Вы находитесь на странице: 1из 57

50-летний опыт лечения

больных раком пищевода


Национальный институт рака МОЗ
Украины
Отделение опухолей пищевода и
желудка
1652Х7.7/100=127
оперативных вмешательств
1652Х11.8/100=195 В лучшем случае в Украине
Пациентов получивших в год выполняется 300 операций
комбинированное лечение по поводу рака пищевода
при 1600 заболевших
І-ІІ стадия
ВЫЯВЛЯЕТСЯ

1652Х47.5%=

784
Истоки

В.Л.Ганул в операционной
Н.М.Амосов И.П.Дедков, В.Л.Ганул

1967 год 1971 год


Клинико-хирургический
Хирургический корпус КНИИЭКО корпус КНИРРОИ
За 50 лет в
отделении Как оценить эти
выполнены 1742 результаты?
радикальные
операции по поводу
рака грудного
отдела пищевода
Esophageal cancer vs surgery alone

Esophageal
cancer

Surgery
Доказательная медицина
Preoperative chemoradiation therapy
in esophageal cancer

preoperative chemoradiation
С 2013 г.:
• Chemotherapy before surgery in
• … показаны преимущества выживания
patients with adenocarcinoma of the по сравнению с только хирургическим
esophagus, the gastroesophageal лечением, но доказательства
junction, and the stomach среднего качества.

• Chemotherapy before surgery for


• Предоперационная химиотерапия
patients with surgically removable предлагает преимущество
cancer of the esophagus выживания, но доказательства
среднего качества.
• Preoperative radiotherapy for
esophageal carcinoma (cancer of the
• На основе существующих
gullet) исследований, не было никаких
четких доказательств того, что
предоперационная лучевая терапия
улучшает выживаемость больных
• Полная регрессия у 79.2% пациентов с раком
верхней трети пищевода, которые получили СОД
> 50 Гр;
• У пациентов, получивших СОД < 50 Гр полная
регрессия – 27.3% случаев.

*схема лучевой терапии (1.8 Гр ежедневно 5.5


недель; СОД 24.5-64.8 Гр)
Preoperative chemotherapy for
resectable thoracic
esophageal cancer (2015)

• 2122 пациента, срок наблюдения 6 лет;


• вывод: предоперационная химиотерапия
позволяет повысить количество R0 резекций,
улучшает 5-летнюю выживаемость на 6%
(достоверно ли?).

* Biniam Kidane, Shaun Coughlin,Kelly Vogt,


Richard Malthaner
Non-surgical versus surgical treatment
for oesophageal cancer (2016)

1114 пациентов

604 хирургическое лечение 510 нехирургическое лечение:


окончательная химиолучевая терапия;
окончательная лучевая терапия

Выводы: 1) химиолучевая терапия как минимум эквивалентна хирургическому


лечению у пациентов с плоскоклеточной карциномой и которые ответили на
индукционную химиотерапию;
2) Только лучевая терапия не эффективна в качестве окончательного лечения;
3) Недостаточно данных для сравнения химиолучевой терапии и хирургии у
пациентов с аденокарциномой.
(все пациенты были потенциальными кандидатами для хир. лечения)
* Lawrence MJ Best et all
NCCN - некоммерческих союз 27
ведущих мировых онкологических
центров, созданный для
улучшения качества и повышения
эффективности лечения рака.

Всемирно известные эксперты из


NCCN определяют тактику лечения
агрессивных или редких видов
рака путем разработки
методических руководств -
guidelines.
Анатомия пищевода
• Шейный отдел
распространяется от нижней
границы перстневидного
хряща до входа в грудную
полость (около 17 см от
передних резцов, длина 6-7
см).
• Внутригрудной отдел состоит
из трех частей:
• а) верхняя грудная часть -
распространяется от входа в
грудную полость до уровня
бифуркации трахеи (около 24
см от резцов);
• б) средняя грудная часть -
проксимальная половина
пищевода между бифуркацией
трахеи и пищеводно-
желудочным соединением
(около 32 см от резцов);
• в) нижняя грудная часть
(включающая и
абдоминальный отдел
Анатомо-топографическое пищевода) - дистальная
половина пищевода между
деление пищевода по Pesano бифуркацией трахеи и
пищеводно-желудочным
соединением (нижняя граница
около 40 см от передних
резцов).
Наша хирургическая тактика:
1967-1984 гг.
• При раке с/3 -
многоэтапные
вмешательства (операция
Торека, последующая
пластика)
• При раке н/3 – операции
по Льюису или Гарлоку
Наша хирургическая тактика: с 1985 г. –
только одномоментные операции

• Всего 1303 операции, в т.ч.:


• по Льюису – 1020
• по Гарлоку - 268
• субтотальная эзофагэктомия (рак в/3
пищевода) – 15

• Осложнения – 10,2 %
• Летальность - 1,1 %
• Несостоятельность анастомозов - 1,2 %
Хирургические подходы к лечению верхних
отделов пищевода
• Операция Добромыслова-
Торека
Проводят в несколько этапов.
1.Через правостороннюю боковую торакотомию выделяют
пищевод кверху и книзу от опухоли и удаляют его вместе с
лимфатическими узлами и клетчаткой средостения.
Проксимальный конец нижней половины оставшегося
пищевода герметизируют швами.
2. Производят лапаротомию, ревизию брюшной полости и
накладывают гастростому.
3. Из левостороннего шейного доступа, оральную культю
пищевода выводят наружу и формируют эзофагостому.
4. Искусственный пищевод создают во время повторного
хирургического вмешательства, что представляется
главным недостатком подобной операции. Поэтому к ней
прибегают лишь в тех случаях, когда риск одномоментного
пластического замещения пищевода слишком высок
Хирургическое лечение опухолей пищевода.
Операция Льюиса

• Резекция пищевода по
Ивору-Льюису (лапаротомия
+ правосторонняя
торакотомия) – наиболее
универсальное и
популярное оперативное
вмешательство при
поражении практически всех
частей грудного пищевода.
Его основные положения–
правосторонняя торакотомия
по 5-му (4-му) межреберью с
одномоментной
лапаротомией (обычно
верхнесрединной) для
мобилизации желудка в
качестве трансплантата.
Пищеводный анастомоз
накладывается
внутриплеврально.
Хирургическое лечение опухолей пищевода.
Операция Гарлока

• При раке
н/3
пищевода
возможно
выполнять
резекцию
пищевода
по Гарлоку
Хирургическое лечение
опухолей пищевода
• Резекция пищевода по
МсKeown
(правосторонняя
торакотомия +
лапаротомия +
цервикальный
анастомоз) отличается от
операции Льюиса
наложением
пищеводного анастомоза
на шее. При выделении
желудка в качестве
трансплантата часто
используют прием
выделения
двенадцатиперстной
кишки по Кохеру, а из
самого желудочного
трансплантата часто
выкраивают
изоперистальтическую
трубку. Многие авторы
прибегают к
одномоментной
энтеростоме. Нередко
пищеводный анастомоз
накладывают отсрочено.
Наложение пищеводного
цервикального анастомоза

1. Мобилизация и отсечение пищевода из левосторонней цервикотомии


Наложение пищеводного
цервикального анастомоза
Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный
доступ

2. Мобилизация пищевода
1. Подготовка и мобилизация желудка
через диафрагмальное окно
с эпигастральной лимфаденэктомией
и из цервикального доступа
Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный
доступ

3. Формирование
желудочного Варианты
трансплантата реконструкции
желудком
Субтотальная эзофагопластика тонкой кишкой с эзофагоеюноанастомозом на шее.

(Черноусов А.Ф. и соавт.);

≪конец-в-конец≫ ≪бок-в-конец≫
Пластика пищевода толстой
кишкой
Операция Гаврилйу

1. Доступ 2. Поперечное 3. Мобилизация


пересечение пищевода с опухолью,
трахеи аборальный конец
пищевода ушит
Операция Гаврилйу

4. Отсечение препарата 5. Окончательный вид операции.


от задней стенки глотки. Справа удаленный
Передняя и задняя препарат.
стенки глотки зашиваются наглухо
Методики формирования пищеводных
анастомозов
Анастомоз по Анастомоз по Современный
В.Л.Ганулу Льюису механический
шов
Минимально инвазивные операции

Минимально инвазивная эзофагэктомия (МИЭ) может


быть полной и гибридной

Гибридная МИЭ подразумевает только торакоскопию или


лапароскопию в сочетании с открытыми методиками

Полная МИЭ:
• По Мак-Кеону (лапароскопия, торакоскопия и
цервикотомия) и по Льюису (лапароскопия и
торакоскопия).
• Трансхиатальная : лапароскопия и цервикотомия
• Видеоассистированная медиастиноскопическая
эзофагэктомия
• Робот-ассистированая
Минимально инвазивные операции

Рандомизированное
исследование, начатое в Китае
в 2015 г.
Минимально инвазивные операции
ПУТИ ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ
ПРИ РАКЕ ПИЩЕВОДА
СТАНДАРТНЫЕ ОБЪЕМЫ
ЛИМФОДИССЕКЦИИ ПРИ РАКЕ
ПИЩЕВОДА
Лимфодиссекция 2F+D2
Лимфодиссекция 2F+D2
Субтотальная эзофагэктомия при раке
верхней трети грудного отдела пищевода

ЛТ СОД 60 гр
сплит-курсом
+
внутриартериаль
ная ПХТ
Схема комбинированного лечения больных раком пищевода,
применяемая в НИР

Курс дистанционной Перерыв


лучевой терапии 2 недели
РОД 2 Гр, СОД 50Гр

+ Оперативное
вмешательство
систе или в/арт
мная
ПХТ
ПХТ
Скажи «нет» хирургическому лечению рака
пищевода без химиолучевой терапии
Общая выживаемость больных после
радикального лечения (все стадии)

70%
61%
60%

50%
45%
39%
40% 37% 35%
32% 31%
30%

20%

10%

0%
1 2 3 4 5 10 >10
годы
3159 наблюдений

35%
4727 наблюдений

 probabilities.

35%
35%
35%
Стентирование пищевода
(370 пациентов)

Показания:

• дисфагия;
• пищеводный свищ;
• экстрапищеводная
опухоль, вызывающая
дисфагию или
осложненная свищем.
(7,7+11,8) % =
306 пациентов
109 больных
= 32,8 %
За 50 лет в
отделении
выполнены 1742
радикальные Как оценить эти
результаты?
операции по поводу
рака грудного
отдела пищевода
Общая выживаемость больных после
радикального лечения (все стадии)
70%
61%
60%

50% 45% Осложнения – 10,2%


39% Летальность – 1,1 %
40% 37% 35%
32%
Несостоятельность
31%
30%
анастомоза – 1,2 %

20%

10%

0%
1 2 3 4 5 10 >10
годы
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ

Отделение опухолей грудной


полости
Национальный институт рака
+38 (067) 607 911 1
oncothorax.@gmail.com
http://www.oncothorax.com.ua

Кондрацкий
Юрий Николаевич
+38 (067) 369 92 24
ykondr@gmail.com