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LA CAVITE ABDOMINALE

ET SES PAROIS
Dr BELAOUDMOU
Dr BENTERKIA -
Dr BOUCHEMAKH
PLAN
 introduction
 Plan superficiel
 Plan musculoaponévrotique
LES PAROIS DE LA CAVITÉ ABDOMINALE:
 Paroi Supérieure
 Paroi Postérieure
 Paroi Antéro-latérale
grand droit
pyramidal
transverse
petit oblique
grand oblique
LES POINTS FAIBLES DE LA PAROI
 Canal inguinal
 Ligne blanche
 Ombilic
• Vascularisation, innervation

 Voies d’abord de l’abdomène.


 conclusion.
Introduction:
 La paroie antéro-latérale de l’abdomène
forme une vaste sangle souple et
déformable, tendue sur le cadre osseux
formé par le rachis lombaire en arrière, le
bassin osseux en bas et le rebord costal
en haut,
 De constitution essentiellement
musculo-aponévrotique elle forme à elle
seule la majeure partie des paroies de
l’abdomène proprement dit,
Introduction-généralités
Les limites:
-> en profondeur: La PAL s’étend jusqu’au
péritoine pariétale inclusivement
->Superficiellement:
en haut: par l’appendice xyphoide en avant
et sur la ligne médiane, plus en dehors par le
rebord costal inférieur
en bas et en avant: par le bord supérieur
du pubis surmonté des épines pubiennes , plus
en dehors par le plis inguinal ligne oblique en
bas et en dedans tendu depuis l’EIAS j’usqu’à
l’épine du pubis, plus en dehors et plus en
arrière par la crète iliaque
en arrière: par le sillon lombaire latéral,
dépréssion verticale longeant la saillie des
muscles spinaux, de part et d’autre de la ligne
des apophyses épineuses
 Plan superficiel
1- La peau: est mobile par rapport aux
plans musculoaponévrotiques sous-
jacents. Seule l’attache ombilicale est
fixe.
C’est sur le revêtement cutané que l’on
peut décrire les différents quadrants
de l’abdomen, siège de projection des
organes.
Des lignes de traction élastique (lignes
de Langer) s’organisent de façon plus
ou moins visible. Elles sont en
supraombilical quasiment
horizontales et deviennent plus
inclinées vers le bas, pour être
vraiment courbes à concavité craniale
en infraombilical
Coupe transversale de la paroi abdominale
antérieure
Sous la peau, on trouve,
de la superficie à la
profondeur:
2-le pannicule adipeux,
plus ou moins épais,
3-le fascia superficialis,
qui peut être difficile à
individualiser,
4- le tissu cellulaire sous-
cutané
LA CAVITÉ ABDOMINALE
L’abdomen est divisible sur le plan de l'anatomie clinique en différents
repères indispensables à connaître, usuellement utilisés en description
clinique

Ces repères sont étendus au périmètre de l'abdomen qui est


divisé en quatre lignes :

-une première ligne verticale médio-claviculaire que l'on trouve


à droite comme à gauche

- et deux lignes horizontales dont la première passe par le


rebord inférieur du grill costal et l'autre par les épines iliaques
antéro-supérieures

Le croisement de ces différentes lignes permet de définir neuf zones.


 Région épigastrique.
 Région ombilicale.
 Région pubienne.
 Régions des hypochondre droit et gauche.
 Régions des flanc droit et gauche.
 Régions inguinales droite et gauche.
LES PAROIS ABDOMINALES
une paroi Supérieure
(diaphragme),

une paroi Postérieure


(ostéo-musculaire),

une paroi Antéro-latérale


(uniquement musculaire)
Paroi Supérieure
C’est le muscle
diaphragme
Avec ses deux coupoles
concaves vers le bas
Paroi Postérieure
Rigidité assurée par la
colonne vertébrale, de part
et d’autre de laquelle se
trouvent
3 groupes musculaires
Groupe postérieur,
moyen et antérieur
Paroi POSTERIEURE

 Groupe POST:
muscles spinaux,
petit dentelé post
inf. et le grand
dorsal
Paroi POSTERIEURE
 Groupe MOYEN: inter transversaires
et le carré des lombes

 Groupe ANT: psoas iliaque


Paroi antéro-latérale
* Elle compend:
Une sangle musculo-aponévrotique de
diréction schématiquement transversale
formée par les 3 muscles larges de
l’abdomèn: - grand oblique
- petit oblique
- transverse
Un renfort antérieur vertical constitué
par les muscles grands droits tendus
verticalement du xyphoide et du rebord
costal jusqu’au pubis
Muscle GRAND DROIT
 Muscle allongé, aplati, vertical.

 Origine: 5, 6, 7 cartilages

intercostaux et l’ap .xiphoïde


 Trajet: vertical
 Terminaison: par un tendon au bord
supérieur du pubis
 Innervation: 6 derniers nerfs intercostaux et
une branche du nerf grand abdomino-génital
Muscle PYRAMIDAL
 Petit muscle inconstant,
triangulaire à base inférieure,
 situé en avant de la terminaison
inférieure des muscles grands
droits de l’abdomen
 Innervé par le nerf grand
abdomino-génital
Muscle TRANSVERSE
 Muscle le plus profond de la paroi, ses fibres sont horizontales.

 Origine: • 2/3 ant de la crête iliaque


• Fascia thoraco-lombaire et iliaque
• Face interne des cartilages 7 à 10 et des côtes 11 et 12

 Trajet: ses fibres se portent horizontalement en avant en s’étalant


 Terminaison: • Aponévrose de la gaine du droit
• Tendon conjoint s’insérant sur la partie
latérale de la crête pubienne

 Innervation: 4 derniers nerfs intercostaux et nerfs grand et petit


abdomino-génitaux
Muscle PETIT OBLIQUE
 Muscle constitué par un éventail de

fibres obliques en haut et en dedans

 Origine: les ¾ Antérieurs de la crête iliaque


 Trajet: en éventail, vers le haut et vers le bas
 Terminaison: les fibres postérieures sur la 10, 11 et 12 côtes;
les fibres moyennes sur l’aponévrose du petit oblique; les
fibres inférieures sur la face antérieures du grand droit. Du
bord inférieur du petit oblique et du tondon conjoint se
détachent chez l’homme quelques fibres musculaires qui
descendent dans le canal inguinal en entourant le cordon
spermatique et en formant le crémaster strié.
• Innervation: les 4 derniers nerfs intercostaux et les nerfs
grand et petit abdomino-génitaux
Muscle PETIT OBLIQUE
Intérêt chirurgical:
Lorsque le bord inférieur du muscle est en
position basse, au contact du faisceau
principal externe du crémaster et du bord
supérieur du cordon,
l’orifice musculopectinéal est peu étendu et le plan
de couverture solide. Lorsque le bord inférieur de
l’oblique interne est plus ou moins haut situé, la
paroi postérieure du canal inguinal est plus ou
moins découverte, de sorte qu’il y a une zone de
faiblesse. En outre, dans 48 % des cas, il existe des
defects dans le muscle, comblés par de la graisse.
La présence de defects associée à une insertion
haute du muscle dans 36,8 % des cas
compromet sérieusement l’efficacité de la barrière
musculaire
Suite: muscle PO
 Ses fibres les
plus basses, musculaires, vont se
mêler aux fibres du muscle
transverse, formant une arche
musculaire concave vers le bas,
regardant le ligament inguinal :
la faux inguinale (anciennement
« tendon conjoint » qui n’a en
réalité rien de tendineux mais
qui est de nature musculaire
Muscle GRAND OBLIQUE
 Muscle le plus superficiel de la paroi

 Origine: de la 5 à la 12 côte
 Trajet: en large éventail
 Terminaison: complexe; les fibres SUP sur
l’aponévrose du grand oblique; les fibres INF sur la
crête iliaque, les fibres moyennes sur l’arcade crurale,
l’épine iliaque ANT-SUP et la symphyse pubienne;
elle comprennent schématiquement 3 faisceaux:
Muscle GRAND OBLIQUE
1. Le faisseau inférieur: forme une lame aponévrotique solide
qui se dirige obliquement en bas et en dedans , fixé en dehors à
l’EIAS, elle passe en pont au-dessus et en avant de l’échancrure du
bord antérieur de l’os coxal pour aller se terminer sur l’épine du
pubis, cette lame tendineuse adhère à l’aponévrose fémorale et
décrit une courbe à concavité postéro-supérieure. Le bord
inférieur libre de cette bandelette fibreuse n’est autre que l’arcade
crurale(ligament inguinale).
 En pratique , on peut admettre que l’arcade crurale n’est pas autre
chose que le bord inférieur libre de l’aponévrose terminale du
grand oblique
 À sa partie intèrne les fibres se réflichissent en dehors depuis
l’épine du pubis jusque sur la crete péctinéale en formant le
ligament de gimbernat(9), ses fibres se confondent à ce niveau
avec l’aponévrose du péctiné et avec le pilier de colles en
formant en avant de la crete pectinéale le ligament de cooper.
2. Le faisceau moyen: se divisant en 2 faisceaux, un inférieur qui
va se fixer sur l’arcade crural et constitue le pilier inféro-extèrne de
l’orifice superficiel du ligament inguinal, un faisceau supérieur qui
passe en avant du grand droit et s’insère à la lèvre antérieure de la
surface angulaire du pubis, il constitue le pilier supéro-interne de
l’orifice superficiel du canal inguinal, ainsi se forme l’orifice
superficiel du canal inguinal, de forme triangulaire à base inféro-
interne, bordé à sa partie supéro extèrne par les fibres arciformes
de Nicaise,
3. Le faisceau supérieur immédiatement sus-jascent au
précédent, passe lui aussi en avant du grand droit croise la ligne
médiane au-dessus de la symphyse en s’entrecroisant avec celui du
coté opposé, c’est le pilier profond (ou de colles -5-)
•Innervation: les 6 derniers nerfs
intercostaux et les nerfs grand et petit
abdomino-génitaux
Intérêt:
Orifice myopectinéal de
fruchaud:
L’orifice myopectinéal de Fruchaud est
un orifice grossièrement ovalaire qui
constitue un point faible de la région
inguinale,
Il est limité par la faux inguinale
cranialement et le ligament pectinéal de
Cooper caudalement, On peut
considérer que la diagonale de cet espace
est le ligament inguinal séparant ainsi la
région inguinale au-dessus, de la région
fémorale en dessous, c’est-à-dire
caudalement, dans l’axe des vaisseaux
fémoraux.
La distance entre la faux inguinale et le
ligament inguinal, varie d’un individu à l’autre, ce
qui explique une plus ou moins grande
prédisposition individuelle aux hernies
inguinales. Dans le compartiment inguinal de
l’orifice myopectinéal se trouve le plancher du
canal inguinal formé par le fascia tranversalis .
Celui-ci est renforcé par un ligament, le ligament
interfovéolaire (ou ligament de Hesselbach) qui
sépare deux fovéas.

La fovéa latérale correspond à l’orifice arrondi


du canal inguinal ou anneau inguinal profond,
siège des hernies inguinales obliques externes ou
indirectes qui vont cheminer sur le fascia
transversalis, dans l’axe du canal inguinal, pour
s’extérioriser vers l’anneau superficiel. Les hernies
indirectes peuvent être congénitales (par non-
fermeture du canal péritonéovaginal chez
l’homme ou de son équivalent chez la femme, le
canal de Nück), ou acquises à la suite d’efforts
provoquant la réouverture de ce canal en raison
des contraintes de pression.

La fovéa médiale est un espace triangulaire à


base latérale et sommet médial, siège des hernies
directes, qui sont habituellement des hernies
acquises par faiblesse du fascia transversalis
Paroi abdominal antérolatéral
II-La Gaine des Grands Droits:
-Les aponévroses des muscles larges se dédoublent au bord latéral des muscles droits et forment
une gaine aponévrotique, qui entoure ces muscles,
Dans sa partie supérieure:
Gaine antérieur : formée par prolongement des lames fibreuses du muscle OE et OI.
Gaine postérieur : formée par le prolongement des lame fibreuse du muscle OI , transverse et le
fascia transversalis. .
II-La Gaine des Grands
Droits:
Dans sa partie inferieur:
tous les feuillets
aponévrotiques passent en
avant du droit et ne reste en
arrière que le fascia
transversalis, suffisamment
résistant bien qu’il soit peu
épais. Il est renforcé à ce
niveau par les structures
fibreuses de l’ouraque au
centre, et des artères
ombilicales montant vers
l’ombilic de part et d’autre.
Intérêt:
La ligne blanche de la gaine des muscles droits de
l’abdomen permet de délimiter 2 zones de faiblesse:
-ligne blanche
-ombilic
LA LIGNE BLANCHE
La ligne blanche est un raphé médian
fibreux, tendu de la xiphoïde en haut jusqu’au
pubis en bas.

Elle est formée par l’entrecroisement des


fibres tendineuses des muscles de la sangle
abdominale.
Large de 2 a 3 cm en sus ombilicale puis se
rétrécit en dessous.
 2/3 sup, entrecroisement des terminaisons
médianes depuis l’appendice xiphoïde jusqu’à
l’arcade de Douglas
 Mal vascularisée
 Siege de diastasis des Mles grand droit
 Siege de hernie épigastrique (hernie de la ligne
blanche)
 1/3 inf, mince, rétrécie
 Siege d’éventration et d’éviscération
L’OMBILIC
Avant la naissance, l’ombilic est un orifice par où passent les
éléments du cordon ombilical.

Chez l’adulte, c’est une cicatrice résultant de l’obturation de


cet orifice.

C’est un orifice de 2 à 8 mm, creusé dans la ligne blanche.


C’est une zone de faiblesse de la paroi abdominale antérieure;
il peut être le siège de hernie ombilicale (sujet obèse,
cirrhose, femme enceinte…)
Pathologie congénitale :
 Omphalocèle : absence de réintégration des intestins vers la
10ème semaine
 Laparoschisis : éviscération congénitale

Pathologie acquise :
 Hernie ombilicale
 Éventration ombilicale
Vascularisation, innervation
1- vascularisation:

La vascularisation artérielle comporte deux


systèmes : l’axe vertical des épigastriques et un
système latéral.
1- vascularisation:
L’artère épigastrique inférieure naît de l’artère
iliaque externe, puis monte sous ou dans un
dédoublement du fascia transversalis, marquant la
limite entre les fovéas médiale et latérale. Elle est
située au niveau même du ligament interfovéolaire.
Elle remonte ensuite à la face profonde des droits
dans la gaine des droits pour s’anastomoser avec
l’artère épigastrique supérieure (terminale
abdominale de l’artère thoracique interne) au tiers
cranial du muscle droit.
Le système latéral est issu des artères lombales et
intercostales. Il perfore soit l’aponévrose de l’oblique
externe soit le feuillet postérieur de la gaine des
droits, s’anastomosant alors avec l’axe vertical
épigastrique. On individualise classiquement trois
pédicules :
- un en supraombilical,
- un en infraombilical
-et un cercle périombilical.
Intérêt:

1. L’artère épigastrique inférieure peut


être ligaturée sans inconvénient, à
condition que l’artère épigastrique
supérieure n’ait pas été déjà
interrompue par une incision
transversale, ce qui pourrait exposer
au risque de nécrose pariétale.
2. La paracenthèse: se pratique au
milieu d’une ligne qui irait de
l’ombilic à L’EIAS en laissant le tronc
de l’artère épigastrique en dedans de
la piqure des paroies de l’abdomèn.
2- innervation:
L’innervation de la partie
craniale des muscles est
assurée par les nerfs
thoracoabdominaux
(anciennement
intercostaux) et pour la
partie distale par les fibres
motrices des nerfs
iliohypogastrique et ilio-
inguinal .
Paroi Antero-laterale, anatomie fonctionnelle:
 L’ensemble des muscles de la paroi antéro-latérale
tend la sangle abdominale.

 La contraction des muscles « grands droits » rapproche le bord inférieur du


thorax du bassin.

 La contraction isolée du grand oblique permet la


rotation du thorax sur le bassin.

 La contraction du muscle transverse attire les côtes


en dedans et rétrécit le thorax: c’est donc un muscle expirateur.
 Vue la diréction des fibres musculaires des différents plans de la PAL, la
prévention des eviscération post opératoire des chirurgies de l’abdomen se fait
par un sanglage de la paroie abdominale par des bandes adhésives dans la
diréction de ces fibres chez les patients à risque d’éviscération.
Les voies d’abord
Les voies d’abord
A. Laparotomies verticales:
Elles présentent l’avantage d’être faciles à faire
et à réparer, de se prêter à l’agrandissement vers
le haut et vers le bas, et de donner un jour
étendu des coupoles au pelvis. Elles sont bien
adaptées à la chirurgie d’urgence. En
contrepartie, elles sont plus douloureuses,
entraînent une diminution de la fonction
respiratoire plus importante que les incisions
transversales et comportent un risque
d’éventration plus élevé
-Laparotomie médiane sus-ombilicale :
L’incision est tracée de la xiphoïde vers l’ombilic
ou inversement

-Laparotomie médiane sous-ombilicale :


L’incision cutanée est tracée de l’ombilic au
pubis ; elle peut si besoin dépasser l’ombilic
vers le haut en le contournant par la gauche
Les voies d’abord
A. Laparotomies verticales:
 Laparotomies périombilicales et transombilicales :Les
laparotomies médianes sus- et sous-ombilicales peuvent
être étendues au-delà de l’ombilic, plus ou moins selon les
besoins, : comme par exemple pour faciliter la mobilisation
de l’angle gauche au cours d’une hémicolectomie gauche.à
noter que cette extension fragilise la fermeture et majore le
risque d’éventration
 Laparotomie xiphopubienne : Elle s’étend de
l’appendice xiphoïde au pubis, offrant un jour trop large à
sertaines interventions telle la cure d’anévrisme de l’aorte
abdominal,avec un risque de lachage plus élevé,
 Laparotomies paramédianes: L’incision paramédiane est
tracée à environ 2 cm à gauche de la ligne médiane,elle a été
utilisée dans les coléctomie gauche lontemps considérée
comme plus solide ce qui n’est pas démontré, elle est peu
pratiquée,
Les voies d’abord
A. Laparotomies verticales:
 L’incision de Jalaguier: pour
l’appendicectomie est une
incision tracée au bord latéral du
muscle droit, utilisée pour les
appendicites, colostomie,
iléostomie.
 Laparotomies latérorectales :
 L’incision est pratiquée à quelques
centimètres à gauche de la ligne
médiane
Laparotomies transversales :

B. Laparotomies transversales :
Les incisions transversales présentent l’avantage de
donner une cicatrice esthétique, parce qu’elles sont
tracées suivant les lignes de Langer. En outre, elles
donnent moins de douleurs postopératoires, elles
retentissent moins sur la fonction respiratoire et elles
comportent un risque moins élevé d’éventration.
Laparotomies transversales :
->Laparotomies transversales sus-
ombilicales :
-Laparotomie transversale droite:
-hémicoléctomie droite
-Laparotomie transversale bilatérale: plus ou
moins étendue de part et d’autre de la ligne
médiane selon le type d’intervention
pratiquée, donnant un jour large pour l’étage
sus-mesocolique notamment la chirurgie du
pancréas.

->Laparotomies transversales sous-


ombilicales : - Incision de Pfannenstiel:
largement utilisée en
gynécologie,l’incision cutané est tracée
dans le plis sus pubien offrant l’avantage
d’une cicatrice esthétique et de
réparation solide
C. Laparotomies obliques :

-Laparotomie sous-costale : droite pour


l’abord des voies biliaires, pouvant etre
élargie au coté opposé si besoins, à gauche
pour les splénéctomies et les coléctomies de
l’angle gauche et l’abord transpéritonéal du
rein.

-Laparotomie sous-costale bilatérale: pour


l’hépatéctomie droite ou gastréctomie totale.

-Incision de McBurney: pour


l’appendicéctomie, abord de l’uretère iliaque
ou l’uretère pelvien en étant en extra
péritonéal.
D. Voies d’abord abdominothoraciques :

Thoraco-phréno-laparotomie: lobe droit du foie et


la veine cave rétro-hépatique
Laparothoracotomie: l’extension thoracique de la
laparotomie médiane peut etre nécéssaire en
urgence, en cas de laparotomie d’urgence pour
traumatisme avec hémorragie massive
conclusion
La variété des interventions qui peuvent être pratiquées sur les
organes contenus dans la cavité
abdominale est telle qu’il existe un grand nombre de façons
différentes de les aborder. Les différentes
laparotomies possibles sont adaptées à la fois au type d’organe à
aborder et au type d’intervention à
pratiquer ; elles doivent également prendre en compte l’anatomie
de la paroi abdominale, de façon à être
aussi peu délabrantes que possible
Merci