CASO CLINICO

DR YOVANNY MARTINEZ
R4 MFYC
Los registros de casos del Hospital General de Massachusetts
Richard C. Cabot, Fundador, Nancy Lee Harris, MD, Editor, Eric S. Rosenberg, MD, Editor, Jo-Anne O.
Shepard, MD, Editor Asociado, Alice M. Cort, MD, Editor Asociado, Sally H. Ebeling , Editor Asistente,
Emily K. McDonald, Editor Asistente

Caso 26-2012 - A 70-Year-Old Mujer con fiebre y el

dolor de espalda
Mark S. Drapkin, MD, Ravi S. Kamath, MD, Ph.D., y Ji
Yeon Kim, MD
N Engl J Med 2012; 367:754-762 23 de agosto 2012 DOI:
10.1056/NEJMcpc1200087
SEXO: FEMENINO
EDAD: AñOS
NACIMIENTO:ORIUNDA DEL ESTE DE AFRICA
PADRES :
HIJOS :APARENTEMENTE SANOS
ANTECEDENTES TOXICOS:

CIGARRILLOS (TABACO)NEGADO
ALCOHOL NEGADOS
DROGAS NEGADO
HABITAT SIN EXPOSICION A ,GARRAPATAS
MASCOTAS O PERSONAS ENFERMAS
ATECEDENTES DE LA NIñEZ
No tenía alergias conocidas.
Antecedentes de adultez :
Malaria edad no especificada
ANTECEDENTES MORBIDOS
la diabetes mellitus tipo 2 (no dependiente de la
insulina) durante más de 10 años
la hipertensión
Hipocolesterolemia
enfermedad de reflujo gastroesofágico
dolores de cabeza, edema periférico crónico,
deficiencia de vitamina D, la osteoartritis, y la
exposición al virus de la hepatitis B
MEDICAMENTOS
Los medicamentos incluyen :
atenolol, lisinopril, metformina, simvastatina, el
diazepam, el ibuprofeno, la oxicodona, la aspirina, el
ergocalciferol, y calcio
Motivo de consulta
fiebres intermitentes durante 11 semanas previas al
ingreso {no termometradas}
Lumbalgia y dolor en laspiernas{ambas}
la pérdida de peso.
disuria
Historia de la enfermedad actual
Según refieren familiares Paciente se encontraba asintomaticas
hasta hace 11 semanas poco después recibir las vacunación
neumocócica y contra el tétanos, la difteria y la tos ferina, con la
pérdida de peso de 4,5 kg y disuria durante los últimos 2 a 3 meses.

Esto fue acompañado con diarrea episódica después de un
tratamiento con antibióticos. El examen de las heces reveló
Campylobacter jejuni . No recibió tratamiento, diarrea y fiebres
informa, resueltos.

Ella había tenido Helicobacter pylori {infección] 4 meses antes,

que fue tratado con amoxicilina, claritromicina y omeprazol
Historia de la enfermedad actual
Luego 2 semanas antes de la presentación comenzo a
presentar dolor de espalda que se irradiaba a su muslo
izquierdo. No refería traumatismo o lesión asociada. El
dolor aumenta gradualmente, sin mejoría después de
paracetamol, y tenía dificultad para caminar.
Examen fisico
La presión arterial era de 140/90 mm ​Hg, el pulso de
76 latidos por minuto y la frecuencia respiratoria de 24
respiraciones por minuto. Fue llevada al servicio de
urgencias del hospital. No refería debilidad, pérdida
sensorial, disfunción intestinal o vesical, fiebre o
escalofríos.
A su llegada, se reportó dolor en el 10 en una escala de
0 a 10, donde 10 indica el dolor más severo.
El paciente apareció incómodo. La temperatura era de
36,2 º C, y la columna dorsal inferior, la columna
lumbar y los músculos paravertebrales lumbares eran
sensibles a la palpación; otros signos vitales y el resto
de la exploración fue normal.
Examenes diagnosticos
Un electrocardiograma fue normal. Las radiografías de
la columna torácica y lumbosacra reveló cambios
degenerativos leves sin evidencia de fractura,
deformidad de compresión, o subluxación.
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Manejo hospitalario
Fue ingresada en observación. El ibuprofeno, la
analgesia narcótica, y diazepam se administraron, y se
obtuvo consulta de terapia física. El paciente informó
de una disminución en el nivel de dolor a 4 de los 10, y
fue capaz de deambular sin ayuda. Oxicodona,
ibuprofeno y un relajante muscular fueron prescritos, y
fue dada de alta a casa, con instrucciones a seguir para
arriba con su médico.
Durante los próximos 6 días, el dolor en la espalda
baja se incrementó a 10 de 10 y se irradiaba a ambas
rodillas. Aproximadamente 3 días antes de la admisión,
la temperatura se elevó a 39,4 a 40,6 ° C cada tarde,
asociado con escalofríos, sudores, dolor abdominal y
pérdida de apetito. La familia del paciente la llevó a un
centro de salud asociado a este hospital, donde se
informó que las fiebres eran similares a los que había
tenido en el pasado en relación con la malaria.
centro de salud 2do nivel
En el examen, la temperatura era de 39,2 º C, la presión
arterial 184/68 mm Hg, el pulso de 102 latidos por
minuto, la frecuencia respiratoria de 20 respiraciones
por minuto, y la saturación de oxígeno del 99% mientras
respiraba aire ambiente. Parecía incómodo en la cama.
Hubo molestias en el cuadrante inferior derecho, sin
dolor de rebote. El análisis de orina reveló 50 a 100
glóbulos blancos por campo de alto poder con pocas
bacterias y células epiteliales escamosas y era por lo
demás normal. Un electrocardiograma fue normal. Fue
trasladada al servicio de urgencias de este hospital.
segundo ingreso
En el examen, la temperatura era de 36,8 º C y la presión
arterial 150/63 mm Hg; otros signos vitales eran normales.
Hubo sensibilidad en los músculos para vertebrales inferiores
del lado derecho con la palpación, dolor en el ángulo costo
vertebral bilateral, y hay ternura en la línea media a lo largo
de la longitud de la columna vertebral. Reflejos
osteotendinosos y el resto del examen físico, incluyendo
elevación de la pierna recta, fueron normales. Los niveles de
plaquetas y los índices de glóbulos rojos fueron normales, así
como los niveles séricos de calcio, fósforo, magnesio,
bilirrubina total y directa, proteína total, globulina, lipasa y
fosfatasa alcalina y pruebas de la función renal
Examenes clinicos
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Historia
Sobre la inmigración inicial a este país a los 13 años,
tuvo una prueba de la tuberculina positiva; estaba
asintomática y se dice que no tomó la isoniazida debido
a su edad la paciente había nacido en el este de África
cuando ella estaba en sus 50 años de edad, se mudó a un
campo de refugiados desde hace 5 años y luego emigró a
los Estados Unidos. Aproximadamente 4 años antes de
la admisión, se trasladó a Oriente Medio, donde se
consume la leche de camello no pasteurizada, ella había
regresado a Nueva Inglaterra 5 meses antes de la
admisión y vivió con parientes.
Metodos diagnosticos
La radiografía de tórax reveló elevación del hemidiafragma derecho, que era nuevo en
comparación con los estudios realizados 6 días antes. Se administraron morfina y
ceftriaxona. El paciente fue ingresado en el hospital, y se instituyeron precauciones
respiratorias.
En el primer día, la temperatura se elevó a 40,0 ° C y un grado 2/6 soplo sistólico se
escuchó en el borde esternal superior derecho, el examen era de otra manera sin
cambios. La tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis mostró cambios
degenerativos de la columna vertebral, los más destacados a nivel L5-S1, y esparció
calcificaciones subcutáneas en la región de las nalgas, pero era por lo demás normal.
T 2 imágenes ponderado de una imagen por resonancia magnética (IRM) de la señal
hiperintensa revelado columna vertebral y mejora la participación de las placas
terminales adyacentes al espacio del disco L5-S1, con líquido en el espacio en disco, la
mejora en los tejidos blandos paravertebrales con probable extensión en el espacio
epidural ventral a este nivel, y la estenosis foraminal derecha grave con la compresión
de las raíces nerviosas L5 derecha salen. También hubo cambios degenerativos leves
en otros niveles de la columna lumbar
Cultivo de orina creció pocas colonias de bacterias
variadas, y la administración de agentes
antimicrobianos se detuvo. El examen de frotis gruesos
y finos de sangre periférica mostró ningún organismo,
y pruebas de detección de virus respiratorios y de
anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia
humana fueron negativos.
En el tercer día, la temperatura se elevó a 38,2 º C. La induración en el sitio de
la prueba cutánea de la tuberculina mide 10 mm de diámetro, a las 48 horas.
Tres muestras de esputo inducido no mostró bacilos ácido-alcohol resistentes.
La TAC de tórax reveló múltiples nódulos calcificados pulmonares (≤ 4 mm de
diámetro), así como los ganglios linfáticos subcarinales calcificados,
características consistentes con la infección granulomatosa anterior. Un
ecocardiograma transtorácico no mostró evidencia de vegetaciones valvulares.
Los resultados de la electroforesis de proteínas en suero y las pruebas para el
factor reumatoide fueron normales; las pruebas de anticuerpos contra el virus
de la hepatitis C fueron negativos, y no se detectaron proteínas de Bence Jones
en la orina. Un ensayo-γ-interferón de liberación (IGRA), una prueba para
detectar la liberación de interferón-γ en respuesta a Mycobacterium
tuberculosis antígeno, fue negativa.
En el quinto día, se recibió un resultado diagnóstico.
¿?
Diagnóstico Anatómico
Brucella melitensis bacteriemia.
Los diagnósticos del Dr. Mark S. Drapkin
Espondilitis, paravertebral asociado y la infección de
espacio en disco, y, posiblemente, la endocarditis, todo
debido a Brucella melitensis .
MUCHAS GRACIAS