Вы находитесь на странице: 1из 54

Cердечная

недостаточность

Snejana Vetrila, MD Ph
Associate professor
Хроническая
сердечная недостаточность
патофизиологический синдром,
развивающийся в результате различных
заболеваний сердечно-сосудистой системы,
приводящих к снижению сократительной
функции сердца, хронической гиперактивации
нейрогормональных систем, и проявляющийся
одышкой, сердцебиением, повышенной
утомляемостью, ограничением физической
активности и избыточной задержкой жидкости
в организме
Предрасполагающие
факторы СН(1)
 Расстройства ритма или проводимости:
предсердная фибрилляция, наджелудочковые
пароксизмальные тахикардии, AV-блок
 Инфекционные заболевания: сердечные или

системные
 Гипертонический криз
 Миокардиальная ишемия
 Тромбоэмболия легочной артерии
 Анемия
Предрасполагающие
факторы СН (2)
 Гипоксемия различной этиологии (расстройство
дыхания во сне, высота >3000 м)
 Эндокринные патологии (гипо-/гипертиреоидизм)
 Гиперкинетические состояния
 Несоблюдение рекоммендаций (злоупотребление
алкоголем и солью,
 Употребление препаратов с побочными эффектами:
нестероидные или стероидные противовоспалительные
препараты, с отрицательным инотропным действием,
наперстянка
Функциональная
классификация СН по NYHA

I класс Больной не испытывает ограничений в физической


активности. Обычные нагрузки не провоцируют
возникновения симптомов (слабости, сердцебиения,
одышки).

II класс Умеренное ограничение при выполнении физических


нагрузок. Обычные физические нагрузки (например,
быстрая ходьба) вызывают симптомы.

III класс Выраженное ограничение при выполнении физических


нагрузок. Больной чувствует себя комфортно только в
состоянии покоя, а небольшие нагрузки (например,
одевание) приводят к развитию симптомов.

IV класс Симптомы ХСН присутствуют в покое. При минимальной


нагрузке дискомфорт нарастает.
Стадии ХСН по классификации АСС/АНА,
определённые на основании структуры и
повреждения сердечной мышцы:
A Высокий риск развития ХСН.
стадия Нет структурных или функциональных аномалий
сердца, отсутствуют проявления СН.

B Сформировавшееся нарушение структуры сердца,


стадия клинической картины СН нет.

C Сформировавшееся нарушение структуры сердца и


стадия проявления ХСН.

lD Тяжёлое поражение сердца и выраденные симптомы


стадия ХСН, сохраняющиеся на фоне оптимальной
медикаментозной терапии.
Stages of HF: ACC/AHA

Stage A
High Risk for developing
Heart failure

Stage B
Asymptomatic
LV dysfunction NYHA Functional Class
Class I
symptoms at activity levels that
would limit normal individuals
Stage C Class II
Past or current symptoms of HF with
ordinary exertion
Symptoms of HF Class III
symptoms of HF with less
than ordinary exertion

Stage D Class IV
End-stage HF Symptoms of HF at rest
Этиология СН
Перегрузка давлением: артериальная гипертензия
клапанные стенозы

Перегрузка объёмом: клапанные регургитации


внутрисердечные шунты
артериовенозные фистулы

Снижение сократительной способности: ишемия миокарда


кардиомиопатии
миокардиты
нейро-мышечные заболевания
эндокринные заболевания
инфильтративные заболевания
сердечная интоксикация
Недостаточность питательных
веществ
Снижение сердечного наполнения: заболевания перикарда
внутрисердечная обструкция
укорочение диастолы
инфильтративные заболевания с сердечной
рестрикцией
Факторы усугубляющие СН
1. Нарушения ритма или проводимости:
мерцательная аритмия, пароксизмальная
наджелудочковая тахикардия, атрио-
вентрикулярная блокада высокого класса.
2. Инфекционные болезни: системные и
сердечные.
3. Гипертензивный кризис.
4. Ишемия миокарда
5. Лёгочной тромбоэмболизм
6. Анемия
Факторы усугубляющие СН
7.Гипоксемия разной этиологий (нарушения дыхания во
сне, высота >3000м).
8.Эндокринные заболевания (гипо-/гипер-тироилия).
9.Гиперкинетические состояния (А-В свищ, болезнь Бери-
Бери).
10.Несоблюдения рекомендаций (черезмерное
употребления соли или алкоголя; не-регулярный приём
медикаментов, черезмерная физическая нагрузка).
11.Употребление препаратов с неблагоприятным
воздействием: нестероидные противовоспалительные
препараты (НПВП), отрицательные инотропные,
сердечные гликозиды)
Физиопатология СН
Физиологические механизмы, важные в ХСН:
 Сердечные расстройства:
1.Структурные: -миоцитарные
-коронарные
-изменения ЛЖ
2.Функциональные: -митральная регургитация
-слабость миокарда
-предсердные и желудочковые аритмии
-желучковый асинхронизм
 Нейро-гуморальные расстройства: -ренин-ангиотензин-альдостероновая система
-симпатическая НС
-сосудорасширяющие вещества (брадикинин,
закись азота,
простогландины)
-натрийуретические пептиды(ANP, BNP)
-цитокины (эндотелин, TNF(ФНО), интерлейкины)
-металлопротеиназы
 Другие факторы: -генетическая предрасположенность
-факторы внешней среды (курение, алкоголь, наркотики)
-сопутствующие заболевания (сахарный диабет,АД ,почечные заболевания,

анемия,ожирение)
Физиопатология СН
Патофизиология СН
с систолической дисфункцией ЛЖ
Сердечные компенсаторные
механизмы при СН
 Закон Франка-Старлинга
 Активация симпатической НС
 Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой

системы
 Изменения ЛЖ
 Митральная регургитация
 Аритмии и блок левой ножки
Характерные признаки левостороней СН

Симптомы Признаки
Одышка Бледность/цианоз
при нагрузке потоотдение
в покое Симметричные легочные хрипы
Ортопноэ Tахикардия
Ночная пароксизмальная Сдвиг влево верхушки сердца
одышка Увеличение сердечной тупости
Кашель, кровохарканье Протодиастолический галоп ЛЖ
Дыхание Чейн-Стокса ( 3-й тон)
Астения Систолический шум у верхушки
недомогание
Характерные признаки
правостороней СН
Симптомы Признаки
Гепаталгии Периферические и генерализованные отёки
Метеоризм Цианоз
Тошнота Желтушность
Анорексия Болезненная гепатомегалия
Периферические Перенаполнение яремных вен
отёки Гепато-яремный рефлюкс
Выпот плевральный
Перикардиальный
Асцит
Протодиастолический галоп ЛЖ (3-й тон)
Систолический шум в 4 т. (вторичная
трёхстворчатая регургитация)
Перенаполнение яремных
вен и отёки
Симптомы характерные для
право и левостороней СН
 Одышка: ночная пароксизмальная одышка
дыхание Кея-Стокса

Усталость и общая слабость

Боли в правом подреберье (гепатоалгии), метеоризм и


анорексия

Перенаполнение яремных вен

Кардиомегалия
Параклинические
исследования
ЭКГ:
1.нарушения ритма
2.расширение комплекса QRS
3.признаки ИМ
ЭКГ при ИМ
Тест ЭКГ с физической
нагрузкой
Желательно проводить с анализом
газового обмена. Это имеет значение как
для объективности симптомов,
этиологического диагноза, так и для
контроля эволюции заболевания.
Тест с максимальной нагрузкой без
симптомов и лечения подтверждает СН.
Холтеровское суточное мониторирование ЭКГ

Может определить наличие


транзиторных предсердных или
желудочковых аритмий. Существуют
исследования, которые доказали
прогностическое неблагоприятное
значение желудочковых экстрасистол и
тахиаритмии
Рентгенография
 Грудная рентгенография это важное исследование для
определения формы и размеров контура сердца, а
также для оценки легочного кровообращения.
Нормальные размеры сердца не опровергают диагноз
СН.
 Измерение кардио-торакального индекса даёт

возможность определить кардиомегалию. Затем следует


исследование дуг, которые определяют контур
сердечной талии для установления размеров полостей
сердца. Изучение легочных полей позволяет
определить наличие отёка лёгких, а также вид отёка:
интерстициальный или альвеолярный. У пациентов с СН
может быть плевральный выпот.
Рентгенография
Другие параклинические
исследования
 Катетеризация сердца
 Коронарография
 Ядерная ангиография

 Магнитный резонанс
 Коронарная ангиоКТ
В некоторых случаях СН
ассоциируется с:
 ростом гематокрита
 гипонатриемией
 гиперкалиемией
 гипокалиемией
 почечной недостаточностью
 печёночной дисфункцией
 холестазом
 повышенным уровнем натриуретических пептидов

типа A и Б.
 влиянием воспалительных цитокинов
Лечение

Степень изменения образа жизни Класс назначений (уровень


наблюдения).
Соблюдение лечения I (C)
Осознание симптоматологии I (C)
Мониторинг веса I (C)
Снижение употребления натрия IIa (C)
Мониторинг употребления жидкости IIb (C)
Снижение употребления алкоголя IIa (C)
Снижение веса < 30кг/м2 IIa (C)
Прекращение курения IIa (C)
Анти-пневмококковая и антивирусная иммунизация I (C)
Размеренная физическая активность I (B)
Специальные физические упражнения I (A)
Советы парам о половой активности I (C)
Скрининг и лечение депрессии IIa(C)
Bi-v pacing if sxs

Hydralazine/nitrate or ARB if
BP allows + sxs
ICD
Digoxin to reduce
hospitalizations
Aldosterone antagonists in
select patient

Diuretics for fluid retention

Beta Blocker

ACE-I (or ARB if ACE intolerant)

Regular exercise program


Sodium restriction
Фармакологическая терапия
СН – группы препаратов (1)
 Диуретики: Петлевые (Furosemid)
Тиазидные (Hidroclorotiazid)
Калийсберегающие
(Spironolacton)
  Ингибиторы АПФ Enalapril
Lisinopril
Ramipril
Trandolapril
 β-блокаторы Metoprolol succinat
Carvedilol
Bisoprolol
Nebivolol
Фармакологическая терапия
СН – группы препаратов(2)
 Дигоксин
 Ингибиторы альдостерона Spironolacton
 Антагонисты рецепторов ангиотензина Valsartan

Losartan
 Положительного инотропного действия Dobutamina

Dopamina

Levosimendan
 Антиаритмические Amiodaron
 Антикоагулянты Warfarin
Кумулятивная польза от одновременного
назначения нескольких ЛС больным с
тяжелой СН
Лечение
 Сердечная ресинхронизирующая терапия –
один из последних терапевтических методов
лечения СН
 Имплантируемые сердечные дефибрилляторы–
представляют собой главный способ вторичной
профилактики у пациентов с СН, перенесших
внезапную сердечную смерть или с
желудочковыми тахикардиями,
сопровождающимися расстройством
гемодинамики (IA класс).
Рентгенограмма грудной клетки,
демонстрирующая ИКД in situ
Хирургическое лечение

Миокардиальная реваскуляризация
Клапанная митральная реконструкция
Желудочковая реконструкция
Критерии отбора пациентов
для трансплантации сердца
 Сердечное заболевание, не поддающееся
фармакологическому или инструментальному
лечению
 Отсутствие следующих критериев:

◦ Тяжёлое поражение периферических или ЧМ сосудов


◦ Необратимое поражение органов (почки, лёгкие, печень),
за исключение случаев мультиорганной трансплантации
◦ Тяжёлая необратимая легочная гипертензия
◦ Новообразование с возможным рецидивом в анамнезе
◦ Неэффективность терапевтического лечения
◦ Преклонный возраст
◦ Системная активная инфекция
Острая сердечная
недостаточность
Проявляется “de novo” или прогрессивным
осложнением симптомов и признаков СН,
требующих незамедлительного
терапевтического вмешательства.
Острая сердечная недостаточность
Клиническая Характеристики Гемодинамика Терапевтические цели
классификация
ХСН, Постепенное АД:снижено, Нормоволемия
декомпенсированная, начало, в анамнезе нормальное, Нитраты
осложнённая эволюция ХСН, увеличено диуретики,
легочной или CВ:снижен, ультрафильтрация
системный застой. нормальный,
увеличен
PCB:слегка увеличен
Острый отёк лёгких Острое начало, AД:снижено, Нормоволемия
тяжёлая одышка, нормальное, Корекция AД
ортопноэ, тахипноэ, увеличено нитраты
легочные хрипы, диуретики
артериальная морфин
десатурация
(СO2˂90%)
Гипертензивная СН Острое начало, AД:увеличено Снижение АД
фракция выброса СВ:нормальный (нитраты, петлевые диуретики,
без изменений, PCB:˃18mmHg быстрый ответ на лечение)
легочной застой
Острая сердечная
недостаточность(2)
Клиническая Характеристики Гемодинамика Терапевтические цели
классификация
Кардиогенный шок Тканевая AД:˂90mmHg или Нормализация сердечного выброса
гипоперфузия, ˃30mmHg или (инотропные, balon de
олиго-/анурия среднее contrapulsatie)
CВ:снижен(˂1.8-2.2
л/мин/м2
PCPB˂18mmHg
Диурез˂0.5ml/kg/min

Правая Системный застой без AД:снижено Нормализация давления в легочной


изолированная СН легочного и СВ:снижен артерии
уменьшение СВ PCPB:снижено
Левая 15% пациентов с SCA Коррекция ишемии
изолированная СН имеют симптомы (фармакологическая или
ОСН инструментальная
реваскуляризация)
СН с увеличенным Совокупность CВ:увеличен Коррекция первичной причины
сердечным тиреотоксикоза, б. PCPB:увеличен
выбросом Педжета, артерио-
венозных фистул и
анемии
Этиология и предрасполагающие
факторы
Предрасполагающие факторы
Сердечные:
-Ишемия миокарда (острый коронарный синдром)
-расстройства ритма и проводимости(тахи- или брадиаритмии)
-механические травмы(клапанные) острые (эндокардит, разрыв папиллярных митральных
мышц, расслоение аорты)
-воспаление (эндокардит, миокардит)
-токсические и медикаментозные отрицательные инотропные
-увеличение общего и легочного АД( гипертонический криз, легочная эмболия)
Внесердечные:
-гиперволемия
-почечная дисфункция
-гиперкинетический синдром (гипертиреоидизм, анемия, лихорадка)
-несоблюдение гигиено-диетного режима и терапевтических назначений
злоупотребление алкоголем, медикаментами
Физиопатология
невозможность обеспечения насосной функции
сердца (систолическая дисфункция)
невозможность нормального наполнения
желудочка (диастолическая дисфункция).

С патофизиологической точки зрения существуют 3


фактора, влияющих на ударный объём/сердечный
выброс:
 преднагрузка
 постнагрузка
 сократимость
Диагностика
Симптомы Признаки
Застойные:
-одышка (при нагрузке, в покое, ортопноэ, -легочные хрипы, плевральный выпот (чаще
ночная пароксизмальная одышка, кашель) двусторонний)

-дискомфорт в нижних конечностях (отёки) -периферические отёки нижних конечностей, в


течение госпитализации могут возникнуть
отёки крестцовой области
-абдоменальный дискомфорт, метеоризм, -асцит, гепаталгия, гепато-/спленомегалия,
быстрое насыщение, анорексия желтушность склер, ожирение, наполненность
яремных вер, гепато-югулярный рефлюкс.

Гипоперфузионные:
-недомогание
-изменение психического состояния, -холодные конечности, бледность кожных
галлюцинации, нарушение внимания, дневная покровов, гипотония (только ортостатическая),
сонливость слабый пульс, олиго-/анурия.

-головокружение, предсинкопы и синкопы


Рентгенография
грудной клетки
Oпределение сердечнососудистых изменений
типа кардиомегалии и застоя в лёгких, но и
диагностика ассоциированных патологий типа
пневмоний или плеврального выпота, ведущих к
одышке. У многих пациентов
с осложнённой ОСН
интерстициальный отёк на
рентгенограмме почти не
заметен или отсутствует.
Ro
Параклинические
исследования
ЭКГ
 желудочковая гипертрофия
 наличие зубца Q говорит о подозрении на ИМ
 блок ЛНПГ
Лабораторное исследование
 Электролиты
 Функция почек
 Функция печени
 Гемолейгограмма
 Натриуретические пептиды
 Маркеры поражения миокарда
Лечение
Класс Симптоматическое Изменения Выживание
облегчение

Петлевой диуретик + 0 0

Спиронолактон + + +

Ингибиторы АПФ + + +

Нитраты + 0 0

β-блокаторы + + +

Инотроп + 0 0
положительные п-ты
Техники вентиляции
 Оксигенотерапия рекоммендуется как можно раньше
пациентам с гипоксией с целью поддержания
артериальной сатурации кислорода >и/или= 95% -
(класс I C).
 Неинвазивная вентиляция представляет собой метод
вентиляции с помощью маски, без оротрахеальной
интубации.
 Оротрахеальная интубация и механическая вентиляция
используется у пациентов, которым невозможно провести
неивазивную интубация по причине истощения
дыхательных мышц.
Регуляторы пред- и
постнагрузки
 Диуретики: Петлевые (Furosemid)
Тиазидные (Hidroclorotiazid)
Калийсберегающие
(Spironolacton)

 Вазодилататоры
 Нитраты
 Нитропрусиат натрия
Дозы основных препаратов при СН

Класс Начальная доза Поддерживающая Максимальная T1/2 Класс Побочные


доза доза назначе эффекты
ния
Диуретики
Furosemid 20-40 mg iv euvolemie 240mg/zi 6h IB Гипокалиемия
Гипонатриемия

Вазадилататор
Morfină 2-5mg iv bolus la 5-30 min - - 2-4h Дыхательная
Nitroglicerină 5 mg Variabilă 200mg 3min IB недостаточность
Neseritide 2mg/kg bolus, 0,01 mg/kg 0,03mg/kg IB АГ

Инотропные
Dobutamina 1-2 mg/kg IIa, B Ишемия
Dopamine 0,05-0,1mg/kg 5-15mg/kg 15 mg/kg 2min IIb, C Аритмия
Levosimendan 50mg/kg bolus 0,1-0,2 mg/kg 0,4-0,6 mg/kg 80h IIa, B АГ
Milrinonă 0,2-0,3mg/kg 0,375-0,75 mg/kg 0,75 mg/kg 2-4h IIb, B Тахикардия
Нефармакологическая
терапия
 Terapia non-farmacologica- se refera la dispozitivele de
tipul balonului de contrapulsatie intraaortic si
dispozitivele de asistare ventriculara, aplicabila in cazul
tabloului unei IC cu soc cardiogen.
 Balonul de contrapulsatie intraaortic- poate fi montat in
laboratorul de cateterism cardiac si are avantajul de a
creste fluxul coronarian scade post-sarcina si creste
perfuzia renala fara a creste consumul miocardic de
oxigen.
 Dispozitivele de asistare ventriculara- sunt destinate
pacientilor cu IC severa, ca puncte in asteptarea
transplantului pacientilor care nu sunt aligibili pentru
transplant .
Длительная терапия


Обучение пациентов, изменение стиля жизни,
лечение рецидивов, оптимизация
фармакологического лечения до выписки из
стационара.
 Перед выпиской пациентам рекоммендуется не

менее 24 часов быть на энтеральных препаратах,


исключая в/в диуретики или инотропные п-ты.
 После начального утверждения следует

оттитровать лечение: β-блокаторы, ИАПФ,


блокаторы ангиотензиновых рецепторов,
антагонисты альдостерона.
Особые ситуации при ОСН
 Кардиогенный острый отёк лёгких
Существует 2 типа острого отёка лёгких (ООЛ) в
клинической практике:
1) Кардиогенный ООЛ, вследствие увеличения давления
в легочной артерии
2) Некардиогенный ООЛ.
 Кардиогенный шок- представляет собой клиническую

ситуацию тканевой неадекватной гипоперфузии,


благодаря сердечной дисфункции, вследствие
следующих: персистирующая гипотония и тяжёлое
снижение сердечного выброса при наличии
нормального или сниженного давления наполнения
ЛЖ.
Возможные причины шока при ОИМ

Гиповолемический шок
-Острые постфибринолитические или постантикоагулянтные кровотечения
-Приём большого количества диуретиковa

Септический шок
-Инфекции, вызванные катетеризацией или зондами
Кардиогенный шок
-Механические осложнения ОИМ, разрыв свободной стенки,
межжелудочковой перегородки, папиллярных мышц
-Инфаркт ПЖ
-Тяжёлая брадикардия
-Тяжёлые аритмии(фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия)
-ОИМ с расслоением аорты, острая аортальная недостаточность,
кровотечение, тампонада
-Приём большого количества сосудорасширяющих