Вы находитесь на странице: 1из 73

Простая киста

• Заполненная жидкостью полость в молочной железе


• Дисбаланс между секрецией и абсорбцией внутрипротоковой жидкости с
переполнением и расширением терминальных протоков
• Прозрачная жидкость образуется после
разложения застойного молока

Ультразвуковые признаки
• Круглое или овальное анэхогенное
образование
• Отграниченное
• Иногда с перегородками – не признак
атипии!
• Дистальное усиление акустического
сигнала
Дифференциальный диагноз BI-RADS 2
• Послеоперационная серома
• Осложненная киста (киста с низким уровнем гомогенности эхо-сигнала)
• Сложная киста

Советы и ошибки

• Кисты – наиболее частые доброкачественные образования молочной


железы

Риск малигнизации отсутствует


Cложная киста

• Заполненная жидкостью полость в молочной железе, которая имеет


включения в просвете или неравномерную стенку
• Опухоль в стенке кисты или в непосредственной близости к ней

Ультразвуковые признаки

• Округлое или овальное анэхогенное образование,


имеющее неравномерную стенку или внутрикистозные
полиповидные эхо-структуры
Дифференциальный диагноз BI-RADS 3

• Рак с центральным некрозом


• Папиллома, папиллярный рак, фиброаденома, протоковый рак in situ

Советы и ошибки

• Злокачественные опухоли в стенке кисты наблюдаются очень редко

Риск малигнизации отсутствует


Пациентка 42 года Инвазивный протоковый рак
Аденомы

• Доброкачественная железистая опухоль, напоминающая фиброаденому,


но имеющая минимальный стромальный компонент
• Различают следующие типы опухоли: - аденома протока, лактационная
аденома, тубулярная аденома, апокриновая аденома
Ультразвуковые признаки

• Круглое или овальное


образование
• Четко отграниченное
• Гипоэхогенное
• Гомогенная эхо-структура
• Часто дистальное усиление
сигнала
• Образование ориентировано
параллельно коже
• Окружающие ткани не
изменены
Дифференциальный диагноз BI-RADS 3
• Фиброаденома
• Папиллома
• Листовидная опухоль
• Рак (медуллярный, слизистый)
• Другие доброкачественные опухолевидные образования

Советы и ошибки
• Аденома молочной железы имеет вариабельное гистологическое
строение и сходные черты с папилломой и склерозирующими
процессами
• Четко дифференцировать с фиброаденомой часто невозможно, в
действительности необходимость в этом отсутствует, так как не имеет
клинического значения

Риск малигнизации отсутствует


Миксоидная фиброаденома

• Доброкачественная фиброэпителиальная опухоль, обычно с высоким


содержанием жидкости
• В течение десятилетий путем инволютивных изменений постепенно
превращается в гиализированную форму фиброаденомы
• Наиболее частая солидная доброкачественная опухоль у молодых
женщин
Ультразвуковые признаки
• Круглое или овальное или дольчатое
образование
• Четко отграниченное
• Гомогенное, средней эхогенности
• Иногда с внутриопухолевыми перегородками
• Тенденция к усилению дистального
акустического сигнала
• Ось образования параллельна коже
• Окружающие ткани не изменены
Дифференциальный диагноз BI-RADS 4

• Папиллома
• Листовидная опухоль
• Рак (медуллярный, слизистый)
• Другие доброкачественные
опухолевидные образования

Повышенный риск малигнизации отсутствует


Пациентка 59 лет

Инвазивный протоковый рак

8х7мм 8х7мм
Пациентка 45 лет Инвазивный протоковый рак

некроз
Инвазивный протоковый рак Фиброаденома

Пациентка 41 год
? Пациентка 45 лет
Пациентка 35 лет Инвазивный протоковый рак

микрокальцинат
Пациентка 33 года Фиброаденоматоз
Гиалинизированная фиброаденома

• Доброкачественная фиброэпителиальная опухоль с


регрессивными изменениями (гиалиноз, кальцификация)
• Развивается при инволюции миксоидной фиброаденомы
• Обнаруживается у женщин в постменопаузе
Ультразвуковые признаки

• Круглое или овальное образование


• Четко отграниченное
• Гипоэхогенное
• Иногда визуализируются
внутриопухолевые кальцинаты
• Тенденция к усилению дистального
акустического сигнала
• Ось образования параллельна коже
• Окружающие ткани не изменены
Дифференциальный диагноз BI-RADS 3

• Папиллома
• Листовидная опухоль
• Рак (медуллярный, слизистый)
• Другие доброкачественные опухолевидные образования

Повышенный риск малигнизации отсутствует


Гигантская фиброаденома

• Быстро растущая доброкачественная


фиброэпителиальная опухоль
• Встречается редко
• Наблюдается преимущественно у
молодых женщин
Ультразвуковые признаки BI-RADS 4
• Часто дольчатое образование, которое полностью занимает объем изображения
при проведении исследования
• Четко отграниченное
• Гомогенной структуры, средней эхогенности
• Иногда визуализируются внутриопухолевые перегородки
• Легкое дистальное усиление акустического сигнала
• Окружающие ткани не изменены

Дифференциальный диагноз
• Листовидная опухоль (внутриопухолевые кистозные полости!)
• Саркома (очень редко!)
• Рак (очень редко)

Увеличение риска малигнизации отсутствует


Аденоз

• Пролиферация железистой ткани (маленьких сегментов протоков и


ацинусов) с увеличением перидуктальных или перилобулярных тканей
• Типы аденоза:
- склерозирующий аденоз: перидуктальный склероз и сужение
просвета долек;
- микрогландулярный аденоз: увличение количества и размеров
(приблизительно до 1мм) долек;
- «грубый» аденоз протоков: расширение долек (до 2 мм);
- микрокистозный аденоз: развитие мелких кист (до 5мм)
Ультразвуковые признаки

• Редко
микрокистозные
изменения

Рентгеновская цифровая маммография


Магнитно-резонансная томография
Дифференциальный диагноз BI-RADS 4

• Внутрипротоковые изменения (протоковый рак in situ)


• Инвазивный рак

Советы и ошибки

• Склерозирующий аденоз – наиболее частая причина


ложноположительных результатов при МР-исследовании
• Типичная случайная находка в тканях, удаленных по
поводу других заболеваний (микрокальцинаты)

Риск малигнизации отсутствует


Гамартома (фиброаденолипома)
• Инкапсулированная ткань молочной железы с варьирующим
содержанием различных тканевых структур (железистой,
жировой, соединительной ткани)
• В типичных случаях окружена псевдокапсулой
• Часто описывается как «молочная железа в молочной железе»

Ультразвуковые признаки

• Четко отграниченное гетерогенное образование, включающее


эхо-структуры жировой и фиброзно-железистой тканей
• Может содержать кисты
• Иногда состав тканей может сильно отличаться от окружающих
тканей молочной железы
Пациентка 45 лет
Дифференциальный диагноз BI-RADS 3
• Эктопическая ткань молочной
железы
• Листовидная опухоль

Советы и ошибки

• Результаты гистологического метода исследования (нормальная


ткань молочной железы) при core-биопсии подтверждает наличие
гамартомы, если признаки ее изображения типичны

Повышенный риск малигнизации отсутствует


Липома
• Инкапсулированная опухоль, состоящая из зрелой жировой ткани
• Частота < 1%
• Встречается во всех возрастных группах

Ультразвуковые
признаки
• Гомогенное отграниченное
образование овальной формы
• Часто гиперэхогенное по
сравнению с окружающей
жировой тканью
• Окружающие ткани не
нарушены
• Изменения дистального
акустического эхо-сигнала
отсутствуют
Дифференциальный диагноз BI-RADS 2
• Не проводится

Советы и ошибки

• Липомы – образования, содержащие только жировую


ткань

Повышенный риск малигнизации отсутствует


Очаговый фиброз

• Доброкачественная стромальная пролиферация с облитерацией


млечных протоков и ацинусов

Ультразвуковые признаки

• Специфические признаки
отсутствуют. Фиброз
определяется как очаговое
образование с мелким
кальцинатом
Дифференциальный диагноз BI-RADS 4

• При наличии микрокальцинатов: протоковый рак in situ или


доброкачественные поражения с образованием кальцинатов

Советы и ошибки

• Очаговый фиброз – наиболее часто встречающийся


гистологический признак в тканях, полученных при чрезкожной
биопсии микрокальцинатов
Папиллома

• Доброкачественная опухоль,
располагающаяся внутри млечного
протока (или внутри кисты)
• Гиперваскулярная пролиферация
эпителия протоков с образованием
сосочковых структур
• Наиболее частая причина кровянистых
выделений из соска
• Обычно центральная ретроареолярная
локализация
Ультразвуковые признаки
• Обычно отграниченное, дольчатое,
гипоэхогенное, внутрипротоковое объемное
образование
• Может иметь среднюю эхогенность
• Может визуализироваться как солидный
компонент внутри кисты
Дифференциальный
диагноз
• Фиброаденома
• Папиллярный рак
• аденома

BI-RADS 4
Советы и ошибки

• Папиллома и радиальный рубец являются


доброкачественными поражениями
молочной железы, которые подлежат
удалению, так как они имеют повышенный
потенциал малигнизации

Риск малигнизации составляет 3-7 %


Радиальный рубец
• Синонимы «черная звезда», смешанное склеротическое поражение, радиальное
склеротическое поражение
• Доброкачественный пролиферативный процесс с гипертрофией
фиброэластических элементов вокруг радиально расширенных протоков с
эпителиальной гиперплазией
• Содержит железистые элементы
• Возможная причина – хроническое воспаление или нарушение
кровобообращения
• Обнаруживается при гистологическом исследовании приблизительно в 50%
хирургически удаленных образцов (диаметр около 5мм)
• Звездчатые нарушения структуры паренхимы, не связанные с хирургическим
лечением или предшествующей травмой
• Часто смещение центра рентгенопрозрачности (феномен «черной звезды»)
• Кальцинаты наблюдаются приблизительно в 50% случаев
Ультразвуковые признаки
• В 50% случаев определяется как гипоэхогенное образование с радиальными спикулами
• Могут давать выраженную дистальную акустическую тень

Рентгеновская цифровая маммография


Магнитно-резонансная томография
Дифференциальный диагноз BI-RADS 4-5

• Протоковый рак in situ


• Инвазивный протоковый рак
• Послеоперационный рубец
(динамика!!!)

Советы и ошибки

• Папиллома и радиальный рубец являются доброкачественными


поражениями молочной железы, которые подлежат удалению, так как они
имеют повышенный потенциал малигнизации

Риск малигнизации составляет 8 %


Абсцесс

• Наиболее часто встречающиеся агенты: стрептококк, стафилококк


• Обычно наблюдается у кормящих женщин (послеродовый мастит)
• В других случаях развивается редко
Ультразвуковые признаки
• Гипоэхогенное образование с вариабельными
характеристиками контуров
• Отграниченное , с нечеткими контурами,
неправильной формы
• Центральная часть может содержать жидкостной
компонент
• Гиперэхогенный ободок
• Дистальное усиление сигнала
Клиника!!!
Дифференциальный диагноз BI-RADS 3-4
• Осложненная киста
• Рак с центральным некрозом
• Воспалительный рак молочной железы

Советы и ошибки

• На ранней клинической стадии должен быть выявлен


инфекционный агент и определена его резистентность
к антибиотикам!
Протоковый рак in situ (DCIS)

• Пролиферация мономорфных злокачественных эпителиальных


клеток протокового типа в млечных протоках
• Инвазия через базальную мембрану отсутствует
• Различная степень градации внутриклеточных ядер (низкая, средняя,
высокая)
• Некрозы отсутствуют
• Неугреподобная структура
Ультразвуковые признаки

• Обычно специфические признаки


отсутствуют
• Редко – расширение пораженного
протока
• Иногда наличие солидного
образования в просвете протока

Рентгеновская цифровая маммография


Магнитно-резонансная томография
Дифференциальный диагноз BI-RADS 4
• Аденоз
• Рак (инвазивный, минимальной степени инвазии)
• Послеоперационные кальцинаты
• Обызвествляющаяся фиброаденома (ранняя стадия)
• Жировой некроз (ранняя стадия)

Советы и ошибки

• Вероятность прогрессирования протокового рака in situ в


инвазивный рак не определяется маммографическими
признаками
Инвазивный протоковый рак

• Морфологически различная группа опухолей, которая не входит ни в


какую другую определенную категорию инвазивного рака молочной
железы (например скирр)
• Инвазия через базальную мембрану эпителия на всем протяжении или
частичная
• Наиболее многочисленная группа злокачественных опухолей молочной
железы
• Составляет приблизительно 75% всех случаев рака молочной железы
• Возрастной пик 50 – 60 лет
• Мультифокальность в 15% случаев
• Двусторонний процесс в 5% случаев
Ультразвуковые признаки

• Образование неправильной формы с


нечеткими контурами
• Гипо или изоэхогенное
• Крайне редко гиперэхогенное
• Негомогенная эхоструктура
• Гиперэхогенный ободок
• Дистальная акустическая тень
• Ось образования обычно
перпендикулярна коже
• Нарушение структуры окружающих
тканей (в частности, связок)
Дифференциальный диагноз BI-RADS 4-5
• Рак другого гистологического типа
• Другие солидные опухоли

Советы и ошибки

• Узловая форма инфильтративного протокового рака не


может быть дифференцирована от инвазивного долькового
рака при использовании диагностических методов
визуализации!!!!!
Пациентка 44 года, Her2neu-позитивный рак молочной железы
Пациентка 44 года, Her2neu-позитивный рак молочной железы
Пациентка 44 года, Her2neu-позитивный рак молочной железы
Инвазивный папиллярный рак

• Составляет около 2% всех случаев рака молочной железы


• Встречается во всех возрастных группах
• Возрастной пик: 65 лет
• Рак молочной железы с преимущественно разветвленным характером
роста
• Иногда определяются кистозные включения
• Развивается из доброкачественной папилломы
Ультразвуковые признаки

• Овальное, дольчатое или


неправильной формы
образование
• Обычно контуры нечеткие,
иногда четко отграниченное
• Гипо или изоэхогенное
• Гиперэхогенный ободок
• Дистальная акустическая тень
• Нарушение структуры
окружающих тканей (в
частности, связок)
BI-RADS 4-5
Дифференциальный диагноз

• Рак другого гистологического типа


• Доброкачественные солидные образования
(в частности, папиллома)

Советы и ошибки

• Папилломы молочной железы должны быть


удалены, так как существует возможность из
злокачественной трансформации в инвазивный
папиллярный рак
Медуллярный рак

• Составляет около 5% всех случаев рака молочной железы


• Встречается во всех возрастных группах
• Возрастной пик: 45-55 лет
• 10% пациенток моложе 35 лет
• Составляет большую часть опухолей, диагностируемых у
молодых женщин с дефектом гена рака молочной железы
(BRCA)
• Рак молочной железы с определенной гистологией (типичная
форма)
Ультразвуковые признаки

• Овальное, дольчатое или


неправильной формы образование
• Обычно мелкобугристые контуры
• Гипо или изоэхогенное
• Гиперэхогенный ободок
• Дистальная акустическая тень
• Нарушение структуры окружающих
тканей (в частности, связок)
BI-RADS 4-5
Дифференциальный диагноз

• Рак другого гистологического типа (особенно слизистый рак)


• Доброкачественные солидные образования (в частности,
фиброаденома)

Советы и ошибки

• Дифференцировать медуллярный рак с фиброаденомой при


использовании диагностических методов визуализации
может быть трудно. В сомнительных случаях для
гистологической верификации показано проведение core-
биопсии
Слизистый рак
• Составляет около 3% всех случаев рака молочной железы
• Встречается во всех возрастных группах (широкая возрастная
вариабельность: 20-90 лет
• Возрастной пик: 45-55 лет
• 10% пациенток моложе 65 лет
• Случаи двустороннего поражения составляют 5%
• Рак обладает определенной гистологической структурой: -
- группы клеток в обильном скоплении экстрацеллюлярного
секрета;
- клетки расположены тонкими полосами или папиллярными
группами;
- железистые структуры не характерны
Ультразвуковые признаки

• Овальное, дольчатое или редко неправильной формы


образование
• Обычно мелкобугристые контуры
• Обычно гипо- но может быть гипер- и изоэхогенное
• Гиперэхогенный ободок
• Дистальная акустическая тень
• Нарушение структуры окружающих тканей (в частности,
связок)
Пациентка 73 лет Слизистая форма рака молочной железы
BI-RADS 4-5
Дифференциальный диагноз

• Рак другого гистологического типа (особенно медуллярный рак)


• Доброкачественные солидные образования (в частности,
фиброаденома)

Советы и ошибки

• Дифференцировать медуллярный рак с фиброаденомой при


использовании диагностических методов визуализации
может быть трудно. В сомнительных случаях для
гистологической верификации показано проведение core-
биопсии
Тубулярный рак

• Составляет около 2% всех случаев рака молочной железы


• Встречается во всех возрастных группах
• Возрастной пик: 55 лет
• 10% пациенток моложе 35 лет
• Рак молочной железы с определенной гистологией (типичная
форма)
• Тенденция к звездчатой форме с тяжистыми контурами
Ультразвуковые признаки

• Образование неправильной
формы со звездчатыми или
нечеткими контурами
• Гипо или изоэхогенное
• Гиперэхогенный ободок
• Дистальная акустическая тень
• Нарушение структуры
окружающих тканей (в
частности, связок)
• Может искажать обычную
архитектонику
BI-RADS 4-5
Дифференциальный диагноз

• Рак другого гистологического типа (особенно


диффузная форма инвазивного долькового рака)
• Послеоперационный рубец, радиальный рубец

Советы и ошибки

• Тубулярный рак молочной железы наиболее важен в


дифференциальной диагностике нарушений
архитектоники молочной железы
Воспалительный рак
молочной железы
• Составляет менее 1% всех случаев рака
молочной железы
• Встречается во всех возрастных группах
• Возрастной пик: 50 – 60 лет
• Двусторонний процесс встречается
редко
• Особая форма рака молочной железы с
диффузным вовлечением тканей
молочной железы
• Часто вовлекается кожа
• Клинические признаки воспаления
(эритема, припухлость, гипертермия,
«лимонная корка»)
Ультразвуковые признаки

• Диффузное или локальное


утолщение кожи
• Отек подкожно-жировой
клетчатки (сравнение правой
и левой молочных желез)
• Могут визуализироваться
объемные образования с
типичными признаками
злокачественности
Дифференциальный диагноз

• Мастит (послеродовый,
непослеродовый)
• Запущенный рак молочной железы
(вторичная отечно-инфильтративная
форма)
• Изменения после лучевой терапии

Практически всегда
Советы и ошибки поражаются подмышечные
лимфоузлы

• Учитывая, что воспалительный рак молочной железы и


непослеродовый мастит сложно дифференцировать на основании
клинических симптомов и диагностических методов визуализации,
НАСТОЯТЕЛЬНО рекомендуется проведение гистологического
исследования (core-биопсия, открытая биопсия)

BI-RADS 4-5
Листовидная опухоль

• Синонимы: филлоидная цистосаркома, перидуктальная стромальная опухоль


• Фиброэпителиальная опухоль, исходящая из перидуктальной стромы
• Обнаруживается только в молочной железе
• Характерен быстрый рост в течение нескольких недель
• Возрастной пик: 50-60 лет
• Обычно доброкачественная (40-80%), иногда пограничная (10-40%),
злокачественная (приблизительно 20%) опухоль
• Диагностика злокачественности основывается на характеристике
стромального компонента
• Высокий риск местного рецидива как для доброкачественных, так и для
злокачественных поражений (нерадикальная операция!)
Ультразвуковые признаки

• Круглое или овальное, часто


дольчатое, гипоэхогенное
образование
• Четко отграничено
• Может иметь негомогенную
структуру
• Практически всегда
визуализируются характерные
кистозные включения
• Дистальные акустические
эффекты вариабельны
• Нарушение структуры
окружающих тканей
(например, связок)
отсутствует
BI-RADS 4
Дифференциальный диагноз

• Протоковый или дольковый рак с участками


некроза
• Фиброаденома, располагающаяся в
непосредственной близости от кисты
• Саркома молочной железы
Саркома

• Злокачественная стромальная опухоль


• Очень редкая опухоль молочной железы (<1%)
• Обычно ангиосаркома
• Иногда является следствием предшествующей лучевой нагрузки
Ультразвуковые признаки

• Часто дольчатое гипоэхогенное


образование
• Контуры могут быть четко
отграниченные или нечеткие
• Выраженный гиперэхогенный
ободок
• Дистальная акустическая тень
BI-RADS 4-5
Дифференциальный диагноз

• Протоковый или дольковый рак с участками некроза


• Листовидная опухоль

Советы и ошибки

• Злокачественная опухоль молочной железы, не


содержащая жировой ткани
• Даже липосаркома редко имеет жировые включения
Пациентка 77 лет Инфильтрирующая карцинома неспецифического типа
Пациентка 72 лет

МИЕЛОИДНАЯ САРКОМА