Реперфузионная

терапия при ОИМ

Подготовила студентка IV курса:

Дювенжи Светлана.
Кишинев, 2016
 Окклюзия коронарных артерий за счет
тромбоза является самой частой причиной
инфарктов миокарда с повышением сегмента
ST. Быстрое восстановление тока крови в
пораженный миокард ограничивает
распространение некроза и сокращает
смертность.
 Существует два альтернативных подхода к
восстановлению проходимости артерии.
Возможно механическое достижение
реперфузии, обычно с помощью баллонной
ангиопластики (как правило, дополненной
стентированием). Вторым способом является
внутривенное или внутрикоронарное
введение фибринолитических средств
(фармакологическое достижение реперфузии).
ТЛТ при ОИМ.
 Правило «золотого часа» :

 В случае проведения тромболизиса в течение

первого часа (так называемый «золотой час»)
от начала инфаркта удается спасти 65 жизней
на каждую тысячу больных, получивших
подобное лечение. Соответственно 37, 26 и 29
жизней на 1000 больных будет спасено, если
лечение тромболитиком начато в пределах
второго, третьего или 4-6 часов от начала
симптомов.
 Если лечение тромболитиком осуществляется
после 6 часов от начала инфаркта миокарда
(спустя 7-12 часов), удается спасти 20 жизней
на 1000 больных, подвергнутых тромболизису
 ТЛТ значительно доступнее и к настоящему
времени остается основным методом
восстановления кровотока при инфаркте
миокарда в реальной клинической практике.
 Введение тромболитического препарата в
коронарный или системный кровоток
способствует реканализации тромбированной
коронарной артерии.
 Ранняя реканализация коронарной артерии
обеспечивает:
 * уменьшение величины некроза,
 *дисфункции левого желудочка,
 *улучшение непосредственных и отдаленных
результатов лечения.
 Характеристики «идеального»
тромболитического препарата:
 Быстрая реперфузия.
 Полное «открытие» коронарной артерии (TIMI III)
 Возможность болюсного введения.
 Высокая фибриноспецифичность.
 Снижение частоты внутричерепных кровоизлияний.
 Снижение частоты реокклюзии.
 Устойчивость к ингибитору активатора плазминогена.
 Отсутствие влияния на АД.
 Отсутствие антигенности.
 Умеренная стоимость.
 Противопоказания для
проведения ТЛТ
Абсолютные противопоказания к ТЛТ
 ранее перенесенный геморрагический инсульт
последних
ишемический инсульт, перенесенный в течение
3-х месяцев;
 опухоль мозга, первичная и метастатическая;
 подозрение на расслоение аорты;
диатеза
наличие признаков кровотечения или геморрагического
(за исключением менструации);
месяца;
существенные закрытые травмы головы в последние 3

артерио-венозная
изменение структуры мозговых сосудов, например,
мальформация, артериальные
аневризмы
 Противопоказания для проведения
ТЛТ
Относительные противопоказания:
 устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ в анамнезе;
рт.АГст);- в момент госпитализации – АД сис. >180 мм рт.ст., диаст. >110 мм
 ишемический инсульт давностью более 3 месяцев;
противопоказаниях»;
деменция или внутричерепная патология, не указанная в «абсолютных

реанимация
травматичная или длительная (более 10 мин), сердечно-легочная
или оперативное вмешательство, перенесенное в течение
последних 3-х недель;
 недавнее (в течение предыдущих 2-4-х недель) внутреннее
кровотечение;
 пункция сосуда, не поддающегося прижатию;
 для стрептокиназы – введение стрептокиназы более 5 суток назад или
известная аллергия на нее;
 беременность;
 обострение язвенной болезни;
 прием антикоагулянтов непрямого действия .
 Какие факторы наиболее важны при
выборе дозы тромболитика?

1. Тип инфаркта миокарда

2. Возраст пациента
3. Пол пациента
4. Время от начала клинической
симптоматики
5. Масса тела пациента
6. Клиренс креатинина
 Heparina- nefracţionată в/в болюсом 60-70U/kg
(макс.5000 UI) (при отс-вии противопок-й)
  или гепарин с малой молек.массой(Enoxiparina) или
Fondaparinux 2.5 mg в/в.
 Рекомендуемая начальная доза для перорального
приема составляет 150-325 мг в день (разжевать),
поддерживающая доза 75-150 мг. Если пациент не
способен глотать, начальная доза 100-250 мг может
быть введена внутривенно.
 Heparină 5000 U X4р/день –п/к или или гепарин с малой
молек.массой -Fondaparinux 2.5 mg 1 р./день – в первые
5-7 дней с дебюта неосложн-го ИМ
 Клопидогрель может быть назначен всем
больным в дозе 300 мг с поддерживающей
дозой 75 мг/день. 
Гепарин в/в необходимо назначать как можно
раньше после подтверждения диагноза
острого инфаркта миокарда и продолжать
введение в течение 48 часов, на основании
расчета массы тела, под контролем АЧТВ (50-
75 с либо в 2,0-2,5 раза выше исходного).
 Стрептокиназа – 1,5 млн МЕ (в 100,0 мл физ.
р-ра) в/в кап в течение 60 мин
 Кроме того, применение уменьшенных
доз тромболитиков в сочетании с
сильным антитромбоцитарным
препаратом (например, с ингибитором
гликопроте-ина Ilb/IIIa) восстанавливает
антеградный кровоток столь же
эффективно, как полные дозы
тромболитиков, но с меньшей частотой
реокклюзии и повторного инфаркта.
 В большинстве исследований, оценивавших
эффективность тромболитической терапии, а
иногда и в практической кардиологии,
используется градация восстановления
кровотока по критериям TIMI названных так
по сокращенному имени серии исследований
(Тромболизис при инфаркте миокарда),
посвященных оценке различных
вмешательств при острых коронарных
синдромах.
 У больных с худшим состоянием кровотока (0
или I степень оценки по TIMI) смертность
оказалась почти в три раза выше, чем у
больных с полным восстановлением
кровотока (III степень оценки по TIMI), где
этот показатель за 30 дней был очень низким
– 3,7 %. Смертность у больных с неполной
реперфузией (II степень по TIMI) занимала
промежуточное положение. В течение
длительного времени достижение III степени
ангиографической реперфузии по TIMI
считается целью тромболитической и другой
реперфузионной терапии при инфаркте
миокарда.
Оценка степени восстановления кровотока по шкале TIMI

Кровоток TIMI Grade 2/1/0

Смертность: 7%

Кровоток TIMI Grade 3

Смертность: 3.7%
 Scorul de risc TIMI

TIMI Categoria Punctajul Riscul

de risc acumulat (%)
Vârsta >65 ani 1
>3 factori de risc 1
Aspirină(în ultimele 7 zile) 1
Redus 0-2 5-8
Stenoză coronar. >50% 1
>1 episod <24 h 1 Moderat 3-4 13-20
Deviația segm. ST 1 Înalt 5-7 27-41
Nivel ridicat a markerilor 1

Scor TIMI определяет риск смерти и возникновения ишемических последствий у

пац-в с с Нестаб.Стен-й и NSTEMI с целью опред-я необх-ти реваскуляризации и
степени ее срочного проведения.
 Scorul de risc GRACE 2.0
Vârsta Creatinina Categoria de Punctajul Probabilitatea de
<40 0 0-0,39 2 risc acumulat deces intraspitalicesc
40-49 18 0,4-0,79 5 (%)
50-59 36 0,8-1,19 8 Redus 1-108 <1
60-69 55 1,2-1,59 11 Moderat 109-140 1-3
70-79 73 1,6-1,99 14
Înalt 141-372 >3
>80 91 2-3,99 23
>4 31 Categoria de Puncatajul Probabilitatea de
risc acumulat deces la 6 luni (%)
FCC IC Killip Redus 1-88 <3
<70 0 CF I 0
70-89 7 CF II 21 Moderat 89-118 3-8
90-109 13 CF III 43 Înalt 119-263 >8
110-149 23 CF IV 64
Criterii primare
150-199 36 1. Creșterea relevantă a troponinelor
>200 46 1. Modificări ale segmentului ST sau undei T în
dinamică (simptomatice sau silențioase)
TAs Stop cardiac – 43 1. Scor GRACE >140
<80 63 Nivel ridica de markeri Criterii secundare
80-99 58 cardiaci – 15 1. DZ
100-119 47 Deviația Segmentului ST – 1. BCR
120-139 37 30 1. FEVS redusă (<40%)
1. Angină precoce postinfarct
140-159 26 1. PTCI recent
160-199 11 1. CABG în antecedente
>200 0 1. Scor GRACE moderat sau înalt
 Scorul leziunilor coronariene (anatomic)
SYNTAX

SYNTAX (anatomic) определяет тяжесть поражений корон-х

артерий ,и т.с. опред-т правильную тактику реперфузионной
терапии.
Хирургическое лечение при
ОИМ
 Наиболее оптимальным анатомическим
условием, допускающим возможность
осуществления реконструктивной операции на
коронарных артериях, является сужение
просвета артерий в проксимальном отделе до 70
—75% и более с сохранённым дистальным
руслом.
 Одним из общих факторов, определяющих
показания к операции, является оценка риска
операции с возможной ранней
послеоперационной летальностью.
 Возраст больного рассматривают
индивидуально, учитывая не столько
паспортные данные, сколько
функциональное состояние организма.
Однако возраст старше 60 лет нужно
расценивать как возраст высокого риска, и
потому к решению вопроса об операции в
этом случае подходят индивидуально.
 Чтобы узнать, поражены сосуды сердца или нет,
«вычислить» какие именно сосуды поражены,
нужно выполнить процедуру коронарографии в
условиях седации пациента (полусон). Через
бедренную вену (в проекции верхней части
бедра) вводится длинный катетер, под контролем
рентгеновского аппарата, до аортального
клапана. Затем поочерёдно, врач-рентгенхирург
находит устья двух коронарных артерий, и
вводит контрастное вещество.
 Можно выделить два вида вмешательств:
чрезкожные вмешательства и открытые
вмешательства- аортокоронарное и
маммокоронарное шунтирование.
 В отличие от времязависимой ТЛТ,
первичные ЧКВ могут оказаться
эффективными и при применении их через
несколько дней.
 Баллонная ангиопластика относится к
чрезкожным вмешательствам.Процедура
может быть выполнена во время
выполнения коронарографии. Для этого
вводят баллон, раздувают его в месте
сужения, сдувают и извлекают с
проводником через ногу (иногда через
руку). В таком случае, пациент может быть
выписан через 3 дня, и нет необходимости
имплантации стентов. Но зачастую,
подобные сужения возникают повторно.
 Первичная баллонная ангиопластика при
остром инфаркте миокарда с большей
частотой приводит к восстановлению
проходимости коронарных артерий и к
нормальному антеградному кровотоку, чем
тромболитическая терапия. При условии
быстрого и высококвалифицированного
исполнения, первичная баллонная
ангиопластика является более
предпочтительной, чем тромболизис, особенно
у больных с противопоказаниями к
примененияю тромболитиков, а также у
пожилых больных (в возрасте старше 70 лет)
и у молодых больных с кардиогенным шоком.
 Одновременное применение
ингибитора гликопротеина
IIb/IIIa сокращает частоту
ранних осложнений,
связанных с первичной
баллонной ангиопластикой.
Однако, данный подход не
устраняет опасности
рестеноза и возврата ишемии
в сроки от нескольких недель
до нескольких месяцев после
лечения, то есть ситуации,
требующей еще одной
процедуры
 Стент— специальная, изготовленная в форме
цилиндрического каркаса упругая металлическая
или пластиковая конструкция, которая
помещается в просвет полых органов или
сосудов и обеспечивает расширение участка,
суженного патологическим процессом.
 Процедура стентирования также относится к
чрескожным вмешательствам - она похожа на
баллонопластику, только на этот раз на баллон
насажен стент (цилиндрическая сеточка). Баллон
раздувается, стент раскрывается, затем сдувают
баллон, стент остаётся (обратно стент не
сжимается), а баллон извлекают. 
 Положительной стороной
стентирования является минимальная
агрессивность метода, быстрое физическое и
моральное удовлетворение пациента,
минимальная госпитальная летальность и скорая
выписка. Отрицательной стороной является -
зависимость в приёме препаратов
(антиагрегантов и антикоагулянтов). В основном
пациенты принимают препараты, уменьшающие
свертываемость крови. Данные препараты
препятствует образованию тромбов в стенте. Тем
не менее, высока вероятность тромбоза стента.
 По сравнению с первичной баллонной
ангиопластикой, установка одного или
нескольких стентов не дает выигрыша в виде
снижения вероятности неблагоприятных
событий в ранний период острого инфаркта
миокарда (смерть, повторный инфаркт или
необходимость в срочной реваскуляризации),
даже если одновременно вводится ингибитор
гликопротеина ІІЬ/ІПа. Зато стенты
сокращают вероятность рестенозов в первые
6 месяцев, тем самым можно избежать
повторных процедур реваскуляризации.
 Основная функция стента – предотвращение более поздних
осложнений, связанных с обратным увеличением бляшки
(рестенозом). Инородный материал, из которого
изготавливаются стенты, сам по себе достаточно тромбогенен.
Считается, что используемые для дополнительной
профилактики рестеноза антипролиферативные средства (ими
покрывают дорогостоящие стенты) подавляют рост бляшки, но
одновременно с этим они замедляют эндотелизацию поверхности
стента и увеличивают время, в течение которого эта
поверхность остается тромбогенной.
Таким образом, решив задачу восстановления просвета артерии
(механически или фармакологически), врач фактически создает
себе и больному новую проблему – угрозу повторной окклюзии
артерии, риск которой особенно велик в первые часы и дни
инфаркта миокарда.
 Аортокоронарное и
маммарокоронарное
шунтирование (АКШ и МКШ)
 Это операция, позволяющая
восстановить кровоток в артериях
сердца путём обхода места
сужения коронарного сосуда с
помощью шунтов. Проводится в
основном с применением аппарата
искусственного
кровообращения(ИК) и
искусственной вентиляции легких
под наркозом. В некоторых случаях
эта операция возможна на
бьющемся сердце.
 После шунтирования пациенты также
принимают препараты «разжижающие»
кровь (антиагреганты).
Так, если при аортокоронарном
шунтировании (АКШ) в качестве шунта
берётся вена с ноги или даже артерия руки,
то при маммаро-коронарном шунтировании
используют дистальный конец внутренней
грудной артерии вшивается в коронарную
артерию ниже окклюзии.
 Противопоказания к АКШ у больных с
острым инфарктом миокарда можно
подразделить на три группы.
 1) Первая — противопоказания из-за
сопутствующих заболеваний:
 -декомпенсированный сахарный диабет,
 -острые воспалительные заболевания,
 -хронический заболевания лёгких,
 - злокачественные опухоли,
 -почечная и печёночная недостаточность,
 -вирусный гепатит и др.
 2)Вторая — противопоказания по степени
поражения коронарных артерий:
 -в случае поражения атеросклерозом
тотально нескольких артерий
 -или при наличии признаков, указывающих
на дистальную форму их поражения по
типу облитерирующего
коронароэндартериита, когда не
представляется возможным произвести
аортокоронарное шунтирование вместе с
эндартериэктомией.
 3)Третья — противопоказания
определяются глубиной и
распространённостью органических
изменений сердечной мышцы и резко
сниженной сократительной способностью,
выражающимися наличием нескольких
акинетических зон с множественными
рубцами, диффузной аневризмой сердца,
выраженной кардиомегалией, повышением
КДД в левом желудочке выше 30
миллиметров ртутного столба и сердечной
недостаточностью III — IV степени.
Схематическое изображение операции аортокоронарного
шунтирования аутовеной: а и б — одиночное
аортокоронарное шунтирование (а — шунтирование левой
коронарной артерии, б — передней нисходящей ветви
правой коронарной артерии); в — двойное аортокоронарное
шунтирование; 1 — анастомоз трансплантата с аортой по
типу конец в бок; 2 — трансплантат (аутовена); 3 — тромб; 4
— анастомоз трансплантата с коронарной артерией по типу
конец в бок.
Схематическое изображение операции аортокоронарного шунтирования
при инфаркте миокарда: а — до операции, (б — после операции (видно
значительное уменьшение зоны ишемии): 1 — локализация тромба
коронарной артерии; 2 — зона периинфарктной ишемии; 3— зона некроза;
4 — анастомоз трансплантата с аортой; 5 — трансплантат; 6 — анастомоз
трансплантата с коронарной артерией; в центре указан участок большой
подкожной вены, откуда взят аутотрансплантат