPa
LDH, bilirrubinas
Dímero D
Fibrinógeno
 Leucocitos

Linfocitosis
Blastos Neutrofilos: Linfocitos atípicos
GR nucleados - Anom. May Higglins Neutrofilia
Pelger-Heut - Hipolobulados (SMD) Granulaciones
Dacriocitos - Granullaciones
toxicas
toxicas: sepsis

Aspirado Considerar infección

biopsia MO
VSG, PCR, CXR,
Virología,
hemocultivos
 Escenario clínico y causas mas frecuentes de trombocitopenia
Ambulatorio UCI/Enf. Multisistemica
• PTI • Infección
• PTID • PTT/SHU
• INFECCIONES • PTID
VIH, VHC, CMV, H. Pylori, Inf. Virales • Enf. Hepática
recientes • CID
• ETC • TIH
LES, AR, SAF • SAM
• Vacunas • Enf. . Medula ósea
• SMD • CIT
• Trombocitopenias congénitas
• Inmunodeficiencias
Cardiacos Embarazo/postparto
• TIH • TG
• Bypass cardiaco • Síndrome HELLP
• Inhibidores GP IIB/IIIA • PTI
• PTID • Pre eclampsia
• Dilucional • Abrupto placentae
• PTT/SHU

American Society of Hematology, 2012

Escenario clínico y causas mas frecuentes de trombocitopenia

TROMBOCITOPENIA MAS TROMBOSIS

TIH
HPN
SAF
Mecanismo EjemplosMecanismo de la trombocitopenia
INCREMENTO EN LA PTI primaria
DESTRUCCION PTI secundaria
(Mediada por Infecciones (VIH, VHC, H. Pylori)
Inmunidad) Enf. Linfoproliferativas
Medicamentos : heparina, Inh. GP Iib/IIIa)
Trombocitopenia postransfusión

INCREMENTO EN LA CID
DESTRUCCION Microangiopatias tromboticas ( PTT, SHU, cáncer, eclampsia, síndrome de HELLP)
No mediada por Bypass CP, dispositivos de asistencia ventriculares, balón intra-aortico)
Inmunidad Superficies vasculares anormales (aneurismas, valvulas cardiacas, Sind. Kasabach Merrits)
Hemofagocitosis

DISMINUCION EN LA Congénita
PRODUCCION Déficit Vitamina B12 y Ac. Fólico
Medicamentos (Ac. Valproico, QT)
Radiación
Alcohol
Infección (Parvovirus, CMV, Erlichiosis)
Enf. Hepática (Def. TPO)
Tras. Primarios MO ( SMD, MF, Leucemias agudas y crónicas, enf linfoproliferativas)
MO reemplazada por tumores solidos
Enf. Granulomatosa de la MO

SECUESTRO Esplenomegalia

DILUCIONAL Transfusión masiva

Hematol Oncol Clin N Am 26 (2012) 231–252

COMO ENFOCAR AL PACIENTE
CON TROMBOCITOPENIA?
Historia SIGNOS
PETEQUIAS, TELANGIECTASIAS, ICTERICIA, ERITEMA
TIPO DE SANGRADO (MUCOCUTANEO, ARTICULAR, TEJIDOS BLANDOS)
NECROSIS PIEL, TROMBOSIS, ISQUEMIA EN MIEMBROS
SANGRADO RETINAL
ORGANOMEGLIA (GANGLIOS, HIGADO, BAZO)
SOPLOS CARDIACOS

CAMBIOS HEMOSTATICOS
Hemogramas previos
Antecedentes de sangrado
Antecedentes familiares de sangrado o trombocitopenia
Infecciones recurrentes
Cataratas, nefropatía, sordera
Enfermedades autoinmunes
Enfermedades hematológicas previas
Vacunación reciente con virus vivos atenuados
Infecciones recientes
Viajes recientes
Embarazo
Uso reciente de hemoderivados
Abuso de Alcohol
Enf. Hepática, Hepatitis
Factores de riesgo para VIH
Antec. Medicamentosos (inh plaquetarios, hierbas, agua tónica
Hospitalizado ( AB, heparinas, protesis)
PETEQUIAS
EQUIMOSIS
QUE HACER ?
 Paso 1: HEMOGRAMA- ESP

Paso 2: Pruebas de coagulación

GOT/GPT; GGT
LDH sérica

Dímero D

Creatinina sérica

Paso 3. medula osea?

American Society of Hematology
 Caso 1
• Femenina, 28 años, MC: valoración posthospitalizacion. Hospitalizada por
aparición de petequias en miembros inferiores, sangrado menstrual abundante.
Sin antecedentes de sangrado previo, Patológicos (-), medicamentos (-)

• Ingreso a urgencias: hemograma Hb: 11.5 gr/dl, leucos: 7000, plaquetas: 5000
mm3, ESP: plaquetas disminuidas en numero, morfología normal, serie blanca
normal y eritroide con microcitosis +.
• Examen físico no megalias.

• Transfunden plaquetas. Control postranfusional rto plaquetario en 10.000,

Valorada por hematología, inicia prednisolona 1 mg/kg

• Hemograma control (24 horas) : recuento plaquetario en 20.000 mm, y al tercer

día 30000.
• Impresión diagnostica:

1. Trombocitopenia inducida por drogas

2. Trombocitopenia inmune primaria

3. Leucemia aguda a descartar

Trombocitopenia inmune primaria
• Enfermedad autoinmune (plaquetas < 100.000
mm3)
• Incidencia : 3.3 /100 mil adultos /año ,
prevalencia : 9.5/100 mil adultos

• Causa mas frecuente de trombocitopenia aislada

(primaria vs secundaria)

• Diagnostico de exclusión
BLOOD, 25 MAY 2017 x VOLUME 129, NUMBER 21
 Fisiopatologia
1. Anticuerpos antiplaquetarios patológicos

2. Megacariocitopoyesis deteriorada

3. Destrucción de plaquetas mediada por

células T

BLOOD, 25 MAY 2017 x VOLUME 129, NUMBER 21

BLOOD, 25 MAY 2017 x VOLUME 129, NUMBER 21
BLOOD, 25 MAY 2017 x VOLUME 129, NUMBER 21
BLOOD, 25 MAY 2017 x VOLUME 129, NUMBER 21
 PTI
Hemograma recuento de reticulocitos
Medición de Ig G cuantitativa
Extendido de sangre periférica
Estudio de Medula Ósea (> 60 años)
Grupo sanguíneo (Rh)
Coombs directo
Helicobacter Pylori
VIH
VHC

International Consensus Report on the investigation and manage-ment of ITP

Blood. 2010;115(2):168-186.
 Que viene ?
• Anticuerpos dirigidos a la interacción CD40-
CD154 entre las células B y T

• Tratamientos dirigidos al Fc. Receptor y el

receptor Fc neonatal

• Nuevos agonistas del receptor de

trombopoyetina y amifostina
 Caso clínico No 2
• Paciente en UCI, 52 años, diagnostico de Shock séptico
foco abdominal, interconsultan por trombocitopenia y
sangrado por sitios de punción. Paraclínicos: BT: 3
mg/dl, BD: 2.0 mg/dl, BI: 1.0 mg, TP: 18´C: 10´, TTP: 42
´C: 30´

• Hemograma: leucos: 18.000, hb: 12.5,

plaquetas:80.000, fibrinógeno: 100 mg.

• Dímero D: 5000 mcg/lt , PDF: elevado

Esquistocitos
• Cual seria su impresión diagnostica?

1. Coagulación Intravascular diseminada

2. Trombocitopenia inducida por heparina

3. Trombocitopenia inmune inducida por

medicamentos
 CID
• Coagulopatía por consumo (formación de
trombos intravasculares, trombocitopenia,
déficit de factores, complicaciones
hemorrágicas y daño orgánico)

• Etiología: shock séptico, sepsis severa, trauma,

complicaciones obstétricas, reacciones
transfusionales (ABO), complicación LPMa
 CID
Parámetro 0 1 2 3
Rto >100.000 <100.000 <50.000
plaquetario
Elevación -- -- Moderado Severo
PDF
TP < 3 seg >6 seg

fibrinógeno >1 gr/L <1 gr/l

Puntaje:> 5: alta probabilidad de CID manifiesta

Taylor FB, Jr, Thromb Haemost. 2001;86(5):1327-1330.

 Caso No 2
• Masculino, 70 años, hospitalizado por NAC, con
antecedente de HTA. Al ingreso: leucos: 15000 mm3,
hb: 13.5 gr/dl, plaquetas: 250.000 mm3

• Día 7 de hospitalización, aparición de dolor, edema

miembro inferior izquierdo, se realiza doppler venoso:
TVP poplítea izquierda.

• Hemograma control leucos: 9800 mm3, hb: 13 gr/dl,

rto plaquetas en 80.000 mm3
• Diagnostico mas probable?

1. TVP origen para neoplásica

2. Purpura trombocitopenia trombotica

3. Trombocitopenia inducida por heparinas

 TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR
HEPARINAS
• Trastorno protrombotico y potencialmente
letal

• Ac contra complejo PF4 –heparina

• 0.2-5% de los pacientes tratados con heparina

BLOOD, 8 MARCH 2012 VOLUME 119, NUMBER 10

􏰉
 Factores de riesgo
Relacionados con la heparina Relacionados con el paciente

Tipo de heparina (HUF>HBPM) Edad (mediana edad-adultos

mayores>adultos jovenes y niños)

Duración de la heparina (6 días Sexo (mujer>hombre)

>ciclos mas cortos)

Población
(qx>medico>obstétricos)
 HIT
4Ts 2 1 0
Trombocitopenia Reducción rto plaq >50% y Reducción rto plaq 30-50% Reducción rto plaq < 30% o
nadir plaquetario > 20.000 o nadir plaquetario 10- nadir plaquetario < 10.000
19.000

Tiempo de descenso Entre día 5 y 10 o <1 día Día 5 -10 , después de día < 4 días sin exposición
plaquetario (previa exposición con 10; o <1 día (previa reciente
heparina dentro de los 30 exposición con heparina
días) dentro de los días 30-100)

Trombosis u otras secuelas Trombosis de Novo Progresión o recurrencia de Ninguno

(confirmada); necrosis en trombosis, lesiones en piel
piel; reacción sistémica eritematosas no
aguda tras bolo EV de HUF necrotizantes, sospecha de
trombosis (no confirmada)

Otras causas de
trombocitopenia Ninguna aparente Posible definida

J Thromb Haemost. 2006;4(4):759-765.

 Caso Clínico No3
Femenina, 30 años, remitida por Ginecología a la consulta
externa, para estudio de trombocitopenia. Actualmente
embarazo de 26 Semanas x Eco. No antecedentes patológicos,
medicamentosos . Examen físico: TA: 110/70 mmhg, FC: 80x

Laboratorio: inicial (Embarazo de 8 semanas ): leucos: 7200

mm2, hb: 13.0 gr/dl, plaquetas: 250.000

Hemograma actual: Leucocitos: 6800 mm, hb: 12.5 gr/dl,

plaquetas: 85.000 mm3. Recuento manual: 90.000 mm3
Cual de los siguientes diagnósticos consideraría usted, es el
mas probable?

A. Trombocitopenia gestacional

B. Trombocitopenia inmune primaria

C. Trombocitopenia inmune mediada a drogas

D. Pre eclampsia
 TROMBOCITOPENIA EN EL EMBARAZO
• Recuento plaquetario < 150 mil (6.6-11.6%) al
final del embarazo

• Las causas mas frecuentes de trombocitopenia en

embarazo: TG (70%), PIT (21%), pre eclampsia
(3%)

• Valores menos de 80.000 mm3: buscar

diagnósticos alternos
BLOOD, 3 JANUARY 2013 VOLUME 121, NUMBER 1
􏰉
 Trombocitopenia Gestacional
• La TG: Ocurre a mediados de 2do al 3er
trimestre, no antecedente previo de
trombocitopenia, recuperación 1-2 meses
postparto, el RN no debe haber padecido
trombocitopenia

• no existen pruebas diagnosticas

confirmatorias

BLOOD, 3 JANUARY 2013 VOLUME 121, NUMBER 1

􏰉
TROMBOCITOPENIA INMUNE PRIMARIA
• La TIP: 1-2 en 10000 embarazos

• Causa mas frecuente de trombocitopenia aislada (>100.000

mm3) en el 1er e inicios del 2do trimestre,

• Es importante distinguir entre TG y PTI

• Incidencia de trombocitopenia neonatal severa (30%) con riesgo

de HIC (1-2%)

• No descartar etiologías congénitas

BLOOD, 25 MAY 2017 x VOLUME 129, NUMBER 21
 CONCLUSIONES
• La trombocitopenia un motivo de consulta frecuente

• Trombocitopenia puede ser el resultado de varias condiciones y determinada

por múltiples mecanismos

• Se debe tener en cuenta el contexto clínico del paciente

• Principales causas de trombocitopenia: PTI, PTID, y en embarazo (TG)

• Adecuada historia clínica, examen físico y ESP podemos encontrar la causa

• Realizar estudio medula ósea: trombocitopenia severa o empeoramiento de

naturaleza inexplicable
Muchas Gracias !!!
VII CONGRESO DE RESIDENTES
UNILIBRE 2018