ANEURISMA

Dra. Flor Contreras

Yo Jehová, que escudriño la mente, que pruebo el
corazón, para dar a cada uno según su camino, según
el fruto de sus obras. Jeremias 17:10
 CADENA DE

SUPERVIVENCIA
• La Cadena de Supervivencia es el conjunto de
acciones -sucesivas y coordinadas- que permite
salvar la vida (y mejorar la calidad de la sobrevida)
de la persona que es víctima de una emergencia
cardiorrespiratoria
Es un término acuñado por la AHA
(American Heart Association) para
explicar gráficamente los distintos
elementos que constituyen el
procedimiento sistematizado de la
atención cardiovascular de urgencia
(ACE).

CADENA DE SUPERVIVENCIA
• CADENA DE SUPERVIVENCIA 2005

• Estos 4 eslabones son.

• Alerta precoz del Sistema de Emergencias Sanitarias.

• RCP precoz.

• Desfibrilación precoz.

• Soporte vital avanzado.

ALERTA PRECOZ
• SOPORTE VITAL BÁSICO Y DESFIBRILACIÓN EXTERNA
AUTOMATIZADA DEL ADULTO

La secuencia de SVB en el adulto se mantiene sin variación; el

cambio mínimo que se ha introducido en el algoritmo de SVB
del adulto consiste en la eliminación del paso «Pedir ayuda»
(que seguía a la detección del estado de inconsciencia en las
anteriores recomendaciones) y la fusión, en una sola, de las
dos preguntas que se hacían antes por separado:¿No
responde y no respira con normalidad. Esto obedece a la
tendencia a simplificar las recomendaciones y a la necesidad
de minimizar al máximo posible el tiempo que se emplea en
identificar una posible situación de muerte súbita. También
se subraya la necesidad de sospechar una PC en cualquier
paciente que presente convulsiones.
• Además de la activación precoz de todos los eslabones de la cadena de
supervivencia, la resucitación cardiopulmonar (RCP) de alta calidad sigue
siendo un objetivo fundamental de cara a mejorar la supervivencia ante la
muerte súbita. En este sentido, en las guías actuales se establecen rangos
óptimos para las compresiones torácicas de 5-6 cm de profundidad en el
adulto y con una frecuencia de 100-120 compresiones por minuto,
permitiendo que el tórax se expanda por completo después de cada
compresión y minimizando las interrupciones.
• RCP AVANZADO

Respecto a la PC intrahospitalaria, se hace hincapié en las medidas de

prevención que deben aplicarse a todos los pacientes hospitalizados, así como
en la necesidad de disponer de un sistema estructurado de detección del
paciente grave. Se revisan las medidas de prevención de la PC tanto en el ámbito
intrahospitalario como en el extrahospitalario. Se hace mención a las normas
universales de finalización de la resucitación, que deberán estar en relación con
la presencia de ritmo no desfibrilable, la no consecución de la recuperación de la
circulación espontánea (ROSC, return of spontaneous circulation) la PC no
presenciada, la no realización de RCP por testigos, el tiempo de respuesta
prolongado de las unidades de emergencia y las propias características del
paciente.
• En cuanto al manejo de la vía aérea, se concluye que debe realizarse una
aproximación gradual basada en el paciente y en la destreza del reanimador.
Sobre la utilización de fármacos durante la RCP se sigue recomendando la
utilización de epinefrina, aunque se señala que en la actualidad existe un
importante debate en cuanto a su papel. No se recomienda la vasopresina, y
otros fármacos como los esteroides, el magnesio, el calcio y el bicarbonato no
tienen un papel determinante. Se hace referencia a la posible utilidad, como
tratamiento de rescate en pacientes seleccionados, de la fibrinólisis y del
oxigenador extracorpóreo de membrana, y asimismo no se recomienda de
forma explícita la utilización de dispositivos mecánicos de compresiones
torácicas, salvo también en casos seleccionados.
• Finalmente, el ERC destaca la importancia de la aproximación
ABCDE (A: vía aérea, B: respiración, C: circulación, D:
discapacidad, E: exposición) en las situaciones periparada,
como herramienta para facilitar la resolución de problemas.
En general hay pocos cambios y los más importantes incluyen:
• Mayor énfasis en la angioplastia tras PCR de probable origen cardíaco.
• Intervalo de control de temperatura más amplio entre 32-36ºC (previamente
32-34ºC).
• Valoración del pronóstico neurológico pasadas 72 horas (antes 24-48 horas)
mediante estrategia multimodal.
• Importancia de la rehabilitación precoz tras sobrevivir a una PCR.
• Recomendaciones
• De forma resumida por apartados las recomendaciones de cuidados postparada
cardiorrespiratoria son:
1. Soporte respiratorio
• Sin cambios respecto a recomendaciones del
2010. Mantener saturación de O2 >= 94%
(entre 94-98% según el ERC) y normocapnia
2. Manejo de la isquemia miocárdica
Angiografía coronaria urgente en pacientes con RCE tras PCR extrahospitalaria de
origen cardíaco con elevación del ST en el ECG (Clase I, LOE B-NR).
Es razonable realizar angiografía coronaria de emergencia tras la RCE en
pacientes en los que estaría indicada independientemente de si el paciente se
encuentra en coma o no (Clase IIa, LOE C-LD).
El ERC coincide en las dos primeras recomendaciones, sin una clara referencia a
la tercera. Por otro lado, recomienda la realización de un TAC cerebral o torácico,
antes o después de la coronariografía, en busca de causas no cardiacas de la PCR.
Además, recomienda considerar la inserción de un DAI en pacientes isquémicos
con disfunción ventricular izquierda significativa, que hayan sido resucitados de
una arritmia ventricular producida después de más de 24-48 h. tras un evento
coronario primario.
3. Manejo hemodinámico
• No hay diferencias en los objetivos de soporte hemodinámico respecto a otros
pacientes crí¬ticos. Resulta difí¬cil establecer una presión arterial óptima que
mantenga la perfusión de órganos y sistemas dado que cada paciente y los
distintos órganos tienen presiones óptimas diferentes.
• La AHA recomienda evitar y corregir la hipotensión arterial dando estas cifras
como referencia: PAS < 90 mmHg o PAM < 65mmHg) (Clase IIb, LOE C-LD).
• El ERC establece como objetivo la presión arterial media que permita una
diuresis adecuada (1 ml/kg/h) y unos valores normales o decrecientes de lactato.
• Se recomienda ecocardiografí¬a en todos los pacientes para valorar la disfunción
miocárdica post PCR que sabemos puede producir inestabilidad hemodinámica.
4. Optimización de la recuperación neurológica
• 4.1 Manejo de temperatura
• Hoy se emplea el término de control de temperatura o manejo con
temperatura controlada (MCT) frente al de hipotermia terapéutica.
• Estudios como el de Nielsen et al3, publicado en New England en 2013,
muestran que el pronóstico neurológico y la supervivencia no son peores
en pacientes con temperatura controlada en torno a 36º C frente a los
tratados con temperatura de 33ºC.
• En base a éste y otros estudios con buen nivel de evidencia científica, se
recomienda un intervalo de control de temperatura más amplio, de entre
32-36ºC, frente al intervalo previo de 32-34ºC. (Clase I, LOE B-R).
• La AHA recomienda emplear temperaturas más próximas a los 36ºC en
pacientes en los que las bajas temperaturas supongan un riesgo añadido,
como en pacientes con sangrado importante. Temperaturas más bajas se
emplean en situaciones que empeoran con temperaturas más altas como
son las alteraciones neurológicas (edema cerebral, etc).
• No se debe emplear de rutina en pacientes con RCE prehospitalaria la
inducción de hipotermia con infusión rápida de fluidos fríos. (Clase III: No
Beneficit, LOE A).
• 4.2 Control de glucemia
• Ambos coinciden en evitar la hipoglucemia.
• La AHA afirma que el beneficio de establecer un rango especí¬fico
en el manejo de las cifras de glucemia es incierto en adultos con
RCE tras PCR (Clase IIb, LOE B-R).
• El ERC recomienda que los niveles de glucosa deberí¬an
mantenerse <= 180 mg/dl.
4.3 Sedación y control de convulsiones
• No hay indicaciones de sedación específicas y se debe
controlar las convulsiones con los fármacos habituales
5. Valoración del pronóstico neurológico
• Siguen sin existir parámetros clí¬nicos, pruebas
complementarias ni marcadores que puedan predecir mal
pronóstico neurológico en las primeras horas tras la RCE.
• Deben pasar al menos 72 horas antes de establecer un
pronóstico neurológico, frente a las 24-48 horas que se
recomendaban en 2010. Este periodo debe ampliarse si existe
sedación o bloqueo neuromuscular residual. Ambas
sociedades recomiendan que:
6. Rehabilitación
• El ERC añade una nueva sección en relación con la rehabilitación
tras una PCR. Se debe establecer una organización sistemática de
los cuidados de seguimiento; incluyendo una valoración precoz de
potenciales alteraciones cognitivas y emocionales y la aportación
de información y soporte al paciente y a la familia
Ritmos de Paro Cardíaco
• Una vez identificando al paciente en paro cardiaco se
procederá al abordaje de la RCP
• avanzada, se identificará el ritmo que presenta el paciente
y de ahí se determinará el
• tratamiento a seguir.
• Existen diferentes ritmos de paro, aquellos de ritmos
desfibrilables y los no desfibrilables:
•  Los desfibrilables son la fibrilación ventricular (FV) y la
Taquicardia ventricular sin
• pulso (TVSP)
•  Los ritmos no desfibrilables son asistolia y la Actividad
eléctrica sin pulso (AESP)
Mientras se carga la descarga se debe seguir proporcionando
compresiones torácicas
efectivas hasta antes de la descarga.

Para administrar una descarga se confirma FV/TVSP, lo dosis

de energía dependerá del tipo de desfibrilador que se tenga
ya sea monofásico o bifásico.
• Bifásica: recomendación del fabricante (120-200 J); si se
desconoce este dato, usar el valor máximo disponible. La
segunda dosis y las dosis sucesivas deberán ser
equivalentes, y se puede considerar el uso de dosis
mayores.
•  Monofásica: 360
• El tratamiento farmacológico para ritmos desfibrilables
incluye:
• Dosis intravenosa (IV) o intraósea (IO) de adrenalina: 1 m
g cada 3-5 minutos
• Dosis IV/IO de amiodarona:
• Primera dosis: bolo de 300 mg.
• Segunda dosis: 150 mg.
• En ritmos no desfibrilables solo se podrá usar adrenalina
con la misma posología. Se
• recomienda su administración de manera temprana.
• Se administrar el fármaco seguido de 20 ml de solución
salina con elevación de miembro
•
• Si tienes dolor de cabeza repentino e intenso u
otros síntomas que podrían estar relacionados con
la rotura de un aneurisma, se te realizará un
análisis o una serie de análisis para determinar si
has tenido un sangrado en el espacio entre el
cerebro y los tejidos circundantes (hemorragia
subaracnoidea) o, posiblemente, otro tipo de
accidente cerebrovascular.
 Síntomas
• Un dolor de cabeza repentino e intenso es el síntoma clave de la rotura de un aneurisma.
Este dolor de cabeza suele describirse como el «peor dolor de cabeza» que puedas sentir.
Los signos y síntomas frecuentes de la rotura de un aneurisma son:
• Dolor de cabeza repentino y muy intenso
• Náuseas y vómitos
• Rigidez en el cuello
• Visión borrosa o doble
• Sensibilidad a la luz
• Convulsiones
• Caída del párpado
• Pérdida del conocimiento
• Confusión
Aneurisma con filtración
En algunos casos, un aneurisma puede filtrar una
pequeña cantidad de sangre. Esta filtración (sangrado
centinela) puede causar solamente:
• Dolor de cabeza repentino y muy intenso
• Suele producirse una rotura más grave después de la
filtración.
Aneurisma sin rotura
Es posible que un aneurisma sin rotura no produzca
síntomas, especialmente, si es pequeño. Sin embargo, un
aneurisma sin rotura más grande puede ejercer presión
sobre los tejidos y los nervios del cerebro, lo que
posiblemente provoque:
• Dolor arriba y detrás de un ojo
• Una pupila dilatada
• Cambios en la vista o visión doble
• Entumecimiento de un lado del rostro
 Causas
• Se desconocen las causas de los aneurismas cerebrales, pero hay una variedad de factores
que pueden aumentar el riesgo de presentarlos.
Factores de riesgo
• Hay una serie de factores que pueden contribuir a debilitar una pared arterial y a aumentar
el riesgo de sufrir un aneurisma cerebral o la rotura de un aneurisma. Los aneurismas
cerebrales son más frecuentes en los adultos que en los niños, y más frecuentes en las
mujeres que en los hombres.
• Algunos de estos factores de riesgo se desarrollan con el tiempo, mientras que otros están
presentes en el nacimiento.
• Factores de riesgo que se presentan con el tiempo
•Algunos de ellos son:
•Edad avanzada
•Tabaquismo
•Presión arterial alta (hipertensión)
•Abuso de drogas, especialmente el uso de cocaína
•Consumo excesivo de alcohol
• Factores de riesgo presentes en el nacimiento
• Los trastornos seleccionados que están presentes desde el nacimiento
pueden estar relacionados con un riesgo alto de tener un aneurisma
cerebral. Algunos de ellos son:
• Trastornos del tejido conjuntivo hereditarios, como el síndrome de Ehlers-
Danlos, que debilitan los vasos sanguíneos
• Enfermedad renal poliquística, un trastorno hereditario que produce sacos
llenos de líquido en los riñones y suele aumentar la presión arterial
• Aorta anormalmente estrecha (estrechamiento aórtico), el vaso sanguíneo
grande que suministra sangre rica en oxígeno del corazón al cuerpo
• Malformación arteriovenosa cerebral, conexión anormal entre
las arterias y las venas en el cerebro que interrumpe el flujo
normal de sangre entre ellas
• Antecedentes familiares de aneurisma cerebral, especialmente
un familiar de primer grado, como un padre, un hermano, una
hermana o un hijo
Complicaciones
• Cuando se rompe un aneurisma cerebral, el sangrado suele durar
solo unos segundos. La sangre puede causar daño directo a las
células circundantes, y el sangrado puede dañar o matar otras
células. También aumenta la presión en el interior del cráneo.
• Si la presión aumenta mucho, el suministro de sangre y oxígeno
al cerebro puede interrumpirse hasta el punto de que haya
pérdida del conocimiento o, incluso, se produzca la muerte.
Las complicaciones que pueden desarrollarse después de la rotura de un aneurisma son las
siguientes:
• Nuevo sangrado. Un aneurisma que se rompió o se perforó corre el riesgo de volver a sangrar.
El nuevo sangrado puede causar más daño a las células cerebrales.
• Vasoespasmo. Después de que se rompe un aneurisma, los vasos sanguíneos del cerebro
pueden estrecharse de forma imprevisible (vasoespasmo). Este trastorno puede limitar el flujo
sanguíneo a las células cerebrales (accidente cerebrovascular isquémico) y causar más daño o
pérdida celular.
• Hidrocefalia. Cuando la rotura de un aneurisma provoca sangrado en el espacio que hay entre
el cerebro y el tejido que lo rodea (hemorragia subaracnoidea) —que suele ser el caso más
frecuente—, la sangre puede bloquear la circulación del líquido que rodea el cerebro y la
médula espinal (líquido cefalorraquídeo). Esa afección puede provocar el exceso de líquido
cefalorraquídeo, lo que aumenta la presión en el cerebro y puede dañar los tejidos
(hidrocefalia).
• Hiponatremia. Una hemorragia subaracnoidea debido a la
rotura de un aneurisma cerebral puede afectar el equilibrio
de sodio en la sangre. Esto puede ocurrir por el daño en el
hipotálamo, zona que se encuentra cerca de la base del
cerebro.
• Si los niveles de sodio en sangre disminuyen
(hiponatremia), las células cerebrales pueden inflamarse y
dañarse de forma permanente.
Existen dos opciones frecuentes de tratamiento para la
rotura de un aneurisma cerebral.
• El grapado quirúrgico es un procedimiento que cierra un
aneurisma. El neurocirujano quita una sección del cráneo
para acceder al aneurisma, y ubica el vaso sanguíneo que
lo alimenta. Luego, coloca una pequeña grapa quirúrgica
de metal en el cuello del aneurisma para detener el flujo
de sangre que llega a él.
• La embolización endovascular es un procedimiento menos
cruento que el grapado quirúrgico. El cirujano inserta un
tubo plástico hueco (catéter) en una arteria (por lo general,
de la ingle) y lo pasa a través del cuerpo hasta llegar al
aneurisma.
Otros tratamientos (rotura de aneurismas)
• Otros tratamientos para la rotura de aneurismas cerebrales
están dirigidos a aliviar los síntomas y a controlar las
complicaciones.
• Se pueden usar analgésicos, como paracetamol (Tylenol u
otros), para tratar el dolor de cabeza.
• Los bloqueantes de los canales de calcio evitan que el
calcio ingrese a las células de las paredes de los vasos
sanguíneos. Estos medicamentos pueden disminuir el
estrechamiento aleatorio de los vasos sanguíneos
(vasoespasmo) que puede ser una complicación de la
rotura de un aneurisma.
• Los medicamentos anticonvulsivos pueden usarse para tratar
convulsiones relacionadas con la rotura de un aneurisma.
Estos medicamentos son el levetiracetam (Keppra), la
fenitoína (Dilantin, Phenytek y otros) y el ácido valproico
(Depakene), entre otros. Varios expertos han debatido su uso
y, generalmente, queda a criterio de la persona responsable
del cuidado, según las necesidades médicas de cada
paciente.
• Los catéteres de drenaje ventricular o lumbar y la cirugía de
derivación pueden disminuir la presión en el cerebro por el
exceso de líquido cefalorraquídeo (hidrocefalia) relacionada
con la rotura de un aneurisma. Se puede colocar un catéter
en los espacios llenos de líquido que están dentro del
cerebro (ventrículos) o que rodean el cerebro y la médula
espinal para drenar el exceso de líquido dentro de una bolsa
externa.
MALFORMACION ARTERIOVENOSA
Vasos sanguíneos normales y anormales
• Una malformación arteriovenosa cerebral es una maraña de
vasos sanguíneos anormales que conectan las arterias y las
venas en el cerebro.
• Las arterias son responsables de llevar sangre rica en oxígeno
desde el corazón hasta el cerebro. Las venas transportan la
sangre escasa en oxígeno de nuevo a los pulmones y al corazón.
Una malformación arteriovenosa cerebral altera este proceso
vital.
• Una malformación arteriovenosa puede manifestarse en
cualquier lugar de tu cuerpo, pero se produce con mayor
frecuencia en el cerebro o la columna vertebral. Con todo, las
malformaciones arteriovenosas son poco frecuentes y afectan a
menos del 1 por ciento de la población.
SINTOMAS
En personas que no tienen hemorragia, algunos de los signos y síntomas
de la malformación arteriovenosa cerebral pueden ser:
• Convulsiones
• Dolor de cabeza o dolor en una parte de la cabeza
• Debilidad o entumecimiento muscular en alguna parte del cuerpo
Algunas personas pueden presentar signos y síntomas neurológicos más
graves, según la ubicación de la malformación arteriovenosa, entre ellos:
• Dolor de cabeza intenso
• Debilidad, entumecimiento o parálisis
• Pérdida de la visión
• Dificultad para hablar
• Confusión o incapacidad para entender a los demás
• Inestabilidad grave
COMPLICACIONES
• Sangrado en el cerebro (hemorragia). Una malformación
arteriovenosa ejerce demasiada presión en las paredes de las arterias
y las venas afectadas, lo cual hace que se vuelvan más delgadas o se
debiliten. Como resultado, puede producirse la rotura y el sangrado
de la malformación arteriovenosa en el cerebro (hemorragia).
• Menos oxígeno en el tejido cerebral. Con una malformación
arteriovenosa, la sangre no pasa por la red de capilares y fluye
directamente de las arterias a las venas. La sangre fluye rápidamente
por el camino alterado debido a que no puede pasar más lento por
los canales de los vasos sanguíneos más pequeños.
• Vasos sanguíneos delgados o débiles. Una malformación
arteriovenosa ejerce demasiada presión en las paredes delgadas o
débiles de los vasos sanguíneos. Se puede producir una
protuberancia en la pared de un vaso sanguíneo (aneurisma) y
romperlo.
• Daño cerebral. A medida que creces, es posible que el cuerpo haga
que más arterias suministren sangre a la malformación arteriovenosa
que fluye rápidamente. Como resultado, algunas malformaciones
arteriovenosas pueden crecer y desplazarse o comprimir porciones
del cerebro. Esto puede impedir que los líquidos protectores fluyan
libremente en los hemisferios del cerebro.