ESTADIAJE DEL CÁNCER

SÍNDROMES
PARANEOPLÁSICOS

Guerrero Marín Gabriela

Paola
 Propagación del cáncer
dentro del paciente o estadio Parámetros de la
Sistemas para expresar gravedad clínica de la
enfermedad
Nivel de diferenciación o
grado

ESTADIFICACIÓN

GRADACIÓN ➔ Se basa en el tamaño de la lesión

➔ Determinada por el aspecto
citológico
➔ Se basa en la idea de que el
comportamiento y la
diferenciación guardan relación
entre sí
➔ Suelen incluir de 2-4 categorías
primaria, su propagación a los
ganglios linfáticos regionales y la
presencia o ausencia de metástasis
propagadas por vía hematógena
➔ El sistema principal de estadificación
utilizado es el del American Join
Comittee on Cancer Stating
➔ Se basa en una clasificación
denominada Sistema TNM
 T Tumor
Primario
TX: No puede medirse un tumor
primario
T0: No puede encontrarse un
tumor primario
T1, T2, T3, T4: Se refiere al
tamaño y/o extensión del tumor
principal.
En cuanto más grande es el
número después de la T, mayor
es el tumor o tanto más ha
crecido en los tejidos cercanos.
Las T pueden dividirse todavía
más para proveer más detalle,
como T3a y T3b
Varía para cada forma de cáncer, pero sigue principios
generales
N Afectación de los M Presencia de
ganglios linfáticos Metástasis
regionales
NX: No puede medirse el cáncer
en los ganglios linfáticos cercanos MX: No puede medirse la
metástasis
N0: No hay cáncer en los ganglios
linfáticos cercanos M0: El cáncer no se ha
diseminado a otras partes del
N1, N2, N3: Se refiere al número cuerpo
y ubicación de los ganglios
linfáticos que tienen cáncer. En M1: El cáncer se ha
cuanto más grande es el número diseminado a otras partes del
después de la N, más son los cuerpo
ganglios linfáticos que tienen
cáncer.
 Se combinan los
resultados de T, N y M
y otros factores
específicos del cáncer
para determinar el
estadio del cáncer
para cada persona.

Una vez que se determinan los valores para la T, N y M, éstos se combinan para asignar una
etapa general

Para la mayoría de los cánceres tiene cuatro estadios del I al IV (algunos tipos de cáncer
también tienen estadio 0), donde la etapa IV es la más alta y significa que el cáncer está más
avanzado que en las etapas más bajas. A veces las etapas se subdividen, usando letras tales
 Grado
(cuán
Cánceres de alto grado Niveles de
anormales se
(pobremente diferenciados), las los
observan las
células cancerosas son muy marcadore
células
diferentes a las células normales, s
cancerosas al
suelen crecer rápidamente y tumorales
microscopio—>
presentan un peor pronóstico
diferenciación)
Otros
factores
que
pueden
Cánceres de bajo grado (bien
afectar la Tipo de célula
diferenciados), las células
etapa Algunos tipos
cancerosas se parecen
mucho a las células del tejido de cáncer
normal, tienden a crecer pueden estar
lentamente formados por
diferentes tipos
de células
Localizació
n del tumor
Estadio 0 Se llama también carcinoma in situ
Hay células anormales presentes pero no se han diseminado al
tejido cercano
A menudo es altamente curable, generalmente extirpando el
tumor entero mediante cirugía

Estadio I Este estadio es un cáncer o tumor pequeño que no ha crecido

profundamente en los tejidos adyacentes. Además, no se ha
diseminado a los ganglios linfáticos ni a otras partes del
cuerpo. A menudo se lo denomina cáncer en estadio temprano.

Estadio II y En general, estos 2 estadios indican cánceres o tumores más

III grandes que han crecido más profundamente en los tejidos
adyacentes. También es posible que se hayan diseminado a los
ganglios linfáticos pero no a otras partes del cuerpo.

Estadio IV Este estadio significa que el cáncer se ha diseminado a otros

órganos o partes del cuerpo.También se lo puede denominar
cáncer avanzado o metastásico.
Ejempl
o
 Síndromes Paraneoplásicos
Conjunto de signos y síntomas asociados al cáncer y que no se relacionan con los
efectos locales metastásicos

➔ En ocasiones representan la primera manifestación de una neoplasia oculta

➔ Pueden ocasionar problemas clínicos importantes a los pacientes afectados,
incluso la muerte
➔ A veces remedan una enfermedad metastásica y por ello confunden el
tratamiento
Endocrinopatía
s
Los cánceres responsables no tienen un origen endocrino y la actividad secretora
de estos tumores se conoce como producción hormonal ectópica

Se debe a la
producción excesiva
SÍNDROME DE de corticotropina o
CUSHING péptidos afines

Aproximadamente 5-10% de los casos de

síndrome de Cushing son paraneoplásicos, de
ellos casi 50 a 60% son relacionados a
carcinoma de pulmón microcítico; otros tumores
relacionados son el carcinoma medular de
tiroides, próstata, feocromocitoma y timoma
 Hipotálamo
- Un exceso de cortisol libre es filtrado (núcleo
por los riñones y vertido en la orina paraventricular)
- Aumenta la gluconeogénesis, secreta hormona
proteólisis y lipólisis liberadora de
corticotropina
(CRH)
CRH estimula a la
adenohipófisis a
secretar hormona
adrenocorticotrópic
a (ACTH)

ACTH viaja a
glándulas
Estimula a la
suprarrenales
corteza (zona
fasciculada) y La ACTH es la hormona
secreta cortisol ectópica que con mayor
frecuencia pueden producir
las células del cáncer
pulmonar

El gen se transcribe para formar
la molécula de ARN que
determina la formación de
ACTH, provoca la síntesis de
una preprohormona
proopiomelanocortina (POMC)
Cuando la
adenohipófisis secreta
ACTH se liberan otras
hormonas
Da lugar a hormona estimuladora
de melanocitos (MSH), B-
lipotropina,
B- endorfina
Los pacientes con cáncer de pulmón y
síndrome de Cushing presentan niveles
séricos elevados de
proopiomelanocortina (POMC) y
corticotropina (ACTH)
RETROALIMENTACIÓN
NEGATIVA Hipotálamo Excita

Estrés
CRF
Inhibe

ACTH Alivia

Cortisol

Gluconeogénesis
Movilización de proteínas
Movilización de grasas
Estabilización de los
lisosomas
En el síndrome de Cushing,
los niveles de cortisol se
encuentran por encima de
los normales, por lo que
sus efectos son
En los pacientes en los que se
exagerados
presenta como un Síndrome
Neoplásico el cuadro no
siempre se acompaña de jiba,
obesidad central, facies en
“luna llena”, hirsutismo y
estrías, esto es debido a que
el curso rápido y maligno de
la enfermedad neoplásica
subyacente, no permite que
los efectos del cortisol en el
metabolismo proteico y graso
se manifiesten
Las manifestaciones características de los pacientes con síndrome de producción
ectópica de ACTH son de rápido desarrollo, generalmente una evolución inferior a 6
meses, clínicamente se presenta pérdida de peso, síndrome de desgaste, debilidad
muscular, hipertensión, edema y en algunos casos hiperpigmentación, así como datos
de hipoglicemia e hipocalemia

Morfología
La hipófisis tiene alteraciones con independencia de
la causa

La alteración más frecuente es cambio hialino de

Crooke (el citoplasma granular basófilo normal de la
la célula a productoras de ACTH en hipófisis anterior
es más homogéneo y pálido) debido a la acumulación
de filamentos intermedios de queratina en el
citoplasma
Las suprarrenales son hiperplásicas o contienen neoplasia
cortical
—> Hiperplasia difusa

Ambas glándulas aumentan

de tamaño y llegan a pesar
30 g

La corteza suprarrenal
presenta un engrosamiento
difuso y variablemente
nodular
Diagnóstico
De forma rutinaria, se
determina el cortisol en orina
de 24 horas y se realiza la
supresión de cortisol con dosis
bajas de dexametasona
Prueba de supresión con dosis
altas de dexametasona
El cortisol descenderá en un
síndrome de Cushing, pero no
si la secreción es ectópica
La supresión debe ser negativa si hay producción
ectópica de ACTH, es decir, la administración
exógena del corticoide no hace descender la cifra
de cortisol
Cuando se da esta condición y el cortisol está
elevado, el siguiente paso es comprobar que la
cifra de ACTH esté elevada, si el valor fuera
normal, estaríamos ante un Cushing de origen
suprarrenal, pero en el caso que nos ocupa la cifra
debe ser alta.
La localización del sitio de producción
ectópica de ACTH es el aspecto más
importante de tratamiento, los estudios
de imagen que auxilian al diagnóstico
son la tomografía axial computarizada,
resonancia magnética
HIPERCALCEMIA

La hipercalcemia es un trastorno
metabólico cuya prevalencia en el ámbito
extrahospitalario se cifra en el 1%
aproximadamente, mientras que alcanza
hasta el 5% de los pacientes
hospitalizados.

Las neoplasias malignas representan su origen más frecuente.

Hasta el 20-30% de los pacientes oncológicos presenta en algún
momento de la enfermedad una situación de hipercalcemia.
 Es un aumento de los niveles de calcio en sangre
por encima de 10,5 mg/dl (rango normal entre 8,5-
10,5)

Solo el 45% del calcio sérico se encuentra en forma

iónica o activa (calcio iónico), mientras que el 55%
restante se presenta unido a otras sustancias,
fundamentalmente proteínas y en menor medida
fosfato.

O sea cualquier alteración en la concentración de las Ca corregido = Ca

proteínas plasmáticas puede condicionar una cifra sérico + 0,8 (4 -
inexacta de calcio. Para evitar esto, conviene aplicar la albúmina en
siguiente fórmula: Ca corregido = Ca sérico + 0,8 (4 -
albúmina en sangre).
sangre).
La hipercalcemia per se puede cursar asintomática cuando
no se sobrepasan los 13 mg/dl, o cuando su velocidad de
instauración sea lenta.
● hipercalcemia leve (10,5-12,5 mg/dl),
● moderada (12,5-14,5 mg/dl)
● grave (> 14,5 mg/dl)

Esta situación es frecuentemente la forma de presentación

de la hipercalcemia asociada a neoplasia maligna, mientras
que el hiperparatiroidismo se caracteriza por cifras menos
elevadas de calcemia y de instauración más lenta
 ETIOLOGÍA

● Dentro de las neoplasias malignas, el cáncer

de pulmón, el de mama y el mieloma
múltiple son las causas más frecuentes de
hipercalcemia tumoral.
● Otras causas de hipercalcemia maligna son los
linfomas y las leucemias, aunque con
menor frecuencia que los previamente
descritos.
● Tan sólo en el 4% de las hipercalcemias
asociadas a malignidad el tumor es de origen
desconocido
 MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DE LA HIPERCALCEMIA
TUMORAL

Hipercalcemia por La invasión del hueso por las células

osteolisis, 20% de los
casos
parece el factor predominante
en las metástasis óseas del
cáncer de mama
tumorales activa un proceso de osteolisis
mediado por sustancias como las
citoquinas, el factor de necrosis
tumoral (TNF) y la proteína
relacionada con la parathormona
(PTH-rP)
También el sistema regulador de los
osteoclastos, denominado
osteoprotegerina-ligando del receptor
activador del factor nuclear kB (RANKL),
se explica el fenómeno de la
hipercalcemia en el mieloma múltiple
2
Hipercalcemia humoral. Es
el mecanismo más frecuente
de la hipercalcemia asociada a
neoplasia (80%)
En estos tumores el fenómeno
osteolítico es raro, y, por tanto,
las metástasis óseas. Los
pacientes con hipercalcemia
mediada por la PTH-rP suelen
presentar una enfermedad más
avanzada y consecuentemente
peor pronóstico
La secreción de PTH-rP, citada
con anterioridad, se describe
como la razón fundamental por
la que tumores como el
cáncer de esófago, el
cáncer epidermoide
pulmonar, el hipernefroma
y el linfoma no-Hodgkin
presentan hipercalcemia
La medición de esta proteína
es de utilidad no sólo en su
diagnóstico, sino como
marcador de respuesta
terapéutica al tratamiento
oncológico y al tratamiento
hipocalcemiante con
bifosfonatos
 3

Hipercalcemia por
secreción de calcitriol (1,25 Desde un punto de vista terapéutico, la
dihidroxivitamina D). Es un hipercalcemia mediada por calcitriol es más
mecanismo menos frecuente sensible al tratamiento con glucocorticoides.
(< 1%), pero explica la
hipercalcemia asociada a la
mayoría de los linfomas
4

Hipercalcemia por Se relaciona con tumores ováricos,

secreción ectópica de PTH. algunos subtipos pulmonares,
También rara rabdomiosarcomas y neoplasias
pancreáticas

Existe una relación recíproca entre el hiperparatiroidismo primario y el cáncer, por lo que
la determinación de PTH y PTH-rP puede contribuir al diagnóstico de una u otra causa de
hipercalcemia, o a la coexistencia de ambas
 MEDIDAS TERAPÉUTICAS DE APLICACIÓN URGENTE

GLUCOCORTICOID
FLUIDOTERAPIA DIÁLISIS BIFOSFONATOS
ES

La deshidratación tratamiento urgente agente terapéutico

No se consideran de
presente en el enfermo en hipercalcemias > más rápido y
acción
con hipercalcemia 18 mg/dl, cuya seguros en la
hipocalcemiante
aguda obliga a una función renal hipercalcemia
rápida, y en los
restauración hídrica contraindique el uso grave, en la
casos en que se
intensiva, con suero de bifosfonatos, inducida por PTH-rP.
emplee calcitonina
sobrecarga Actúan como
salino isotónico (0,9%), en el tratamiento
hemodinámica que potentes
a un ritmo de perfusión no se pueda realizar pueden ayudar a
inhibidores de la
entre 200-500 ml/h. la reposición de retrasar la
resorción ósea,
fluidos o exista taquifilaxia asociada
impidiendo así la
oligoanuria a ésta.
liberación de calcio
refractaria.
 ACANTOSIS NIGRICANS

trastorno de la piel caracterizado por

hiperpigmentación, hiperqueratosis y papilomatosis,
que se manifiesta como lesiones aterciopeladas de
color marrón negruzco oscuro
En la mayoría de los casos, se localiza en los
pliegues axilares, las ingles y las partes laterales
del cuello, aunque puede extenderse a otras
partes de la superficie corporal y las mucosas.

En un primer momento se describió como

síndrome paraneoplásico marcador de
tumor maligno, especialmente de
adenocarcinoma gástrico.
 FISIOPATOLOGÍA

En acantosis nigricans benigna hay activación del

receptor del factor de crecimiento insuliniforme de tipo 1
por un exceso de insulina en sangre.

Se han descrito mutaciones que activan el receptor del

factor de crecimiento de los fibroblastos en los
queratinocitos.

En acantosis nigricans maligna asociados a

adenocarcinomas, carcinomas epidermoides, linfomas u
otros diversos tumores malignos, se tiende a pensar que
concentraciones altas de factor de crecimiento
transformador a desempeñan un papel etiopatogénico
significativo.
 CÁNCER ASOCIADO A ACANTOSIS
NIGRICANS

- El mecanismo mediante el cual un cáncer induce

acantosis nigricans aún no se ha establecido, se ha
sugerido que algunos productos tumorales estimulan los
queratinocitos y fibroblastos dérmicos a nivel de
receptores celulares.

-Se presume que básicamente está asociado a

adenocarcinomas debido a su posibilidad de secretar
polipéptidos, sin embargo existen reportes aún más raros
de relación con sarcomas y malignidades hematológicas.

-Existen reportes aislados que encuentran niveles

elevados del factor de transformación de
crecimiento ± (TGF-·) que es estructuralmente similar
al factor de crecimiento epidermal y por lo tanto un buen
candidato para producir acantosis nigricans
CÁNCER ASOCIADO A ACANTOSIS NIGRICANS MALIGNA
 OSTEOARTROPATÍA HIPERTRÓFICA

La OH es un síndrome caracterizado por una proliferación excesiva de la

piel y los huesos en las partes más distales de las extremidades,
deformidad bulbosa en las puntas de los dedos, hipocratismo digital o
como dedos en palillo de tambor, proliferación del periostio de los huesos
tubulares y derrames sinoviales.

puede ser clasificada como primaria (hereditaria o idiopática, que

corresponde a menos del 5% de los casos) o secundaria (frecuentemente
asociada a neoplasias intratorácicas y condiciones inflamatorias)
 OSTEOARTROPATÍA
HIPERTRÓFICA

-Se observa en numerosas afecciones, de origen torácico o

extratorácico.

-Dentro de las causas torácicas, suele ser secundaria a

neoplasias pulmonares (80% de los casos), tanto si se
trata de un cáncer primitivo de pulmón, sobre todo
de células no pequeñas.

-Las metástasis pulmonares se asocian con menos

frecuencia a la OAH. osteosarcoma (30%), de fibrosarcoma
(17%), de cáncer de útero (12,7%), de cavum (19%) o de
tumores de otros órganos (21,2%)
-Dentro de las causas extratorácicas la patología neoplásica
ocupa aquí un lugar reducido, al contrario que en las afecciones
torácicas.

-El cáncer de cavum se acompaña de OAH en el 5% de los

casos, con frecuencia asociado a metástasis pulmonares.

-El cáncer de tiroides se relaciona excepcionalmente con

la OAH. Los tumores malignos del tubo digestivo también
se acompañan raramente de OAH: estómago, intestino
delgado y colon, así como el cáncer de hígado, de vías
biliares y de páncreas, incluso en ausencia de metástasis
pulmonares.

-Los demás cánceres asociados a la OAH son el cáncer de riñón,

de mama y el melanoma
 FISIOPATOLOGÍA

La osteogénesis depende en gran medida de la

angiogénesis, por lo que se ha propuesto la
intervención de factores angiogénicos.

El factor de crecimiento derivado de las plaquetas

(PDGF) podría estar implicado en la patogenia de la OAH; no
obstante, los datos son contradictorios, a pesar de que
concentraciones elevadas de PDGF pueden inducir una
proliferación fibroblástica excesiva.
El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), en
cambio, es un agente angiogénico y osteogénico: en los cultivos
celulares, es un potente promotor de la diferenciación
osteoblástica y podría inducir la proliferación perióstica.
 TRATAMIENTO

Los datos evolutivos demuestran claramente:

● que el tratamiento de la afección causal es el único

tratamiento eficaz de la OAH secundaria
● que los tratamientos paliativos no deben pasarse por
alto, porque pueden hacer desaparecer el componente
doloroso de la OAH, que a veces es más invalidante
que la enfermedad causal

- Se probó la octreotida en casos aislados de cáncer de pulmón

epidermoide y más recientemente en la tetralogía de Fallot.

-Los bifosfonatos, pamidronato o ácido zoledrónico IV, son

potentes inhibidores de la reabsorción osteoclástica, eficaces
sobre el dolor; producen una disminución de la concentración
plasmática de VEGF en los pacientes cancerosos, combinado con una
quimioterapia de primera línea para el cáncer de pulmón de células
no pequeñas, que ha mostrado una eficacia antitumoral y un
beneficio significativo en términos de supervivencia
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